經左側腋靜脈近側段植入輸液港穿刺方式臨床研究

陳天佑， 袁 敏， 楊柏帥， 周 粟， 侯毅斌

每年大量腫瘤患者需要經靜脈途徑輸注高濃度、高刺激性藥物，為避免外周靜脈損傷，越來越多患者選擇完全植入式靜脈輸液港（totally implantable venous access port， TIVAP）。 參照《完全植入式輸液港上海專家共識（2019）》，胸壁TIVAP 靜脈穿刺入路主要選擇頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈近側段［1］。由于頸內靜脈入路皮下隧道較長，影響美觀，患者舒適度低，且局部炎癥感染及導管跨越鎖骨后折斷與血栓形成的風險增加， 鎖骨下靜脈入路距胸壁較近，存在誤穿入胸腔引起致命性氣胸、血氣胸風險，同時夾閉綜合征發生率相對較高，因此腋靜脈入路逐漸成為 TIVAP 植入首選。 Westcott 等［2］最先于 1972年提出腋靜脈入路穿刺法， 即以腋動脈搏動點定位確定腋靜脈穿刺點。 Nickalls 等［3］1987 年首次報道基于體表解剖標志定位的腋靜脈穿刺技術。Magney 等［4］1993 年提出另一腋靜脈穿 刺 體表 定 位法。 Higano 等［5］1990 年提出應用靜脈造影導引腋靜脈穿刺術。 Byrd［6］1993 年提出 X 線透視下通過骨性標志穿刺腋靜脈。 Gayle 等［7］1996 年嘗試超聲導引下腋靜脈穿刺術。 目前相關指南及專家共識均強烈推薦應用超聲導引下經皮穿刺腋靜脈植入TIVAP。然而移動超聲儀尚未廣泛普及，超聲儀器操作需要一定的經驗積累，超聲導引耗時較長且加重患者經濟負擔，因此臨床實踐中依舊需要掌握各種穿刺方式。 本文旨在探討經左側腋靜脈近側段植入TIVAP各種穿刺方式的可行性、安全性、優缺點以及影響穿刺成功的因素。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析 2015 年 8 月至 2020 年 4 月在上海市公共衛生臨床中心經左側腋靜脈近側段植入TIVAP 的 252 例患者臨床資料。 其中男 141 例，女62 例；年齡 25～79 歲，平均（56.1±9.7）歲。患者術前均簽署手術知情同意書。 納入標準：①需行化療或長期靜脈營養； ②外周靜脈條件差且有意愿行TIVAP 植入。 排除標準：①預置部位有皮膚、軟組織感染；②預置血管存在血栓；③凝血功能異常、長期服用抗凝藥物或近期應用可能導致出血風險的靶向藥物等；④病情嚴重，預期生存小于3 個月；⑤伴發嚴重心肺功能異常； ⑥已知對TIVAP 材料過敏。根據不同穿刺方式，將患者分為超聲實時導引穿刺組（n=38）、超聲定位標記盲穿刺組（n=84）、骨性標志盲穿刺組（n=49）、X 線透視定位盲穿刺組（n=41）、靜脈造影導引穿刺組（n=40）等5 組。

1.2 TIVAP 及引導設備

Smiths 植入式靜脈給藥系統（美國Smiths Medical ASD 公司）：由輸液座（高 14.7 mm，直徑 30.5 mm，隔膜直徑11.4 mm）、單腔導管（外徑1.9 mm，內徑1.0 mm，長度 76 cm）、導入器（6 F）、導絲、穿刺針、皮下隧道工具等組成；Esaote MyLab Class C 超聲儀（意大利 Esaote 公司），LA523 高頻探頭， 頻率 4～13 MHz；Artis Zee Ⅲ Ceilling DSA 系統（德國 Siemens 公司）；手術材料包括敷料包、器械包、無菌手套、超聲探頭無菌套、安爾碘消毒劑、肝素鈉、利多卡因等。

