瘢痕子宮足月妊娠產婦經陰道試產的安全性及對母嬰結局的影響

賴燕飛，劉秋生，彭連花

江西省贛州市信豐縣婦幼保健院婦產科 (江西贛州 341600)

隨著我國二胎政策的落實，瘢痕子宮再次妊娠的產婦數量逐漸增加[1-2]。既往臨床對剖宮產指征的要求相對寬泛，出現多數無剖宮指征的產婦卻選擇剖宮產分娩現象，近年來，臨床逐漸嚴格對剖宮產指征的要求。瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式首選剖宮產，但現階段在排除胎位異常、妊娠合并癥、骨盆狹窄、產道畸形等因素的情況下，針對瘢痕子宮再次妊娠產婦開展經陰道試產的關注度不斷提升，旨在盡可能避免再次剖宮產造成的創傷，降低圍生期并發癥發生風險[3-4]。基于此，本研究探討瘢痕子宮足月妊娠產婦經陰道試產的安全性及對母嬰結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年4月至2020年3月我院接收的38名瘢痕子宮足月妊娠產婦作為試驗組，選取同期醫院接收的38名正常足月妊娠初產婦作為對照組。試驗組年齡26～35歲，平均(29.81±1.37)歲；孕周37～42周，平均(39.11±0.67)周。對照組年齡23～35歲，平均(28.46±1.04)歲；孕周37～41周，平均(39.54±0.81)周。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

試驗組納入標準：有既往剖宮產史；距上次剖宮產時間在3年以上；定期開展產前檢查；單胎妊娠；上次剖宮產切口為子宮下段切口；腹部超聲檢查示子宮下段腹壁完整[5]；先露入盆。排除標準：合并嚴重感染；合并嚴重妊娠期合并癥；合并剖宮產指征；胎兒體質量預估超3 500 g；對診療工作配合度較低；合并嚴重心理應激反應；既往有子宮破裂史。

對照組納入標準：單胎妊娠；符合經陰道試產指征；產檢資料、臨床資料完整。排除標準：凝血機制異常；合并血液系統或免疫系統疾病。

1.2方法

兩組均接受經陰道試產相關診療服務，具體如下。(1)產前檢查與準備：明確經陰道試產指征，由醫務人員協助產婦完善各項產前檢查工作，同時評估經陰道試產的風險，主要包括子宮底高度、胎位、胎兒大小、胎頭銜接情況等，并嚴密監測產婦的各項生命體征；針對瘢痕子宮足月妊娠產婦，應于分娩前做好備血、急診手術準備工作[6]。(2)第一產程干預：進入第一產程后，需要加強對產婦及胎兒的監護，待產婦宮口開兩指后，由助產士開展一對一助產護理，并將產婦送入待產室，采用Avalon FM20型胎心監護儀(飛利浦醫療系統伯布林根有限公司)對產婦進行監測，將胎心監護儀探頭置于產婦腹部胎心音最強區域，宮縮探頭置于宮底最高區域下2～3 cm，對胎心、宮縮進行持續性監測，直至胎兒順利娩出。(3)第二產程干預：在待產期間，可根據產婦的具體情況給予縮宮素(成都市海通藥業有限公司，國藥準字H51021982，規格 1 ml︰5 U)催產，將25 U縮宮素混合500 ml 0.9%氯化鈉注射液緩慢靜脈滴注給藥，并由經驗豐富的助產士助產，必要時給予會陰側切以促進第二產程進展，當胎頭至坐骨棘下2 cm左右時，可結合實際情況給予吸引助產，在胎兒娩出后關閉胎心監護儀，給予產婦0.2 mg米索前列醇片(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20084598，規格 0.2 mg)于舌下含服，同時給予5 U縮宮素混合250 ml 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，以促進子宮收縮；針對瘢痕子宮足月妊娠產婦，需行子宮下段瘢痕區域檢查，確保上次剖宮產切口無裂開，并于產后嚴密監測產婦的各項生命體征，尤其是陰道出血情況。(4)應急處理：在經陰道試產過程中，一旦出現異常情況，如先兆子宮破裂、胎兒宮內窘迫等，需立即中轉剖宮產。

