經食道三維超聲心動圖在心臟疾病診斷中的應用

蔣國盟，廖 瑩，張國美，劉蜻蜻*

（1.大理大學臨床醫學院，云南大理 671000；2.大理大學第一附屬醫院超聲科，云南大理 671000）

經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE） 是經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）的必要補充，TEE 探頭通過食道貼近心臟后方，可顯示因深度及角度所致TTE檢查的盲區，避免胸壁及肺氣干擾，提高診斷的敏感性與可靠性，具有定性、定量、定時的基本功能，也可使用高頻探頭提高分辨率，獲得更加清晰的檢查圖像，提高診斷的準確性。常用于常規經胸檢查成像困難或顯示不滿意、診斷難以明確的心臟或大血管疾病患者，包括各類心血管畸形、心臟瓣膜病、感染性心內膜炎、主動脈疾病、心臟占位性病變、冠狀動脈疾病，也應用于人工瓣膜功能評價及肺靜脈血流的觀察與檢測。由于TEE 檢查的絕對禁忌證較少，適用于大部分臨床患者。

1 資料與方法

1.1 研究對象 將2018年11月至2020年7月于大理大學第一附屬醫院門診及確診住院接受TEE檢查患者納入研究，共208 例，多因胸悶、心悸、頭暈頭痛、氣促乏力、腦梗死相應癥狀（如步態不穩、言語不清等）及心胸腦相關癥狀就診，其中，男性91例，女性117 例，年齡13～79 歲，精神狀態佳，意識正常，可配合檢查，患者均未存在嚴重心律失常、嚴重心力衰竭、持續高熱不退、急性心肌梗死、食管靜脈曲張、近期食道及胃部手術史、活動性上消化道出血、氣管食管瘺、咽部及食道梗阻、食管憩室或食管癌、劇烈胸痛、胸悶、咳嗽無法緩解、內臟穿孔及頸椎不穩定等疾病或癥狀。本次檢查的方法及目的已告知患者及其家屬，并簽署知情同意書。

1.2 使用儀器 選用飛利浦EPIQ7C 彩色多普勒超聲診斷儀，經食道超聲三維探頭X7-2t，頻率為2～7 MHz。

1.3 方法 所有受檢者先進行常規TTE 檢查，檢測心臟解剖結構、運動情況及心功能。再進行TEE檢查，檢查前含服鹽酸丁卡因膠漿5 min，進行口咽部局部麻醉，患者取左側臥位，放置撐口器，緩慢插入探頭，通過調整探頭深度及角度獲取相應切面數據，通常選取主動脈根部短軸切面、四腔心切面、五腔心切面、二房心切面、左心耳切面、主動脈根部長軸切面、右室流出道切面與上腔靜脈長軸等切面，探查不同深度、角度心臟結構與血流信息。

1.4 觀察指標 對比兩種檢查診斷結果的檢出率及對房間隔病變診斷的差異性。

1.5 統計學處理 采用SPSS 21.0 軟件對數據進行處理，計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗比較樣本檢出率，采用t 檢驗對比檢查的差異性，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種方法對心臟疾病的檢出情況比較 TEE對患者房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）、卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）、房間隔膨出瘤、心內血栓、動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）、瓣膜病變、室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD） 及左心房黏液瘤的檢出率為73.56%，高于TTE（51.43%），差異有統計學意義（χ2=21.703，P＜0.05）。見表1。

表1 兩種方法對心臟疾病檢出情況比較［n（%）］

2.2 兩種方法對房間隔病變檢查結果差異的比較對經兩種方法檢出ASD 或PFO 患者的檢查結果進行比較發現，47 例患者兩種檢查結果相同，38 例患者兩種檢查結果出現差異，對兩種檢查結果差異進行t 檢驗，差異有統計學意義（t=8.241，P=0.00＜0.05），均值差值為0.447，差分95%CI 為0.34～0.55。

3 討論

成人先天性心臟病（adult congenital heart disease，ACHD）多由心臟特殊解剖結構、急慢性疾病遷延發展等因素引起，受到遺傳因素、胎兒期宮內感染、心臟毒性藥物及環境等因素影響〔1〕。有研究〔2〕指出，隨著胎兒篩查及育齡人群對產檢越來越重視，嬰幼兒先天性心血管病的發病率逐年下降，醫療的進步使先天性心血管病患者可存活至成年。因此，對存在相應臨床癥狀、體征的心臟病患者進行定期心臟超聲檢查，從結構及血流層面了解患者心臟生理情況，長期系統性評估患者心功能，對ACHD 患者有著積極的作用。

目前，超聲心動圖是檢查心臟疾病最普遍的方法，可以對心臟的結構、形態、血流動力學狀態和心功能做出合理評價〔3〕，而TTE 檢查易受到胸部聲學窗口的限制，受到胸廓及肺部干擾，無法顯示或錯誤顯示某些心臟結構，從而影響診斷和鑒別〔4〕。TEE 為成人心臟疾病的診斷帶來了新的思路，使心臟疾病診斷的敏感性及特異性明顯增高〔5-6〕。在本研究中，對208 例患者的檢查結果進行比較發現，TEE 與TTE 對不同心臟疾病的診斷具有較大差異，TEE 避開干擾因素后減少了偽像的形成，特別針對ASD、PFO 的確診，結果顯示，TEE 在對房間隔病變檢出中的敏感性及準確性明顯高于TTE，差異有統計學意義（P＜0.05）。TEE 的優勢是從心臟后方近距離探測房間隔，多軸向切面的變換角度，不再將選擇局限于固定切面，使聲束垂直于房間隔，避免回聲失落現象，可明確房間隔缺損的診斷，區別房內溝通是因為ASD 或PFO。一方面，TEE 通過近距離觀察心臟結構和活動，對心內膜墊缺損的分型有準確的觀測，可以更好地觀察瓣膜病變和對ASD 進行分型，更適合應用于房間隔缺損修補術的術前指導及術后隨訪〔7-8〕；另一方面，在隱源性腦卒中的形成中心源性腦卒中是不可忽視的因素，大量研究表明，心臟血栓的形成與左房及左心耳血流狀態相關，左心耳是一個狹窄的盲端結構，ASD 的存在使左房血流紊亂、速度減慢，易于左心耳處形成血栓，在臨床上行經導管房間隔缺損修補術時，當導絲從右房經缺損口至左房時易觸碰血栓致其脫落，從而引起動脈栓塞的發生，所以在行修補術前應進行TEE 檢查，排除心房內血栓可能；且3D-TEE 可提供獨特的三維視角觀察左心耳，直接測量左心耳開口面積及深度參數〔9〕；而房顫的發生易導致心內血栓的脫落，在非瓣膜性房顫患者中，也應注意左心耳血栓的形成，早期診斷以避免腦血管意外的發生，因此，TEE 對于房顫患者具有重要的臨床意義〔10-11〕。TEE 對心臟疾病的檢出率及對房間隔病變檢查的準確率均高于TTE，但因TEE 需要通過探頭插入食道操作，所以進行TEE 檢查有較多的相對禁忌證，檢查前應對患者進行嚴格篩選。雖然進行TEE 檢查的創傷小，但患者可能對食管侵入性操作具有抵觸及不耐受。TEE 可進退、旋轉、屈伸進行聲束的0°～180°多平面掃查，但對心臟的整體性觀察不足〔12〕。而TTE 探頭用于患者體表，可任意調整掃查部位和角度，觀察窗口更為廣泛、全面，禁忌證相對較少，因此在臨床診斷中應將兩種方法結合應用。