肝多發腺瘤1 例診療分析

黃志龍， 田慶華， 周 碧， 張開華， 王建波， 吳春根， 楊 凱

肝細胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是少見的良性腫瘤，以單發為主，偶爾也可見多發，臨床表現無特異性，相關報道較少，容易誤診為其他肝臟腫瘤，多在體檢或診治其他疾病中偶爾發現。隨著近年來口服避孕藥的廣泛應用及CT、MRI 等檢查技術發展，使得該病的確診率提升，發病率已由0.1/10 萬上升到1/10 萬， 目前主要處理方式是隨訪或外科手術切除。 現報道1 例肝多發腺瘤患者的臨床特點、影像診斷、治療情況。

1 臨床資料

患者，男，24 歲。 以“半月前右上腹脹痛不適，1 h 前突發右上腹劇烈疼痛”為主訴前來就診，追問病史，2018 年體檢發現肝占位，后定期隨訪，大小變化不大。 2020 年1 月 4 日于行上腹部CT 增強檢查（圖1）示：肝內多發病灶，大者位于肝右葉近膈頂，直徑約53 mm，呈早期明顯強化，病灶中央區低密度影未強化，考慮多發腺瘤可能。 2020 年4 月7 日行肝占位病灶穿刺活檢術，術后病理（圖2）示肝組織伴纖維組織增生，匯管區及纖維組織內見淋巴細胞及少量中性粒細胞浸潤，結合臨床，考慮肝細胞腺瘤可能大。免疫組化結果：AFP（-），Hep-1（＋），Ki67（1%＋），CK19（-），CD34（血管＋），LCA（淋巴細胞＋），P53（-），CD10（-），CK18（-）。術后無不適。2020 年4 月15 日突發右上腹劇烈疼痛，呈持續性，服用止痛藥無緩解，再次行增強CT 檢查（圖3）示肝臟多發病灶，肝右葉近膈頂病灶大小為74 mm×50 mm，較前有所增大，考慮穿刺后病灶周圍肝實質損傷并異常灌注可能，收治入院。入院查體：腹部未見明顯隆起；觸診腹部無壓痛、反跳痛，未觸及明顯腫塊，肝區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。 實驗室檢查：丙氨酸轉氨酶158 U/L，天冬氨酸轉氨酶145 U/L，病毒血檢測陰性，AFP 3.04 ng/mL，CA-125、CA19-9、CEA 均正常。 于2020 年 4 月 21 日行經皮肝動脈栓塞術（圖 3），術后保肝、止痛、止吐，營養支持等治療后，2020 年4 月24 日出院。 2020年 6 月 6 日術后復診（圖4），肝右葉介入術后改變，碘油沉積，病灶較前明顯縮小。

圖1 2020 年 1 月 4 日肝區 CT 平掃圖像

圖2 肝組織病理表現和 2020 年4 月7 日CT 表現

圖3 經皮肝動脈栓塞術

圖4 2020 年6 月 6 日 CT 復查， 兩個病灶見碘油明顯沉積，所見大病灶似見病灶殘留，可考慮二次栓塞

2 討論

目前HCA 確切病因尚不清楚，可能與口服避孕藥相關，該病也可發生于應用雌性類固醇激素治療、長期使用抗驚厥藥卡馬西平、糖原累積癥、性激素紊亂患者。也有學者提出肝脂肪變可能是肝細胞腺瘤的潛在病因［1］。 其病灶以單發為主，多發病例多見于肝腺瘤病或者糖原累積癥。 HCA 主要由層狀或索狀肝細胞和少量Kupffer 細胞組成，不含膽管，細胞大而淡染［2］。 鏡下表現為富含糖原或充滿脂滴的肝細胞排列成片或索條狀，不形成腺泡結構，少數病例有輕度細胞異型及核分裂像。

HCA CT 平掃多呈密度均勻、等或低密度灶，邊界欠清，當病灶較大，鄰近肝實質被病灶壓迫，周圍纖維組織增生形成假包膜，但平掃顯示欠佳，合并出血壞死時可見密度不均。在增強CT 檢查時由于血管豐富， 動脈期可明顯均勻性強化， 出血壞死區無強化， 門脈期和延遲期呈等或略低密度。MRI 平掃對脂性成分顯示更佳，在T1WI 可見病灶周圍明顯環形低信號，具有一定的特征性，增強MRI 強化特點與CT相仿［3-4］。 穿刺有助于明確病灶性質，但是術前穿刺假陰性率高，故不作為常規檢查。

其主要與以下疾病鑒別：①肝細胞癌，特別是低度惡性肝癌， 肝癌多有慢性乙型肝炎、 肝硬化病史， 肝功能異常，AFP 多升高，增強掃描多為不均勻性快進快出性強化。 ②肝內局灶性結節樣增生，多無明顯的包膜，典型的FNH 把握粗大的間隔及中心瘢痕形成診斷難度不大，但是當FNH 較小，缺乏特異性表現時，鑒別存在一定的困難。 ③富含血供肝轉移瘤，結合患者原發病灶，同時借助MRI 可診斷。

文獻報道，約 25%HCA 出血，9%HCA 可發展為肝癌［5-6］，故一經發現即積極給予手術治療，HCA 多為外科手術切除，術后復發少見［7-8］。 Sinkler 等［9］報道，腺瘤的獨特表現與肝臟血管關系密切，故有些患者不適合手術切除。 此時可選用動脈栓塞治療，多灶性腺瘤也常被栓塞，經皮肝動脈栓塞術多用在肝臟惡性腫瘤， 可解決腫瘤出血并減少腫瘤體積，同時降低了外科治療所帶來的風險［10-11］。 有研究者應用三丙烯醛明膠微球栓塞肝動脈治療肝細胞腺瘤，成功率100%，隨訪10～40 個月，所有病灶未見生長，而且多數病灶已經退變［12］。 利用動脈栓塞術治療HCA 可以使病灶充分縮小，也為進一步手術切除提供了便利［13］。 通過肝動脈栓塞治療HCA 可在保留肝臟功能的基礎上， 同時達到防止惡變、消除破裂出血，以及消除患者的思想負擔、提高生活 質 量 的目的［14-15］。