惡性膽道梗阻塑料支架植入后阻塞的介入治療

唐 凡， 任建莊， 陳鵬飛， 張文廣， 李方正， 鄺東林， 萬 里， 王家興， 韓新巍

經皮經肝膽道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）與經纖維十二指腸鏡逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopanc reatography，ERCP）途徑置入膽道支架是治療已失去外科手術機會的惡性膽道梗阻的首選方式［1-4］。膽道塑料支架植入后阻塞是最常見的并發癥之一，國內外指南建議塑料支架一旦發生阻塞，應及時內鏡下更換或定期（3 個月）更換支架［5-7］。 由于內鏡下選擇性膽道插管困難，存在取出阻塞膽道塑料支架失敗或重新置入新支架失敗的可能性［7-13］。 本文探討DSA 下（非內鏡）惡性膽道梗阻塑料支架植入后阻塞的取出聯合經皮肝穿途徑膽道金屬支架植入的安全性、可行性及臨床療效。

1 材料與方法

1.1 材料

回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院介入科2016 年 11 月至 2020 年 3 月收治的經 ERCP 置入膽道塑料支架治療惡性膽道梗阻后支架阻塞的13 例患者的臨床資料、實驗室數據與影像學資料。 13 例患者中，男 6 例，女 7 例，年齡為（70.2±9.1）歲，范圍為51～81 歲。所有患者均有不同程度厭食惡心、皮膚與鞏膜黃染、皮膚瘙癢等梗阻性黃疸癥狀，其中6 例因一般情況差不能耐受內鏡治療（3 例合并急性梗阻性化膿性膽管炎，2 例合并膿毒血癥，1 例合并重型急性胰腺炎）［13］，2 例曾于當地醫院內鏡下取出阻塞塑料支架失敗，5 例患者膽道塑料支架植入后2 周內因塑料支架早期阻塞不愿再接受內鏡下治療。所有患者經病理活檢確診為惡性腫瘤（膽管癌10 例，胰頭癌2 例，肝癌1 例），均因腫瘤進展與轉移已失去手術切除機會，于內鏡下經ERCP 植入膽道塑料支架。 13 例患者術前行MRCP 或增強MRI 或增強CT 檢查，實驗室檢查及其他臨床資料提示膽道塑料支架堵塞。

1.2 方法

1.2.1 手術操作 根據患者臨床癥狀、 實驗室檢查、影像學檢查及術前評估討論，制定2 種（A 與B）介入手術方案。

A 方案為一期膽道支架更換術，適用于無發熱、無急性梗阻性化膿性膽管炎或其他嚴重感染、無嚴重肝功能損傷等一般情況穩定的惡性膽道梗阻的患者（圖 1）。 首先在 DSA 下使用 5 F 導管與 0.035 英寸導絲相互配合經口進入食管，經胃腔并將其置于十二指腸乳頭區域，后交換8 F 導引導管與“鵝頸”式抓捕器套件（Amplatz Goose Neck，ev3，美國）至十二指腸乳頭區域，反復調整抓捕器接近阻塞膽道塑料支架腸道端后輕輕推進抓捕器桿直至完全打開圓環， 推進抓捕圓環圈住塑料支架腸道端2～3 cm處并緩慢推進抓捕器導管，收攏圓環固定塑料支架后，保持抓捕器套件相對固定一起緩慢逆行經消化道從口取出。 然后在局麻下行經皮經肝膽道穿刺造影，確認惡性膽道梗阻的部位、范圍、狹窄程度，選擇合適規格的膽道金屬裸支架（Niti-S Biliary Uncovered Stent，Taewoong Medical，太雄，韓國），交換加硬導絲引導并引入膽道金屬支架釋放裝置跨越膽道狹窄段，以狹窄段為中心釋放。 造影證實膽道支架釋放滿意后沿導絲通過支架留置8.5 F 膽道內外引流管于腸道內，可酌情選擇開放或關閉外引流。術后7～10 d 膽道造影復查， 膽道金屬裸支架膨脹滿意，對比劑通過順暢，無移位或阻塞，拔除內外引流管。