1.3 穿刺前明確解剖關系和準備

腋靜脈位于胸部外上側，在大圓肌下緣處由肱靜脈延續而成， 匯集貴要靜脈和肱靜脈回流靜脈血， 經腋腔至第1 肋外側緣處延續為鎖骨下靜脈，行進間頭靜脈于胸小肌內上方匯入。 以胸小肌為標志，可分為近側段、中間段、遠側段3 部分。 由于腋靜脈第1 段動脈神經關系復雜， 較易引起損傷，腋靜脈第3 段穿刺針需行經鎖胸筋膜，胸肩峰動靜脈分支、胸內外側神經、頭靜脈及淋巴管均穿過該筋膜，且骨性結構影響探頭放置，而鎖骨下靜脈因鎖骨遮擋影響聲像圖顯示。 左側腋靜脈入路受到肩部運動的干擾較小，且進入上腔靜脈路徑較右側鈍［8］，故選取左側腋靜脈近側段為最佳進針點。

患者取平臥位， 雙上肢自然貼于軀干兩側，頭稍轉向穿刺對側。 常規消毒左腋靜脈。 穿刺時穿刺針與皮膚成30°～45°夾角，穿刺針斜面向上，接注射器維持負壓，緩慢進針，進針距離2～4 cm，見有暗紅色非噴射性回血提示穿刺成功， 緩慢置入導絲，透視下導絲送入下腔靜脈。

1.4 各種穿刺導引方式

①超聲實時導引穿刺：高頻超聲探頭套入無菌套，沿鎖骨下由內向外、自上而下逐漸移動，探查腋靜脈區及毗鄰結構，探及目標血管后，應用彩色多普勒功能區分動靜脈，明確腋靜脈、腋動脈走行及頭靜脈匯入腋靜脈點。 可選擇超聲平面內、平面外或聯合導引。 平面內導引進針時，超聲探頭與穿刺針長軸在同一平面， 穿刺針沿探頭邊緣負壓進針；聯合導引進針時，先平面內進針，穿刺針觸及血管壁時可旋轉探頭90°， 改成平面外觀測穿刺針與腋靜脈相對位置，確認穿刺針是否位于腋靜脈管腔中心線上，適當調整至合適位置后穿刺血管壁。

②超聲定位標記盲穿刺：術前應用高頻超聲探頭，探查腋靜脈近側段，標記出腋靜脈和頭靜脈體表走行，測量腋靜脈近側段管徑及血管腔至皮膚表面垂直距離，規劃體表進針點并預設囊袋位置。 穿刺時不再使用超聲實時監測，選擇預計進針點體表位置，沿腋靜脈走行偏外側2 cm 處為皮膚進針點，以30°～45°沿腋靜脈走行方向進針，針尖最深可觸抵第1 肋，回抽見靜脈血提示穿刺成功。

③體表骨性標志盲穿刺：Nickalls 定位：體表定位 A、B、C 點， 捫及喙突為 C 點，C 點垂直下方 3 橫指為A 點，鎖骨下窩容納一指處為B 點，自C 點朝向內下方與身體縱軸呈45°作一斜線，與AB 連線相交處即為穿刺進針點；Magney 定位：先取兩條線，胸鎖關節與肩鎖關節的連線為A 線， 胸骨角與喙突連線為 B 線，A 線內 1/3 點為 C 點，B 線外 1/3 點為 D點，取D 點為穿刺點，針尖指向C 點緩慢進針。

④X 線透視定位盲穿刺：透視下，定位鎖骨和第1 肋骨交界處，穿刺針指向第1 肋中部，垂直于第1肋，由內向外依次探索進針，直至抽出靜脈血，確認穿刺成功。

⑤靜脈造影導引穿刺：術前左上肢外周靜脈留置套管針，經套管針注射對比劑20 mL，流速1 mL/s；X 線透視下記錄腋靜脈走行、 頭靜脈匯入點及腋靜脈近側段位置，可在患者體表安置不透光針頭標記腋靜脈走行，亦可在對比劑尚留滯腋靜脈時，于腋靜脈影像正上方預計血管進針點沿腋靜脈走行偏外側約 2 cm 處穿刺入皮膚，以 30°～45°進針，針尖最深處不超過第1 肋外緣，至穿刺成功。 見圖1。

