造血干細胞移植術后患者營養(yǎng)不良影響因素的范圍綜述

朱春穎，葉國芬，劉敏慧，夏 燕，肖志慧，王 波

（上海閘新中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200434）

據2018年國外相關研究報道，包括白血病、淋巴瘤和骨髓瘤在內的血液腫瘤導致174 250例患者被診斷為癌癥，每年大約有20 000例血液腫瘤患者需接受造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation,HSCT）[1]。大多數患者在異基因HSCT后4～6周內有體質量減輕的表現，平均體質量下降4%～7%，25%的患者體質量下降甚至超過10%[2]。目前，營養(yǎng)不良被廣泛認為是影響接受異基因HSCT的血液惡性腫瘤患者生存的獨立預后影響因素[3]，并且會降低患者的生活質量，延長住院時間[4-5]。而影響HSCT術后患者營養(yǎng)不良的因素復雜多樣，目前缺乏較為全面的整理和歸納。因此，本文按照澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（the Joanna Briggs Institute,JBI）循證衛(wèi)生保健中心發(fā)布的范圍綜述的方法[6]，即通過系統地檢索、篩選、綜合某一領域的研究成果以描述該領域（主題）的現況，圍繞HSCT術后患者營養(yǎng)不良的主要影響因素進行總結和分析，為今后護理人員制訂綜合性的干預措施以早期干預、預防營養(yǎng)不良的發(fā)生提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題明確研究問題為HSCT術后患者營養(yǎng)不良的影響因素。

1.2 文獻檢索計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、知網、萬方和SinoMed數據庫中關于HSCT術后發(fā)生營養(yǎng)不良影響因素的相關文獻，檢索時間為建庫到2020年7月31日。檢索策略通過主題詞與自由詞相結合的方式，英文檢索式：“hematopoietic stem cell transplantation/HSCT”AND“malnutrition/denutrition/undernutrition/nutritional deficiency”O(jiān)R“nutrition disorders”AND“risk factors/influenc*factors”；中文檢索式：“造血干細胞移植/HSCT”AND“營養(yǎng)不良/營養(yǎng)障礙/營養(yǎng)缺乏/營養(yǎng)不足/營養(yǎng)失調”AND“危險因素/影響因素”。研究者同時對納入研究及相關研究參考文獻進行追溯，以提高查全率。

1.3 文獻納入與排除標準納入標準：研究對象為HSCT術后年齡＞18歲的患者；研究內容與HSCT術后營養(yǎng)不良的影響因素有關；研究類型為描述性或相關性研究；發(fā)表語言為中文或英文。排除標準：重復發(fā)表；研究信息不足；數據描述不詳。

1.4 文獻資料提取由2名經過系統循證護理學學習的研究者獨立地嚴格按照納入、排除標準進行文獻篩選，并采用自行設計的表格提取文獻相關資料，提取內容包括作者、發(fā)表年限、樣本量、研究地區(qū)、研究對象、研究類型、營養(yǎng)不良發(fā)生率、營養(yǎng)不良評價指標、營養(yǎng)不良的影響因素等。對于有分歧的文獻經討論確定，若不能達成一致則由第3名研究者介入討論后決定。

1.5 文獻質量評價采用美國衛(wèi)生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ）推薦的橫斷面研究評價標準進行文獻質量評價[7]，評價內容包括11項，若項目被評估為“否”或“不清楚”則計為0分，評估為“是”則計為1分；總分0～3分為低質量，4～7分為中質量，8～11分為高質量。由2名研究者獨立進行評價文獻質量，當研究者意見不一致時，由第3名研究者介入后進行評價。本研究不納入低質量文獻。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果初步共檢索到755篇文獻，按照納入、排除標準逐層篩選，最終納入分析11篇文獻。文獻篩選流程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征和文獻質量評價最終納入的11篇中，隊列研究2篇[2,8]，橫斷面研究9篇[9-17]；研究地區(qū)方面，1篇[2]來源于法國，1篇[10]來源于德國，1篇[14]來源于埃及，1篇[8]來源于阿根廷，4篇[11-13,15]來源于中國，1篇[17]來源于巴西，1篇[9]來源于韓國，1篇[16]來源于日本；納入研究樣本量范圍為36～160例。較少文獻報告了掩蓋研究對象情況、研究質量控制和混雜因素的控制措施等，沒有文獻報告缺失數據的處理方法。納入文獻的基本特征及文獻質量評價，見表1。

