交互式閱讀對住院患兒及家長焦慮與護理支持感知的影響

吳冠虹，黃湘暉，常夢夢，鄭建珊，張 想

（廈門市兒童醫院，福建 廈門 351000）

親子關系是兒童生活中最重要的人際關系，有研究表明，父母與子女的焦慮情緒存在密切相關性[1]。住院治療常會引起患兒及家長緊張、焦慮的情緒，住院期間如何同時緩解兩者的焦慮情緒，是兒科護理人員心理護理的重點。近年來，因閱讀療法獨特的心理機制與兒童身心發展相契合的特點，越來越多的治療師將閱讀療法用于兒童心理治療領域[2]。通過閱讀圖書達到治療心理疾病的目的，是內科學和精神病學的一種輔助治療方法[3-4]，其具有成本低、方便易實施、不受地域限制、不良反應小等特點[5]。交互式閱讀是在閱讀療法的基礎上發展而來的，強調接觸讀者、全程參與并干預閱讀活動，引導讀者按照預定的方向進行思考和領悟。因兒童的自我管理能力差，交互式閱讀被證實在兒童心理領域具有較好的實踐效果[6-7]。本研究探討交互式閱讀對患兒及家長住院期間的焦慮及護理支持感知的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選擇于2019年6月至2020年6月在廈門市兒童醫院內科住院的患兒及其家長作為研究對象。樣本量采用兩樣本均數比較的公式進行計算[8]。式中δ=μ1-μ2為兩總體均數差，σ為總體標準差；μα、μβ為檢驗水準α和Ⅱ型錯誤概率β相對應的μ值，檢驗水準α取0.05，μ0.05/2=1.96，Ⅱ類錯誤β取0.1，μ0.1=1.28，假定δ/σ=0.6，計算得出每組樣本量為59.4例，約60例，兩組共需120例。患兒納入標準：年齡3～6歲；第1次住院；無先天性基礎疾病。患兒家長納入標準：住院期間患兒的主要照顧人員；初中及以上學歷；擁有智能手機，能熟練使用微信群聊功能；自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除有認知障礙或交流無應答的患兒、無法正常溝通或有閱讀障礙的家長。中止、脫落標準：住院時間不滿3 d；家長因無法理解閱讀內容而主動要求放棄。按照患兒入院時間順序分別予以編號1～120號，采用Excel中的RAND函數生成各編號對應的隨機數字，按隨機數字大小排序將120例研究對象分為觀察組和對照組各60例。為避免組間干擾，研究過程中將不同組別的患兒收治于不同的病房內。研究過程中觀察組脫落3例（1名家長無法理解閱讀內容、2例患兒住院不滿3 d），對照組脫落4例（均為患兒住院不滿3 d），最終納入分析的研究對象為觀察組57例、對照組56例。兩組在患兒年齡、性別、疾病種類、是否就學、平均住院天數及家長的文化程度、有無陪伴閱讀經歷方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組研究對象一般資料 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預方法對照組患兒及家長接受醫院常規的健康宣教及心理干預指導；在入院當天由責任護士通過“317護”App推送健康教育信息，并結合患兒病情對疾病診療及護理要點進行講解；每間病房內放置醫院自行編制的《伴讀手冊》，該手冊主要羅列住院期間常見的問題及相應解答。觀察組患兒及家長在對照組基礎上給予交互式閱讀干預，具體內容如下。

1.2.1.1 成立交互式閱讀干預小組小組成員由1名組長（護士長）、3名N2以上護師組成，其中碩士研究生1名、本科3名。小組成員均接受過包括兒童情緒管理、兒童溝通技巧等內容的醫療游戲輔導課程培訓，均掌握繪本閱讀的技巧并具備良好的溝通能力。干預前，小組成員集體閱讀繪本、討論并熟悉干預流程等，以保持交互式閱讀干預措施的一致性。

1.2.1.2 選擇閱讀繪本根據住院兒童心理特點選擇醫療敘事類、情緒管理類、百科知識類繪本共24冊。其中，醫療敘事類繪本包括《我不怕打針》《我不害怕看醫生》《醫生的魔法藥箱》《湯姆住院》等，情緒管理類繪本包括《菲力的17種情緒》《小情緒大情感》《我變成一只噴火龍了》《你有害怕嗎》等，百科知識類繪本包括《我們的身體》《動物妙想國》《親親自然》《神奇校車》等。所有繪本由小組成員統一管理、定點放置、定期清點，在閱讀干預時間由小組成員選擇后取閱。

1.2.1.3 設計交互式閱讀流程研究小組經討論、根據前期預試驗結果進行修改后，最終確定交互式閱讀流程，包括閱讀前準備、閱讀繪本、復述繪本、討論繪本4個階段。以《我不怕打針》為例的交互式閱讀流程見表2。