圖1 A 方案的影像資料

B 方案為二期膽道支架更換術， 適用于合并反復發熱、急性梗阻性化膿性膽管炎、重型急性胰腺炎或其他嚴重感染、肝功能嚴重損傷等一般情況差的患者（圖2）。首先，經消化道逆行取出阻塞膽道塑料支架，具體取出操作同A 方案。 然后在局麻下行經PTCD 留置8.5 F 膽道外引流管。經過3～10 d 的膽道持續外引流與對癥治療后，再經原膽道引流途徑置入膽道金屬裸支架，具體釋放金屬支架操作同A 方案。 造影證實膽道支架釋放滿意后，留置8.5 F膽道外引流管于膽管擴張區，可酌情選擇開放或關閉外引流管。術后7～10 d 膽道造影復查，膽道金屬裸支架內對比劑通過順暢，無移位或阻塞，拔除外引流管。

圖2 B 方案的影像資料

1.2.2 療效評估標準

DSA 下阻塞膽道塑料支架取出聯合經PTCD途徑金屬支架植入技術操作成功定義為：阻塞膽道塑料支架取出與膽道金屬裸支架植入均成功。

DSA 下阻塞膽道塑料支架取出聯合經PTCD途徑金屬支架植入臨床治療成功定義為：①患者術后厭食惡心、皮膚與鞏膜黃染、皮膚瘙癢等臨床癥狀逐漸好轉至消失，未出現如膽道出血、膽漏、腸穿孔等嚴重并發癥；②術后患者白細胞、血淀粉酶及肝功能指標逐漸恢復正常范圍或較阻塞膽道塑料支架取出術前下降50%以上；③膽道金屬裸支架保持通暢，無移位、阻塞。

1.2.3 術后隨訪 對所有患者均定期隨訪（術后1、3、6 和12 個月），采用電話隨訪及門診隨訪方式，隨訪包括詢問患者相關臨床癥狀，復查血常規、肝腎功、腫瘤標記物、凝血功能等，復查MRCP 或增強MRI 或增強CT 或膽道造影。 隨訪期間患者若出現不適，及時就診。

1.3 統計學分析

使用SPSS21.0 軟件進行統計學分析。正態分布數據以表達，非正態分布數據以中位數表達，術前術后實驗室指標數據使用卡方檢驗及配對t 檢驗分析，以P＜0.05 為差異有統計意義。

2 結果

所有患者阻塞膽道塑料支架DSA 下取出與經PTCD 途徑膽道金屬裸支架植入手術順利， 技術和臨床治療均獲成功， 其中 A 方案 7 例，B 方案 6 例（3 例術前合并急性梗阻性化膿性膽管炎，2 例合并膿毒血癥，1 例合并重型急性胰腺炎）。 所有患者的厭食惡心、皮膚與鞏膜黃染、皮膚瘙癢等臨床癥狀逐漸好轉至消失。 6 例B 方案患者于阻塞膽道塑料支架取出后，經過3～10 d 膽道外引流與抗感染等對癥治療均好轉，白細胞計數恢復正常。

所有患者PTCD 術后穿刺區有輕微疼痛， 于術后2～7 d 逐漸緩解。 1 例A 方案患者在術后24 h出現急性輕型胰腺炎，對癥治療5 d 后好轉，血淀粉酶、脂肪酶指標恢復正常。 未見膽道出血、膽瘺、肝膿腫、腸穿孔等嚴重并發癥發生。

膽道金屬支架植入術后所有患者的丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酸轉肽酶、總膽紅素、直接膽紅素等指標恢復正?；蜉^阻塞膽道塑料支架取出前下降50%以上（表1）。

表1 13 例患者取出膽道塑料支架術前與更換膽道金屬支架術后實驗室檢查結果

表1 13 例患者取出膽道塑料支架術前與更換膽道金屬支架術后實驗室檢查結果

參數 塑料支架取出術前（3±1）/d 金屬支架植入術后（7±2）/d t 值 P 值丙氨酸轉氨酶 ALT/（U/L） 215.46±107.04 26.92±19.38 4.252 0.001天冬氨酸轉氨酶 AST/（U/L） 211.92±186.14 24.00±9.72 3.692 0.003堿性磷酸酶 ALP/（U/L） 554.92±335.15 224.23±140.15 4.316 0.001谷氨酸轉肽酶 GGT/（U/L） 585.15±403.76 157.15±114.69 4.505 0.001總膽紅素/（μmol/L） 188.54±126.39 51.84±36.88 4.287 0.001直接膽紅素/（μmol/L） 156.96±89.41 43.58±32.16 5.201 ＜0.001