2.3 HSCT術后患者營養(yǎng)不良的影響因素

2.3.1 患者因素患者因素主要包括性別、年齡、住院時營養(yǎng)不良、住院時長、心血管疾病風險、肌肉力量下降。2篇文獻[8,15]指出性別對營養(yǎng)狀況有影響；1篇文獻[8]指出男性、60歲以下、住院時間超過21 d患者的營養(yǎng)狀況更差；1篇文獻[11]表明年齡越大，其預處理開始后第2周的前蛋白水平越低；1篇文獻[2]指出，住院時營養(yǎng)不良可增加術后營養(yǎng)不良的發(fā)生率；1篇文獻[17]報道了肌少癥的發(fā)生與心血管疾病風險和肌肉力量下降有關。

2.3.2 移植方式和治療因素主要包括移植方式、預處理期間激素的應用。3篇文獻[8-9,11]有關移植方式對營養(yǎng)不良的影響存在爭議：1篇文獻[11]表明，無關供者移植和單倍體移植患者前白蛋白水平較同胞供者移植患者高；1篇文獻[8]則指出異基因移植患者營養(yǎng)狀況更嚴重；1篇文獻[9]顯示自體和異體移植之間營養(yǎng)不良的發(fā)生無統計學差異。1篇文獻[11]指出，預處理期間使用激素的患者較未使用激素的患者前白蛋白水平高。

2.3.3 營養(yǎng)支持因素營養(yǎng)支持因素主要包括單純腸內營養(yǎng)、熱量和蛋白質攝入、維生素B6和錳的攝入。1篇文獻[11]指出，單純接受腸內營養(yǎng)支持的患者前白蛋白水平最高。1篇文獻[17]指出肌少癥發(fā)生與維生素B6和錳的攝入有關。1篇文獻[9]指出，移植后1周和2周測得的患者自評-主觀全面評定量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)得分與每日熱量和蛋白質攝入呈負相關。

2.3.4 醫(yī)源性并發(fā)癥相關因素醫(yī)源性相關并發(fā)癥包括移植物抗宿主病、厭食癥、共病指數和發(fā)熱。2篇文獻[10,16]指出移植物抗宿主病是導致營養(yǎng)不良發(fā)生的主要因素。1篇文獻[14]指出術后第30天共病指數高于0、發(fā)熱超過1周，術后第180天存在≥Ⅱ級急性胃腸道移植物抗宿主病和共病指數高于0對營養(yǎng)不良的發(fā)生有統計學影響。1篇文獻[10]表明厭食癥也是導致營養(yǎng)不良發(fā)生的主要因素。

2.3.5 生活質量1篇文獻[5]指出PG-SGA評分與生活質量呈負相關。

3 討論

3.1 HSCT術后患者營養(yǎng)不良發(fā)生率不一致納入分析的文獻中有7篇文獻[8-11,13-15]調查分析了入院時患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率，最低為3.7%[9]，最高為94.3%[8]。不同文獻報道的入院時營養(yǎng)不良發(fā)生率差異較大，可能與各國醫(yī)療現狀不同、營養(yǎng)干預措施間存在異質性等有關，也可能與研究樣本量不一致有關。多項研究發(fā)現，HSCT術后患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率呈上升趨勢[9,13-15]。Brotelle等[2]經過長期隨訪發(fā)現，隨訪結束時營養(yǎng)不良的發(fā)生率為20%。因此，護理人員應全程關注HSCT患者的營養(yǎng)情況。