圖1 左側腋靜脈近側段不同穿刺導引方式示意圖

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。 正態分布的計量資料以表示，用獨立樣本t 檢驗，不符合正態分布用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料比較用 χ2檢驗，樣本量＜40 時用 Fisher 精確檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 左側腋靜脈近側段穿刺成功率

超聲實時導引穿刺組、 超聲定位標記盲穿刺組、 骨性標志盲穿刺組、X 線透視定位盲穿刺組、靜脈造影導引穿刺組穿刺首次1 針成功率分別為94.7%、82.1%、65.3%、70.7%、75.0%，2～3 針成功率分別為 100%、96.4%、83.7%、87.8%、92.5%，見表 1。3 針穿刺均失敗患者， 則改為超聲實時導引下經頸內靜脈途徑植入TIVAP，成功率100%。

表1 5 種不同導引方式穿刺成功率 n(%)

2.2 早期并發癥

252 例患者中11 例（4.37%）誤穿刺動脈，其中超聲定位標記盲穿刺組2 例（2.38%），骨性標志盲穿刺組 4 例（8.16%），X 線透視定位盲穿刺組 3 例（7.32%），靜脈造影導引穿刺組 2 例（5.00%）；3 例（1.19%）發生氣胸，其中超聲定位標記盲穿刺組1 例（1.19%），骨性標志盲穿刺組2 例（4.08%）；各組患者穿刺術后均無傷口滲血、血胸、腋神經損傷等嚴重并發癥。

2.3 超聲定位標記盲穿刺成功的影響因素

超聲實時導引穿刺在超聲實時監視下，可清晰定位患者腋靜脈走行、體質量指數（BMI）、腋靜脈橫徑及腋靜脈距體表距離等， 對穿刺成功的影響較小。 另外3 組不涉及超聲儀器使用，且X 線透視定位盲穿刺、 靜脈造影導引穿刺需要借助DSA 機，對術者有輻射傷害。 因此，本研究僅探究超聲定位標記盲穿刺成功的影響因素。

超聲定位標記盲穿刺首次1 針穿刺成功率較高，1 針穿刺成功與2～3 針成功患者年齡、性別差異均無統計學意義（均P＞0.05），BMI、腋靜脈橫徑及腋靜脈距體表距離差異均有統計學意義（均P＜0.05），提示BMI 越高、腋靜脈橫徑越小、腋靜脈距體表距離越大，穿刺成功率大為降低，見表2。 受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析顯示，腋靜脈橫徑為8.45 mm 時曲線下面積為0.782，則1 針穿中概率最大，靈敏度為76.8%，特異度為66.7%。 因此， 腋靜脈橫徑＜8.45 mm 時不宜盲穿刺，推薦行超聲實時導引穿刺，可減少穿刺并發癥發生風險。

表2 超聲定位標記盲穿刺組1 針與2～3 針穿刺成功影響因素

3 討論

近年來，TIVAP 在國內外得到廣泛應用。 在置管途徑選擇上，傳統鎖骨下靜脈穿刺由于氣胸和誤穿動脈風險相對較高，且鎖骨遮擋誤穿刺后難以壓迫止血，臨床上較少采用；頸內靜脈穿刺入路盡管穿刺成功率高，但導管橫跨鎖骨、存在折角，可增加導管斷裂、血栓形成風險，同時皮下隧道過長使得患者舒適度降低，影響美觀，且在頭頸部腫瘤及外傷患者中應用受限。 與鎖骨下靜脈穿刺相比，腋靜脈穿刺后氣胸風險更低，且適用于頭頸部腫瘤或外傷患者［9-10］。 Maddali 等［11］推薦左側腋靜脈為首選入路，因為導管會沿著平滑路線向右心房移動。 Seo 等［8］同樣也認為左側腋靜脈入路為首選，因為大多數人為右利手，左側入路對肩關節運動影響較小。 國內外均已報道經左側腋靜脈近側段植入TIVAP 安全可行［8，12］。