1.3評價指標

(1)分娩方式：比較兩組經陰道試產成功、中轉剖宮產及會陰側切情況。(2)分娩情況：比較兩組產時出血量、住院時間、新生兒體質量及新生兒Apgar評分(滿分10分，評分7～10分為正常，<7分為異常，評分越低表明新生兒窒息情況越嚴重)。(3)不良母嬰結局：比較兩組先兆子宮破裂、圍生期感染、產后尿潴留或尿失禁、新生兒窒息及產后出血等不良母嬰結局發生情況。

1.4統計學處理

2 結果

2.1兩組分娩方式比較

試驗組經陰道試產成功率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組會陰側切率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組分娩方式比較[名(%)]

2.2兩組分娩情況比較

試驗組產時出血量多于對照組，住院時間長于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組新生兒體質量及新生兒Apgar評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組分娩情況比較

2.3兩組不良母嬰結局發生情況比較

試驗組不良母嬰結局發生率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組不良母嬰結局發生情況比較[例(%)]

3 討論

近年來，在我國產科診療中，瘢痕子宮再次妊娠產婦較為常見，此類產婦剖宮產遺留的瘢痕組織彈性較差，在分娩過程中瘢痕薄弱區易發生子宮破裂，故多考慮采取剖宮產分娩[7]；但是，由于子宮瘢痕的存在，子宮易與腹膜粘連，在再次行剖宮產時產婦易出現大出血、羊水栓塞等情況，同時易發生產褥期感染、產后出血等并發癥，預后效果往往不良[8]。因此，嚴格控制產科剖宮產率成了提升醫療質量的重要方法。排除社會因素導致的剖宮產，控制瘢痕子宮再次妊娠分娩產婦的剖宮產率，是降低產科剖宮產率的主要舉措。

本研究中，待產婦進入待產室后，均予以持續胎心監護，通過監測胎心率及宮縮壓力波變化，可幫助醫護人員實時掌握產婦的宮縮及胎心情況，有利于降低經陰道試產風險，促進陰道分娩順利開展[9-11]。本研究結果顯示，試驗組經陰道試產成功率低于對照組，中轉剖宮產率高于對照組，與李淑蕊,李希慶[9]相關研究結果相似，由于瘢痕子宮足月妊娠產婦中轉剖宮產率高，因此須提前做好中轉剖宮產的準備工作；試驗組產時出血量多于對照組，住院時間長于對照組，這可能與試驗組中轉剖宮產率較高有關；兩組新生兒體質量及新生兒Apgar評分比較無顯著差異，表明瘢痕子宮足月妊娠產婦開展陰道試產或中轉剖宮產分娩對新生兒的身體狀況影響較小；試驗組不良母嬰結局發生率高于對照組，因此，臨床需加強對瘢痕子宮足月妊娠產婦不良妊娠結局的監測，做到早發現、早干預，通過針對性治療降低不良妊娠結局對預后的影響。上述結果表明，瘢痕子宮足月妊娠產婦接受經陰道試產存在一定的風險，中轉剖宮產與不良妊娠結局發生的風險均較高，在臨床診療中須予以關注，通過針對性防控策略的制定與實施提升瘢痕子宮再次妊娠分娩的安全性。需要注意的是，本研究納入的樣本基數較小，關于瘢痕子宮足月妊娠產婦經陰道試產的風險及防控措施有待在未來的臨床工作中進一步深入研究。

綜上所述，正常足月妊娠初產婦經陰道試產的安全性較高，有助于降低剖宮產率，同時對母嬰結局的影響較小，而瘢痕子宮足月妊娠產婦經陰道試產的風險較高，在臨床工作中，需完善各項監護、風險評估及急救準備等工作，視情況選擇分娩方式，以確保母嬰安全，改善妊娠結局。