3.2 HSCT術后患者營養(yǎng)不良的評價宜多種指標相結合納入分析的文獻中采用的營養(yǎng)不良評價指標有多種，包括NRI[2,16]、BIA[2]、體質量[10,15,18]、上肢肌力[2]、相位角[10]、BMI[10,14]、SGA[10,12]、PG-SGA[8,9,11,13-15,17]、前白蛋白[11,13]、血清白蛋白[12]、白蛋白[16]、人體成分測量和人體學測量指標[13,15]等，其中PG-SGA應用最為廣泛。PGSGA分為兩部分：第一部分由患者填寫，包括體質量變化、過去和目前的飲食攝入情況、與飲食攝入相關的癥狀、身體狀況；第二部分由醫(yī)務工作者填寫，包括可以影響營養(yǎng)狀況的疾病、代謝狀態(tài)及體格檢查情況[11]。PG-SGA評分越高說明營養(yǎng)狀況越差，按照PG-SGA評分可將患者分為營養(yǎng)良好、輕度或中度營養(yǎng)不良和嚴重營養(yǎng)不良[8]。NRI作為營養(yǎng)評價指標，可早期識別營養(yǎng)不良發(fā)生風險，按照不同得分將營養(yǎng)不良的危險分為：正常風險（NRI＞100分）、輕度風險（97.5分≤NRI≤100分）、中度風險（83.5分≤NRI＜97.5分）、高度風險（NRI＜83.5分）[19]，一般NRI＜97.5分提示營養(yǎng)不良[20]。目前研究也有報道其他的一些營養(yǎng)評價指標，如血清肌酐和血尿素氮、血漿白蛋白和前白蛋白以及人體測量指數[21]；BIA法通過檢測人體成分，估算人體肌肉、脂肪等不同成分的比例，被證實是一種有效監(jiān)測營養(yǎng)狀況的分析方法[22]。雖然對嚴重脫水、水腫患者的評價結果存在差異性，但BIA用于HSCT患者的臨床營養(yǎng)指導還是具有較大的參考價值，可以將其作為其他營養(yǎng)評價措施的有力補充，有助于進行精準的營養(yǎng)干預。

然而這些指標中有許多局限性，例如檢測效率低、特異性低和預測值降低[23]。也有研究指出，雖然血清白蛋白是最常用的營養(yǎng)指標，但由于其半衰期較長，且受應激和疾病的影響，因此被認為是營養(yǎng)狀況的非特異性指標[24]。建議醫(yī)護人員可采用患者PG-SGA結合血清白蛋白、BIA等較為客觀的營養(yǎng)相關指標進行全面、綜合的營養(yǎng)不良評價。

表1 納入文獻的基本特征和文獻質量評價 （N=11）

3.3 HSCT術后患者營養(yǎng)不良的影響因素

3.3.1 患者因素對HSCT術后營養(yǎng)不良的發(fā)生存在爭議納入文獻關于患者性別[8,15]、年齡[8,11,20]等因素對營養(yǎng)不良發(fā)生率的影響尚無統一結論。雖然在兒童人群中，張冰花等[25]的研究發(fā)現異基因HSCT患兒腹圍變化與性別有關，但可能由于不同診斷與年齡等的相關性，可能營養(yǎng)相關指標會間接受診斷疾病的影響。因此，未來研究可通過分析單一病種的HSCT術后患者營養(yǎng)不良發(fā)生的影響因素進行明確和辨別。

3.3.2 移植方式和激素的使用共同影響HSCT術后營養(yǎng)不良尚無定論納入文獻[11]表明不同的HSCT移植方式對患者前白蛋白水平有影響，且預處理期間使用激素對前白蛋白水平也有影響。分析原因可能為無關供者HSCT和單倍體HSCT的患者預處理期間均會應用甲潑尼龍等激素抑制免疫功能，這些藥物會使患者食欲增加，攝入量增大，導致前蛋白水平偏高。但1篇[8]則指出異基因HSCT患者營養(yǎng)狀況更嚴重，1篇文獻[9]顯示自體和異體HSCT之間無顯著性差異。因此，關于移植方式和激素的使用對HSCT術后營養(yǎng)不良的影響還需進一步研究證實。