13 例患者共取出13 枚膽道塑料支架：6 枚單豬尾型塑料支架，4 枚雙豬尾型塑料支架，3 枚普通塑料支架共置入13 枚膽道金屬裸支架，直徑8 mm 的共8 枚，直徑 10 mm 的共 5 枚。

隨訪發現， 術后 1、3、6 和 12 個月時患者膽道裸金屬支架通暢率分別有 13 例、12 例、11 例、9 例，膽道金屬支架保持通暢的中位時間為（8.4±3.2）個月。 隨訪期間，共4 例患者先后出現膽道金屬裸支架阻塞（3～12 個月）。 1 例因膽汁淤積與膽泥形成導致膽道金屬支架植入后3 個月阻塞，經再次持續膽道外引流12 d 后拔管并保持長期通暢；1 例因慢性炎性增生與肉芽組織形成導致膽道金屬支架植入后6 個月阻塞，經再次膽道持續內引流后長期帶管生存保持通暢；2 例因腫瘤進展導致膽道金屬支架阻塞，經在原支架內再置入膽道金屬裸支架解除阻塞。 隨訪期間，3 例患者死亡，其中1 例于術后8 個月死于電解質紊亂導致心律失常，2 例于膽道金屬裸支架植入術后11、12 個月死于腫瘤進展與轉移。

3 討論

內鏡下膽道內塑料支架引流術是治療惡性膽道梗阻的常用方式，膽道塑料支架植入后平均通暢期僅為3～6 個月［6］。膽道塑料支架植入后阻塞是多因素共同作用的結果，主要原因有：①微生物聚集與生物膜形成。 微生物主要包括大腸桿菌、腸球菌、梭形桿菌、真菌等［14］。 同時，微生物的代謝產物與膠原蛋白、纖維蛋白、層粘連蛋白等不僅共同參與了生物膜的形成和支架阻塞進程，同時又促進了微生物聚集［15-17］。②膽汁淤積：膽汁淤積可造成自發性或細菌性膽鹽沉淀，淤積膽汁的黏度增加還致使支架內膽汁流速減慢，影響膽鹽的腸肝循環與膽固醇的代謝，形成易于沉淀的膽固醇結晶并聚集［18-19］。③十二指腸反流：隨著腸內容物從十二指腸反流，食物纖維、 蛋白等可進入膽道塑料支架內參與阻塞形成，同時腸道菌群易位也促進微生物聚集與生物膜形成［16，18］。 此外，塑料支架直徑、惡性膽道梗阻部位、支架植入位置、腫瘤進展以及患者個體差異性等因素均是塑料支架阻塞的影響因素［20］。

內鏡下膽道塑料支架植入后一旦發生阻塞，在排除其他原因導致黃疸與膽管炎后，必須及時更換支架改善膽道引流，控制膽道感染，降低膽道內壓，減輕膽管擴張，同時減退黃疸與恢復肝功能［4-6］。 通常在十二指腸鏡下經ERCP 逆行使用Soehendra 支架回收器、取石網籃、圈套器、鼠齒鉗、球囊等器械取出阻塞塑料支架并再次置入新的塑料或金屬支架，必要時行括約肌切開術［8］。歐洲胃腸內鏡學會指南于2018 版更新中表明經ERCP 途徑取出膽道塑料支架并置入新支架的失敗率為10%～20%，其中基于7 項有關ERCP 失敗的研究中報道了約29%的ERCP 治療失敗的患者不愿再次嘗試ERCP，而嘗試再次ERCP 的失敗率仍高達18%，證實了少數患者的阻塞膽道塑料支架在內鏡下取出困難或更換失敗的事實客觀存在［7］。 盡管在本研究中， DSA下取出阻塞膽道塑料支架與膽道金屬裸支架植入的技術與臨床治療均獲成功，可能是經治的病例數較少或阻塞的塑料支架植入時間較短所致。