1.2.1.4 實施交互式閱讀干預交互式閱讀干預包括線下、線上兩種形式，包含閱讀形式的交互、繪本內容與患兒就醫體驗的交互2層交互。①線下干預：共干預2次，一般選擇患兒入院當日及次日晚上的18:00至20:00，每次閱讀時間為20～30 min，由護士、家長與患兒按照上述交互式閱讀流程完成繪本閱讀。②線上干預：第1次線下繪本閱讀后邀請家長加入親子閱讀微信群，小組成員于每周二、四、六晚將繪本以圖片的形式發送至微信群內，繪本內容及寓意則以文字的形式推送，鼓勵家長采用線下交互式閱讀流程與患兒完成微信群內推送繪本的閱讀；微信群由小組成員專人管理，采用領取微信紅包打卡的形式以提高家長的參與度；線上閱讀干預持續進行。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 一般資料調查表采用自行設計的一般資料調查表，內容包括患兒的年齡、性別、疾病、種類平均住院天數、是否就學，家長的文化程度、是否有陪伴閱讀經歷等。

1.2.2.2 焦慮①患兒焦慮狀態：采用趙金霞[9]修訂的Spence學齡前兒童焦慮量表（父母報告版）對患兒的焦慮狀態進行評價。該量表包括5個維度（分離焦慮、軀體傷害恐懼、社交恐懼、強迫性神經癥障礙、廣泛性焦慮）的29個條目和后期創傷性壓力障礙5個條目，共34個條目；每個條目采用Likert 5級計分法依次賦值0～4分，各維度條目的平均分作為兒童各焦慮癥狀的得分，將所有焦慮條目得分的總和作為兒童的焦慮總分；得分越高，表明兒童的焦慮越嚴重。②患兒家長的焦慮狀態：采用焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評價患兒家長的焦慮情況[10]。SAS包括20個項目，每個項目按4級計分法依次賦值1～4分，將各項目得分相加即得粗分，用粗分乘以1.25后取整數部分為標準分。標準分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮[11]。研究者于入院時與出院時進行患兒及家長的焦慮評價，Spence學齡前兒童焦慮量表由家長填寫。

表2 以《我不怕打針》為例的交互式閱讀流程

1.2.2.3 護士對患兒家長支持量表采用護士對患兒家長支持量表（Nurse Parent Support Tool，NPST）評價患兒家長所獲得的護理支持[12]。該量表包括溝通與信息支持（5個條目）、尊重支持（6個條目）、情感支持（7個條目）、優質護理服務支持（3個條目）4個維度，共21個條目，每個條目采用1～5級評分法，按照從未、很少、有時、經常、總是依次賦值1～5分，總分為各維度得分之和，總分為21～105分，得分越高提示獲得的護理支持越多。于出院時由患兒家長自行填寫。

1.2.3 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。計量資料若符合正態分布的采用均值±標準差描述，若不符合正態分布則采用中位數、四分位數間距描述。計數資料采用頻數、構成比描述。計量資料比較若服從正態分布且方差齊，則采用配對t檢驗或成組t檢驗；若樣本不服從正態分布，則采用非參數Mann-WhitneyU檢驗。計數資料根據數據類型采用χ2檢驗或非參數檢驗。以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒焦慮評分的比較兩組患兒干預后的焦慮評分均較干預前有所下降（P＜0.05）；兩組患兒焦慮評分在干預前、干預后的組間比較均無統計學意義（P＞0.05），但兩組患兒干預前后焦慮評分的差值比較有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒焦慮評分的比較 （分，±s）

表3 兩組患兒焦慮評分的比較 （分，±s）

組別觀察組對照組t/Z值P值例數57 56干預前37.72±7.98 38.43±7.43 0.489 0.626干預后33.95±7.04 35.50±6.94 1.180 0.240差值[M(P25,P75)]3(3,5)2(2,4)-3.141 0.002 t值13.266 13.195 P值＜0.001＜0.001

2.2 兩組患兒家長焦慮評分的比較兩組患兒家長干預后的焦慮得分均較干預前有所下降（P＜0.05）；但兩組患兒家長焦慮評分在干預前后比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組患兒家長焦慮干預前后差值的比較也無統計學意義（P＞0.05），見表4。

2.3 兩組患兒家長對護理支持感知得分的比較出院時，兩組患兒家長NPST總分比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表4 兩組患兒家長焦慮評分的比較 （分，±s）

表4 兩組患兒家長焦慮評分的比較 （分，±s）

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表5 兩組患兒家長NPST各維度及總得分的比較（分，±s）

