產鉗聯合自由體位助產在自然分娩初產婦中的應用效果

雷曉琳

寧德師范學院附屬寧德市醫院產科 (福建寧德 352100)

胎位異常可延長產婦產程、增加剖宮產率及新生兒窒息發生率，威脅母嬰安全，故需采取有效的助產措施盡早進行干預。產婦的自由活動和各種姿勢的改變可增大其骨盆徑線，擴大盆骨空間，有利于胎兒胎位的調整。當采用自由體位助產時，產婦可通過站、坐、蹲、跪等體位，促進胎兒先露旋轉下降，糾正胎頭枕位異常，從而可加速產程進展，減少難產的發生[1]。但牛曉艷和張曉芳[2]的研究發現，經自由體位助產的初產婦的轉剖宮產率仍較高。因此，采取更為有效的助產方式降低初產婦的轉剖宮產率成為亟待解決的問題。產鉗具有旋轉胎頭、牽引胎兒的雙重作用，可促進產婦迅速娩出胎兒，有效縮短其產程，改善母嬰結局[3]?；诖?，本研究旨在探討產鉗聯合自由體位助產在自然分娩初產婦中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2019年8月至2020年8月我院產科接診的97名自然分娩初產婦為研究對象，根據助產方式的不同將其分為對照組(48名)和觀察組(49名)。對照組年齡21～34歲，平均(27.12±1.25)歲；孕周37～41周，平均(39.62±0.24)周；受教育程度，初中及以下5名，中專及高中14名，大專及以上29名。觀察組年齡22～34歲，平均(27.08±1.21)歲；孕周37～40周，平均(39.60±0.22)周；受教育程度，初中及以下4名，中專及高中15名，大專及以上30名。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合倫理學相關規定，且病歷資料閱覽經專家及患者同意。

納入標準：初產婦；頭位、單胎足月妊娠；B超檢查為枕后位或枕橫位；肌力正常；胎兒生命體征穩定；溝通、理解能力正常；臨床資料完整。

排除標準：絕對或相對頭盆不對稱；分娩前存在嚴重并發癥(如心臟病、呼吸系統疾病、急性妊娠期脂肪肝)；產道畸形；四肢無法自主活動；產程進展較快(如急產)。

1.2方法

對照組給予自由體位助產，具體如下。(1)當產婦出現規律性子宮收縮，宮口開至3 cm時，將其送入產房，由一名助產人員根據產婦喜好及產程進展，幫助其選擇舒適的自由體位；在此過程中，助產人員需“一對一”陪護產婦，持續監測胎心、心電。(2)協助產婦采取以下自由體位分娩：側臥位，適用于枕后位產婦，產婦側臥于床上，在宮縮開始時，囑其挺直背脊，并彎曲下腿，盡量彎曲膝部，用雙手環抱膝蓋，將上腿盡量貼近腹部并外展，然后吸氣、屏氣用力，在宮縮間歇時，可放平雙腿休息；坐位，適用于產程進展緩慢的產婦，將其床頭抬高接近直立，囑其倚靠在床頭，在宮縮開始時，告知產婦雙手從膝蓋外側環抱大腿，使大腿盡量貼近腹部，吸氣、屏氣用力，在宮縮間歇時，可放平雙腿休息；蹲位，適用于枕后位或枕橫位產婦，在宮縮開始時，囑產婦雙手扶床，下蹲在產床上，利用重力作用充分向下屏氣用力，在宮縮間歇時，充分休息；跪位，適用于枕后位、胎頭異常產婦，在宮縮開始時，囑產婦雙腿分開，雙腳同時下跪或單腿下跪，身體靠近床邊，并保持直立，在宮縮間歇時，充分休息；站位，適用于產程滯后、宮縮強度下降或宮縮間隔時間較長的產婦，囑產婦雙手扶住產床扶手，站立于床邊；以上所有自由體位，在產婦經歷5～6次宮縮后，均可根據其喜好更換其他體位；分娩期間，產婦若出現不適或胎心率異常，可隨時更換其他的自由體位；當第二產程宮口開全、胎頭撥露2～3 cm時，消毒產婦會陰部，指導其選擇側臥位、半臥位或俯臥位，并協助其娩出胎兒；若助產失敗，則行剖宮產。