關于術中患者體位，既往報道顯示，頭低足高位（Trendelenburg 體位）、術側上肢外展（75°～90°）利于靜脈回流，可增加血管管腔直徑、減少動靜脈重疊程度， 更有利于穿刺成功， 減少誤穿刺動脈風險［13］。 但也有研究顯示，超聲實時導引下，上肢外展并不能顯著增加穿刺成功率、 降低動脈誤穿刺風險，僅有利于降低導管異位頸內靜脈發生率［14］。 實際操作中，頭低足高位患者舒適度較差，有增高顱內壓風險，如果患者伴有低血容量狀態，則靜脈回流增加不明顯，腋靜脈管腔直徑也無明顯擴張。與此同時，同側上肢外展妨礙術者操作及DSA 機架移動， 而且透視下可有效避免導絲導管進入異位頸內靜脈的可能， 因此本研究手術時未采用該特殊體位。

隨著近年超聲技術普及腋靜脈穿刺成功率顯著提高，超聲可清晰顯示腋靜脈位置、管徑、走行，還能明確腋靜脈有無變異、畸形、腔內有無血栓形成， 局部有無腫瘤或轉移性淋巴結壓迫等特點，為術前選擇穿刺入路提供依據。 超聲實時導引不僅可清晰顯示針尖進入腋靜脈的影像，還可觀察針尖與胸膜相對關系，避免穿刺過深，防止氣胸、血胸發生。 一項meta 分析顯示，超聲實時導引穿刺可有效降低誤穿刺動脈、局部血腫、氣胸、血胸風險［15］。 本研究顯示超聲實時導引下3 針穿刺成功率達100%。 然而超聲實時導引也存在一定劣勢，如平面內進針法應用時為鑒別腋動靜脈，需配合彩色多普勒顯像；平面外進針法應用時由于無法顯示穿刺針長軸，不易看到針尖，初學者或非超聲專業醫師穿刺成功率相對減低［16］，較平面內進針更易損傷動脈及周圍組織［17］；平面外進針時所見穿刺針不一定是針尖，存在進針過深穿透血管后壁風險［16］；移動超聲設備價格昂貴，并非所有中心或科室均有配備。

鑒于移動超聲設備稀缺，同時常規高頻探頭較寬，長度4 cm 大于腋靜脈近側段長度，不利于超聲導引下同平面進針，本研究探索超聲定位標記后盲穿刺腋靜脈的可行性。 通過術前腋靜脈超聲探查、定位及其毗鄰結構觀測，尤其是管腔粗細及距體表距離測量，確定體表穿刺點，規劃穿刺路徑、港體安放位置。 該穿刺法可依托超聲科設備器材，適合各科室實施，且患者和術者暴露射線劑量較少。 本研究結果提示，超聲定位標記后盲穿刺與超聲實時導引穿刺成功率相差不大，且氣胸、血胸、誤穿動脈、局部血腫等穿刺相關并發癥發生率無明顯差異。 該穿刺法也有不足， 如術中體位需與術前測量時相同、穿刺深度預估需考慮探頭壓迫所致腋靜脈測量深度與實際操作時之間細微差異，以及探頭因鎖骨遮擋導致測量時可能存在偏轉與實際進針角度之間差異，因此穿刺操作過程需要一定經驗積累。 無超聲導引下根據體表骨性標志盲穿刺腋靜脈，是所有醫師需要掌握的基本功。 該穿刺法最大優勢在于不需借助任何儀器設備，且操作時間短，適合麻醉科、急診科搶救患者應用。 由于本研究團隊腋靜脈盲穿刺經驗缺乏， 為了避免可能的穿刺并發癥，探索盲穿刺病例數較少，總成功率和首次1 針成功率均較低。 盲穿刺腋靜脈的劣勢在于，腋靜脈走行存在一定的解剖變異， 導致誤穿刺動脈風險較高，且頭靜脈位置存在變異，不同患者腔徑差異巨大，其匯入點可能位于腋靜脈中間段、 近側段甚至直接匯入鎖骨下靜脈，可能從側方匯入，也可能直接從上方匯入，因此誤穿刺概率顯著上升，而且頭靜脈匯入腋靜脈處存在較大角度，導致導絲進入困難，導管植入后打折或誤植入頭靜脈引起遠期患者上肢腫脹、導管外血栓發生概率升高。X 線透視下骨性標志定位穿刺腋靜脈方便、快速、經濟，但需一定時間經驗積累。對于有經驗的醫師，穿刺成功率較高，可作為常規方法，但不推薦初學者應用。 由于頭靜脈變異較多， 盲穿刺成功后若制作囊袋時切口過高，有切割誤傷頭靜脈風險，手術時需特別注意。

