腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預防和管理的最佳證據總結

姚 利，丁 敏，吳 燕

（復旦大學附屬中山醫院，上海 200032）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，主要包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）和深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）兩種類型[1]。90%肺栓塞的血栓來源于深靜脈血栓，40%～50%的深靜脈血栓會并發肺栓塞[2]。有數據指出，由下肢深靜脈血栓導致的肺栓塞占60%以上，死亡率達12%，有“隱形殺手”之稱[3-4]。對于腫瘤患者而言更是好發疾病之一，血栓形成是惡性腫瘤患者死亡的一個獨立因素，也是晚期腫瘤患者死亡的第二大原因[5]。VTE不但嚴重影響惡性腫瘤患者的預后和并發癥的發生，還可使患者的住院時間延長3倍，并增加醫療支出總費用，嚴重影響腫瘤患者的生活質量[6]。據統計，美國每年預防與治療VTE的花費超過80億美元[7]，每年人均治療花費2萬美元[8]。在美國，PTE仍然是可預防的住院死亡常見原因[9-10]。雖然研究建議VTE的預防需要適當進行抗凝治療，但仍有75%的癌癥患者沒有得到恰當的預防[11]。目前臨床醫護人員對腫瘤患者VTE的預防還不夠了解，國內也未有相關的證據總結或系統的預防與處理方案。因此，本研究擬通過總結腫瘤患者VTE預防和管理的最佳證據，為預防和降低腫瘤患者VTE的發生提供參考。

1 資料與方法

1.1 證據檢索策略按照“6S”金字塔模型逐層檢索BMJBest Practice、WHO、國際指南協作網（Guidelines International Network,GIN）、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institute for Health and Care Excellence,NICE）、蘇格蘭院際指南網（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、美國國立指南庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、加拿大安大略注冊護士協會網站（Registered Nurses'Association of Ontario,RNAO）、新西蘭臨床實踐指南研究組（New Zealand Guidelines Group,NZGG）、Cochrane Library、喬安娜布里斯格（Joanna Briggs Institute）循證衛生保健圖書館、PubMed、Embase、Web of Science、中國生物醫學文獻服務系統（SinoMed）、中國知網（CNKI）、萬方數據庫、維普數據庫中關于腫瘤患者VTE預防及管理的相關文獻。中文檢索詞為“腫瘤”“癌癥”“靜脈血栓”“深靜脈血栓”“肺栓塞”等。英文檢索詞為“cancer”“tumour”“carcinoma”“Neoplasms[Mesh]”“venous thrombosis[Mesh]”“phlebothrombo*”“deep venous thrombosis”“venous thromboembolism”“VTE”“DVT”。檢索時限從建庫至2020年5月31日。

1.2 證據的納入及排除標準納入標準：研究對象為成人腫瘤患者（≥18歲），內容涉及VTE的風險評估、診斷、預防、治療及健康教育等；結局指標為腫瘤患者VTE的發生率及血栓相關并發癥（PTE、出血等）；文獻類型為指南（近5年）、最佳實踐信息冊、推薦實踐、系統評價等；文獻語種為中文、英文。排除標準：無法獲取全文；文獻質量評價為C級。

1.3 文獻質量評價標準指南的質量評價標準采用英國2009年的臨床指南研究與評價系統（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）[12]，該評價系統包括范圍和目的、參與人員、指南嚴謹性、清晰性與可讀性、應用性、編輯獨立性6個領域，共23個條目，每個條目評分1～7分，得分越高說明該條目符合程度越高。專家共識的質量評價標準采用JBI循證衛生保健中心（2016版）[12]專家意見和專業共識類文章的真實性評價工具，評價者需對6個項目分別做出是、否、不清楚、不適用的判斷，最終通過小組討論予以確定是否采納。系統評價的質量評價標準采用JBI循證衛生保健中心（2016版）系統評價的標準[12]，評價者需對11個項目分別做出是、否、不清楚、不適用的判斷，最終經過小組討論決定是否納入或需獲取進一步的信息后再予以確定。

1.4 文獻質量評價過程由2名接受過循證培訓的研究人員根據文獻相對應的評價工具獨立進行文獻質量評價，評價結果若存在爭議則由第3名研究人員介入商議，以最終達成共識。當不同來源的證據結論沖突時，遵循循證證據優先、高質量證據優先、證據發表優先的原則。

2 結果

2.1 納入文獻的一般資料初步檢索獲得相關文獻1 707篇，通過其他資源補充獲得5篇，共獲得1 712篇。來源于外文數據庫282篇（PubMed 230篇，Web of Science 24篇，Cochrane Library 23篇）、中文數據庫 1 425篇（CNKI 152篇，萬方876篇，維普93篇，SinoMed 304篇）。經查重后獲得文獻1 289篇，閱讀題目及摘要后篩出文獻292篇，同時排除兒童相關文獻10篇，經閱讀全文后最終篩選出文獻18篇，通過其他資源補充獲得相關文獻5篇，最終納入文獻23篇。納入的23篇文獻包括指南8篇[10,13-19]、專家共識2篇[20-21]、系統評價13篇[22-34]。納入文獻的一般資料，見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果納入的8篇指南中，2篇文獻質量評價為A級，6篇為B級，準予納入，見表2。