觀察組給予產鉗聯合自由體位助產：自由體位助產同對照組；在產婦進入第二產程后，協助其取膀胱截石位，對外陰進行常規消毒，導尿以排空膀胱，行會陰側切；采用貝朗蛇牌Kielland鉗助產，針對枕橫位產婦，操作者將右手四指伸入產婦陰道前穹窿處，手心向下，左手持右葉鉗，從右手心滑入陰道前穹窿處，固定后退出右手；然后將左手四指深入陰道右側壁，右手持左葉鉗，按相似步驟置入左葉鉗至陰道后穹窿，使用兩鉗固定胎頭左右顳部，適當調整位置后進行扣合，逆時針旋轉產鉗90°，松開鉗扣，在產婦宮縮時，向下、向外緩慢牽拉產鉗，然后平行牽拉，待胎頭著冠后，上提產鉗，使胎頭仰伸娩出，然后依次卸下產鉗；針對枕后位產婦，操作方法與枕橫位產婦基本相似，但產鉗旋轉方向為逆時針，且旋轉180°。

1.3觀察指標

(1)比較兩組自然分娩過程中轉剖宮產率。(2)比較兩組產后并發癥發生情況，包括宮頸撕裂、陰道壁撕裂、陰道壁血腫等。(3)比較兩組新生兒窒息發生率，根據新生兒Apgar評分標準[4]進行評估，即在新生兒娩出1 min時，對其肌張力、皮膚顏色、呼吸、心搏速率、刺激反射(彈足底或插鼻)進行評分，Apgar≤7分表示發生新生兒窒息。

1.4統計學處理

2 結果

2.1兩組轉剖宮產率比較

觀察組轉剖宮產率為4.08%(2/49)，低于對照組的22.92%(11/48)，差異有統計學意義(χ2=7.412，P=0.006)。

2.2兩組產后并發癥發生情況比較

兩組產后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產后并發癥發生情況比較[名(%)]

2.3兩組新生兒窒息發生率比較

觀察組新生兒窒息發生率為2.04%(1/49)，低于對照組的20.83%(10/48)，差異有統計學意義(χ2=8.517，P=0.004)。

3 討論

良好的胎位是產婦進行自然分娩的必要條件。對分娩時出現胎位異常的產婦，臨床若未及時采取措施，可對母嬰的生命安全造成威脅。周莉和范玲[5]的研究發現，陰道助產可糾正胎位異常，保障產婦分娩安全。但臨床應用的助產方式較多，故尋找最為安全有效的助產方式十分必要。

胎兒與盆骨的位置相對不變，故擴大盆骨的空間有助于胎先露，使胎兒適應骨盆產道，有利于胎兒從最小的徑

線順利通過產道。自由體位是目前公認的促進產程進展的助產措施之一。產婦取側臥位，可促使枕后位或枕橫位的胎頭重新入盆旋轉，降低異常胎位的發生率；產婦取坐位、蹲位、跪位盡量打開骨盆，并利用重力可促進胎頭下降；產婦取站位可使盆骨傾斜角增大，骨盆出口前、后徑，出口面積隨之增大，與胎兒體軸、骨盆軸及產力一致，可促進胎頭下降、俯屈、內旋轉，糾正異常胎位，促進產婦順利分娩[6]。但部分產婦的生理狀態、分娩時的心理狀態均較差，單獨采用自由體位助產的效果有限。

曾曉明等[7]的研究發現，產鉗助產可糾正持續性枕橫位，提高產婦自然分娩成功率。本研究結果顯示，觀察組轉剖宮產率低于對照組，新生兒窒息發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，提示在自然分娩初產婦分娩時運用產鉗聯合自由體位助產可降低其轉剖宮產率及新生兒窒息發生率。其原因為，Kielland產鉗的結構適合任何徑線胎頭的旋轉，且鉗體較薄，且為瘦長形，鉗部的匙彎較小，鉗扣可適度滑動，助產時無需手轉胎頭即可糾正胎位異常狀況，一次性對胎頭進行旋轉與牽引，可有效避免因旋轉胎頭、較長時間擠壓胎頭引起的胎心減慢，促進胎兒順利娩出，從而可降低產婦轉剖宮產率及新生兒窒息發生率[8]；此外，Kielland產鉗可在盆骨的任一平面上旋轉胎頭，可明顯減小自由體位分娩時的阻力，降低新生兒窒息發生率。本研究結果還顯示，兩組產后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。其原因可能為，兩種助產方式均可加速產程，降低產婦分娩疼痛，提高產婦對分娩的控制能力，故產婦產后并發癥發生率均較低。

綜上所述，產鉗聯合自由體位助產可顯著降低自然分娩初產婦轉剖宮產率及新生兒窒息發生率，且不會增加產后并發癥的發生風險。