3.3.3 營養(yǎng)支持和攝入影響HSCT術后營養(yǎng)不良的發(fā)生納入文獻顯示，單純接受腸內營養(yǎng)支持的患者前白蛋白水平最高[11]。可能是這些患者本身影響其營養(yǎng)攝入的癥狀較少或程度較輕，患者消化吸收功能尚可，僅接受腸內營養(yǎng)就能使營養(yǎng)狀態(tài)得到明顯改善；而單純接受腸外營養(yǎng)或聯合使用腸內腸外營養(yǎng)的患者可能本身營養(yǎng)狀況較差，并且營養(yǎng)制劑的種類、劑量以及營養(yǎng)支持的介入時間等不規(guī)范或不及時，未能使其營養(yǎng)狀態(tài)得到及時改善，這與Baumgartner等[26]研究結果一致。因此，臨床醫(yī)護人員今后還需更加關注接受腸外營養(yǎng)或聯合使用腸內腸外營養(yǎng)的HSCT患者，并進一步探討場外營養(yǎng)的具體實施方案，以降低HSCT患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率。

3.3.4 醫(yī)源性并發(fā)癥增加HSCT術后營養(yǎng)不良的發(fā)生率急性移植物抗宿主病可通過食物攝入或營養(yǎng)攝入直接影響營養(yǎng)狀況[10]。感染可能會加劇高分解代謝，進而導致身體營養(yǎng)儲備的耗竭[14]，且發(fā)熱會使迷走神經興奮性降低，胃腸蠕動減弱，消化液生成和分泌減少，從而影響消化吸收，加重營養(yǎng)不良。因此，今后醫(yī)護人員應積極預防醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生并持續(xù)監(jiān)測。

3.4 對HSCT術后患者營養(yǎng)不良干預的啟示根據以上HSCT術后患者營養(yǎng)不良影響因素的分析得出，提高對男性、住院時間長、異基因移植方式、熱量和蛋白質攝入減少、存在移植物抗宿主病、厭食癥、共病指數＞0、發(fā)熱、住院時存在營養(yǎng)不良、并非單純接受腸內營養(yǎng)和生活質量低的HSCT人群營養(yǎng)情況的關注，并及早制訂針對性的措施，有助于降低HSCT術后患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率。國內研究者分析發(fā)現，HSCT術后營養(yǎng)困難的原因主要為惡心嘔吐、口腔潰瘍、放化療致口腔干燥、移植后食管炎、腹瀉、味覺改變和心理因素[27]。有研究者指出，HSCT患者術后早期蛋白質及能量的供給與吸收在有效營養(yǎng)支持中占主導地位[28]。因此，對術后影響食欲和食物攝入的相關因素，如惡心、嘔吐、口腔潰瘍等進行干預可能會預防營養(yǎng)不良的發(fā)生，同時對存在影響其食欲和食物攝入因素的患者及時給予必要的營養(yǎng)支持至關重要。

4 小結

造血干細胞移植術后患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率不一致，且營養(yǎng)不良的評價工具多樣化，其影響因素主要包括患者因素、移植方式和治療、營養(yǎng)支持方式、醫(yī)源性并發(fā)癥和生活質量，但現有針對造血干細胞移植術后發(fā)生營養(yǎng)不良的因素仍存在爭議，還需今后研究進一步驗證明確。本研究納入文獻語種僅為中文和英文、樣本量均較小、文獻質量有待提高、納入文獻異質性較大，僅報告了定性分析的結果，未納入有關患者及其家屬主觀影響因素分析的質性研究，還需今后研究進一步深入分析。