與膽道塑料支架相比， 金屬支架在遠期通暢率、 提高生活質量及延長生存期等方面占據優勢，膽道金屬支架的平均通暢時間為 6～12 月［6，21-23］。 有文獻報道覆膜膽道金屬支架和（非覆膜）膽道金屬裸支架在長期通暢率以及生存期方面無明顯統計學差異［7，24］。 覆膜膽道金屬支架可有效阻止腫瘤向支架內生長且易取出，但存在易移位、易阻塞膽管分支及胰管造成膽管炎、胰腺炎等并發癥的缺點［3］。膽道金屬裸支架植入后不易移位且不易阻塞膽管分支及胰管開口，但同時也存在不易取出的缺點，近年來有膽道金屬裸支架成功取出的文獻報道［25-26］。在本研究中，若不及時取出就植入膽道金屬支架可能會增加金屬支架阻塞風險：一方面由于塑料支架本身管徑可能會影響膽道金屬支架的自膨，另一方面失去引流功能的塑料支架作為異物存在，不僅增加微生物聚集與生物膜形成、膽汁淤積與膽鹽沉淀的可能，也能增加刺激膽道慢性炎性增生與肉芽組織的風險。 此外，失功的塑料支架是否有增加惡性膽道梗阻腫瘤進展的風險目前尚無確切定論，但不排除此可能［6，14-20］。 本研究中，膽道金屬支架保持通暢的時間明顯長于塑料膽道支架的通暢時間。

本研究中，DSA 下阻塞的膽道塑料支架取出后，無論A 方案還是B 方案植入膽道金屬裸支架治療惡性膽道梗阻都同樣安全和有效， 這與Chatzis等［27］的報道基本一致。 A 方案適用于無發熱、無急性梗阻性化膿性膽管炎或其他嚴重感染、無嚴重肝功能損傷等一般情況穩定的惡性膽道梗阻的患者。對于此類患者，內鏡下更換塑料支架依然是首選治療方式，但DSA 下取出阻塞膽道塑料支架聯合經PTCD 途徑置入膽道金屬裸支架可作為內鏡下更換支架失敗或不愿接受內鏡下再治療的替代治療或補充手段。B 方案適用于合并反復發熱、急性梗阻性化膿性膽管炎、重型急性胰腺炎或其他嚴重感染、 肝功能嚴重損傷等一般情況差的患者［3，21，28］。對于此類患者，DSA 下取出阻塞的膽道塑料支架聯合PTCD 引流， 二期置入膽道金屬支架是首選方式，尤其是不愿接受或不能耐受內鏡下再治療的患者。同時，此項技術所需局部麻醉的門檻遠低于內鏡下治療所需麻醉類型也是其獨特的優勢［29-30］。

對于不能外科切除的惡性膽道梗阻，除了早期膽道引流快速退黃、改善肝功能及膽道支架植入解除梗阻外，必須聯合（全身或局部）放化療、靶向治療、免疫治療等腫瘤多學科個體化治療，最終達到治療惡性腫瘤、提高膽道支架通暢率、改善生活質量與延長患者生存期的目標。 膽道金屬支架植入后遠期阻塞的可能性客觀存在，一旦發生可在阻塞的金屬支架內進行持續膽道外引流、球囊擴張聯合膽道持續引流、再置入膽道支架或射頻消融等治療方式解除阻塞［6，31］。

目前阻塞膽道塑料支架在DSA 下的取出技術僅是初步探討，經治的病例數較少，缺乏對照研究，故本研究存在一定的局限性， 需要進一步多中心、大樣本、前瞻性的臨床對照研究深入探討。

綜上所述，對于內鏡下置入膽道塑料支架治療惡性膽道梗阻后發生支架阻塞，尤其是不愿接受或不能耐受內鏡下再治療的患者，DSA 下取出阻塞的膽道塑料支架聯合經皮經肝穿刺植入膽道金屬支架的介入治療是一種可行、安全、有效的微創手術，值得臨床探討和應用。