血管造影是介入科醫師的基本功，根據上肢淺表靜脈對比劑顯影可明確腋靜脈走行，排除血管變異、管腔狹窄、伴有血栓等情況，還能明確頭靜脈位置、走行及腋靜脈匯入點，避免誤穿刺頭靜脈造成損傷。 對于有左側胸壁局部手術史（腋窩淋巴結清掃、局部骨折切開修復、經外周穿刺中心靜脈置管）患者，需考慮常規行腋靜脈造影。 Calkins 等［18］報道腋靜脈造影導引下穿刺成功率可達99%。 本中心小樣本探索提示，該方法安全可行，穿刺成功率可達92.5%。 但該方法也存在一定缺點，單純靜脈造影無法顯示動脈走行，部分患者腋靜脈、腋動脈為上下伴行，透視下前后重疊，若以造影圖作參考進針過深可能導致血管對穿，若未及時發現，極端情況下可能造成醫源性動靜脈瘺； 存在對比劑過敏風險；增加患者經濟負擔。

目前還有其他定位穿刺法， 如導絲定位穿刺法，即術前經前臂靜脈置入標記導絲，透視下參考標記導絲走行穿刺腋靜脈，但操作煩瑣，也增加患者費用，臨床應用受到一定限制。

本研究中超聲定位標記盲穿刺組首次1 針穿刺成功率較高，與2～3 針成功患者在年齡、性別上差異均無統計學意義，在BMI、腋靜脈橫徑及腋靜脈距體表距離上差異均有統計學意義， 表明BMI、腋靜脈管徑及距離體表距離直接影響首次1 針穿刺能否成功，腋靜脈管徑越粗、距離體表越淺穿刺成功率越大；ROC 曲線分析顯示， 腋靜脈橫徑為8.45 mm時曲線下面積最大（0.782），靈敏度為76.8%，特異度為66.7%， 因此推薦腋靜脈橫徑＜8.45 mm 時行超聲實時導引穿刺，可減少穿刺并發癥發生風險。

患者BMI 對于能否首次1 針穿刺成功至關重要。 BMI 指數偏小，1 針穿刺成功率大大提高。 有研究顯示，BMI＞30 肥胖患者穿刺路徑較長， 甚至可能出現穿刺針長度不足現象，致使穿刺失敗率顯著上升［19］。 也有研究報道，BMI＞25 超重患者與＜20患者相比， 腋靜脈平均管徑差異無統計學意義［20］。本研究認為影響患者腋靜脈管徑的主要因素，可能更多是上肢肌肉發達程度，與患者身高體質量并非呈正相關，這個問題值得增大樣本量進一步探索。

本研究存在一定局限性， 作為回顧性研究，部分穿刺法樣本量較小， 且臨床實踐有學習曲線，不同術者經驗不同穿刺成功率會有較大差異。

總之， 超聲實時導引下穿刺腋靜脈近側段成功率高、穿刺相關并發癥少。超聲定位標記盲穿刺法、靜脈造影導引穿刺法是可行的替代方式。臨床實踐中沒有最好的穿刺方式， 只有最合適的穿刺手段，需根據患者實際情況、術者經驗習慣、科室器械配置等靈活應變，才能達到最滿意的效果。