表5 兩組患兒家長NPST各維度及總得分的比較（分，±s）

注：①為［M（P25，P75）］

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3 討論

3.1 交互式閱讀能有效緩解住院期間患兒的焦慮情緒兒童生病住院后對父母的依賴性增強，60%以上的患兒及家長存在焦慮情緒[13]。家長焦慮程度的高低，不僅影響其自身的身心健康，更重要的是會影響患兒的情緒及診治、康復效果。近年來，越來越多的研究表明，有效的心理護理可緩解患兒的焦慮、抑郁、恐懼、自卑等負面情緒，提高患兒的治療依從性，促進疾病康復[14-15]。緩解住院期間患兒及家長的焦慮情緒，讓其更好地支持配合醫療護理工作，是本研究的出發點。表3結果顯示，兩組患兒干預后的焦慮得分均較干預前有所下降（P＜0.05），雖兩組患兒焦慮評分在干預后比較沒有統計學意義（P＞0.05），但兩組干預前后焦慮評分的差值比較有統計學意義（P＜0.05），說明雖然隨著時間的延長住院患兒的焦慮都較住院時有所緩解，但觀察組患兒的焦慮情緒改善更多。本研究在繪本閱讀的過程中，護士不僅要向患兒講述故事情節，幫助其理解圖文內容，還通過找出繪本主人公面臨的問題和患兒自身情況的相似性，讓患兒獲得認同感、形成新的認識，且在家長的引導下讓患兒宣泄情緒、釋放壓抑的情感，從而降低患兒的焦慮情緒[16-17]，這與王鳳娟等[18]的研究結果一致。此外，繪本豐富的色彩及童趣的表現形式也能幫助患兒轉移不愉快的住院經歷。由表4可見，兩組患兒家長干預后的焦慮得分均較干預前有所下降（P＜0.05），但兩組患兒家長焦慮評分干預前后差值比較無統計學意義（P＞0.05），說明交互式閱讀尚未能改善家長的焦慮情緒。家長的焦慮情緒大部分可能是由患兒生病住院引起的，隨著患兒病情的好轉，家長的焦慮逐漸得以緩解。但家長是完整的社會人，其情緒受多方面的因素影響，在較短的住院期時間內可能較難通過焦慮的量化評價工具得以體現，今后還需探討交互式閱讀對家長焦慮的遠期干預效果。

3.2 交互式閱讀能提高家長對護理支持的感知程度患兒住院時最緊張的是家長，來自護士的支持可以幫助家長更好地照顧患兒[19]。有研究表明，患兒家長需求滿足程度與患兒住院滿意度呈正相關[20]。表5結果顯示，兩組患兒家長感知護理支持總分比較有統計學差異（P＜0.05），表明交互式閱讀對提高家長感知護理支持有積極的意義，與李育珍等[21]的研究結果一致。分析原因：通過繪本閱讀技巧的指導，拉近了護士、患兒、患兒家長之間的距離，使三者建立了有效的溝通、交流平臺；閱讀繪本的選擇貼近患兒的經歷，在緩解患兒焦慮情緒的同時，也讓家長在閱讀繪本中找到樂趣；家長與患兒在護理人員的帶領下一同閱讀繪本，增加了親子接互動的時間，使護士更能了解患兒的內心需求，從而能提供更多的關心與支持，以此形成良性循環。此外，患兒及家長在出院后仍能通過組建的親子閱讀微信群定期接收繪本閱讀信息，讓患兒及家長養成閱讀習慣，使交互式閱讀在出院后得以延伸。

3.3 交互式閱讀實施的注意事項交互式閱讀在實施過程中應注意：①保證干預措施的同質化，包括干預者對繪本的理解及實施流程等的同質化，可在研究開始前采用情景模擬等方式進行集體備課，研究中定期總結、分析；②干預前讓家長認可干預方式可提高干預的效果，讓家長在較短時間掌握交互式閱讀技巧并引導患兒閱讀是干預的重點，在線下干預過程中護士可在旁配合，必要時給予幫助，而線上分享后護士應常與家長溝通，了解其陪伴閱讀的進度與困難，并給予指導；③干預需護士在晚上一對一進行，需較多人力支持，護理管理者可將其作為績效考核的一部分，以提高護士實施干預的積極性。

4 小結

交互式閱讀能有效降低住院患兒的焦慮，提高患兒家長對護理支持的感知程度，促進了患兒及家長的互動，還能幫助患兒更好地了解醫療程序、降低對醫院活動的恐懼。本研究僅評價了住院期間患兒及家長的焦慮，今后研究可進一步探討交互式閱讀在出院后的遠期干預效應，使干預效果在院外得以延續。