表2 納入指南的質量評價結果

2.2.2 專家共識的質量評價結果納入的2篇專家共識除“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”條目為“否”外，其余條目均評價為“是”，準予納入。

2.2.3 系統評價的質量評價結果納入的13篇系統評價中，6篇文獻[25-27,29-30,32]質量評價為B級，其余文獻質量均為A級，準予納入。

2.3 證據匯總通過證據提取，采用JBI循證衛生保健中心證據推薦級別系統（2014版）對納入的證據進行級別劃分，將證據等級劃分為1～5級。從VTE風險評估、診斷、預防、健康教育及管理5個方面共總結了40條最佳證據，見表3。

表3 腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預防及管理的最佳證據總結

3 討論

3.1 科學的評估與及時篩查是腫瘤患者VTE預防與管理的基礎第1、2、3條證據明確指出腫瘤患者風險評估的重要性、內容及時機，確保篩選出VTE高危人群以及時進行預防。第4、5、6條證據總結了VTE評估工具的選擇與適用人群。一項對13 086例患者的分析顯示，Wells評分對DVT的敏感性和特異性分別為77%～98%和37%～58%，適用于DVT患者的篩查[35]。Khorana工具在國外各研究中得到了驗證，但國內的研究表明，Khorana工具無法精確檢驗出腫瘤VTE的高危患者，評估腫瘤患者VTE風險時應結合臨床癥狀和實驗室指標以增加該工具的準確性和預測性[26]。國內外指南均有推薦使用Padua風險評估模型對內科腫瘤患者進行VTE的風險分層[36-37]。然而一項對3 115例患者的研究顯示，Padua模型的敏感度達83.3%，而特異

度僅為62.3%，模型分層下高危患者占比38.8%[38]。Padua模型特異度低，模型中多項危險因素及其權重分布不合理，對內科住院患者VTE風險分層的價值有限。杜慧姣等[39]研究提示，Caprini風險評估工具在腫瘤化療患者中適用性較高，以6分為截斷值時，其預測效果最佳。因此，臨床實踐中需根據患者實際情況選擇相應的VTE評估工具，并結合臨床癥狀及實驗室指標來進一步做出判斷。第7～11條證據分別闡述了DVT、PTE及不同人群診斷工具的選擇，明確了超聲檢查是DVT診斷的首選標準。

3.2 分層預防是腫瘤患者VTE預防與管理的關鍵措施第12～31條證據分別從不同預防角度闡述根據患者具體情況進行分層預防的重要性，如不應采用單一的機械預防作為VTE的預防措施。機械預防中鼓勵在充分抗凝的情況下早期下床活動，減少因長期臥床引起血液瘀滯從而增加VTE的形成。指南指出低分子肝素為腫瘤合并VTE患者預防血栓形成的首選藥物，推薦腫瘤患者應至少使用3個月[40-41]。Xa因子抑制劑具有起效快、代謝迅速、口服給藥劑量固定、不需監測凝血指標等優點，還可有助于提高患者的用藥依從性，是腫瘤患者安全、有效地預防和治療VTE的替代方法。且有研究表明，Xa因子抑制劑的安全性與低分子肝素、華法林相當[25]。但有指南不推薦常規使用抗凝藥物來預防導管相關性血栓，建議從導管穿刺部位、方法等方面來減少血栓的發生，并給出了導管相關性血栓發生后的處理方法,如不建議血栓發生后立即拔除導管[16,42]。當不需要導管進行治療、導管功能已喪失、導管位置異常、合并導管相關性血流感染時，可考慮拔除導管[43]。

3.3 完善的健康教育可提高腫瘤患者VTE預防措施的有效性第32～37條證據從健康教育方面指出，醫護聯合從風險評估、診斷、治療、干預等方面預防腫瘤患者VTE發生的重要性，并指出護士是提供患者及家屬VTE知識的重要角色。有研究指出，基于健康信念模型的教育可有效提高骨科患者對DVT形成的認知，改善其執行預防措施的依從性，進一步降低DVT形成的風險，從而提高患者的生活質量[44]。因此，在護理實踐中注重VTE風險評估的同時，還應注重實施相應的分類預防干預和教育指導，確保VTE預防措施落實到具體工作中，以改善腫瘤患者的健康結局。

3.4 多部門科學管理可減少腫瘤患者VTE事件的發生第38～40條證據從管理層面指出VTE預防不是單部門的任務，需要多部門合作，且應具備清晰的診治流程、組織架構、效果反饋評價及改進措施，多部門協作共同預防腫瘤患者VTE的發生。喬安花等[45]調查了骨科大手術后VTE高危患者的健康教育現狀及需求發現，骨科大手術后VTE高危患者的健康教育需求較大，在預防VTE的方式、健康教育的方法、重點關注對象等方面仍需護理人員加以重視。

4 小結

研究通過循證的方法總結了腫瘤患者VTE預防及管理的40條最佳證據，以期為臨床護理工作提供循證參考。建議多學科協作，科學運用證據對腫瘤患者進行個性化的VTE預防及管理，強化醫護人員VTE的防范意識，以降低腫瘤患者VTE的發生率，從而提高腫瘤患者的生存質量。