三階段全面延續性管理對妊娠期糖尿病患者血糖控制、心理及分娩結局的影響

段麗娜，楊志華，曹成群，馬紅云，李亞琴

妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期間首次發生或發現的不同程度的糖耐量異常，若在糖尿病診斷之后妊娠則為糖尿病合并妊娠［1］。 國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）制定的GDM 診斷新標準，使GDM的發病率增加了2 ～8 倍。 我國采用IADPSG 新標準后，全國13 家醫院調查顯示，GDM 發病率為17.5%［2］。 GDM 對孕婦、胎兒及新生兒可造成不同程度的近期以及遠期的不良影響。 目前全球GDM的發病率不斷升高。 我國隨著“二孩”政策的落實，高齡孕婦也在逐漸增多，高齡妊娠已成為我國GDM發病率增高的原因之一［3］。 近年來，隨著臨床醫療研究的深入，越來越多的學者更加關注如何改善母兒不良妊娠結局，而強化對妊娠期糖尿病患者的護理，對于改善不良妊娠結局具有積極意義［4?5］。 本研究擬通過三階段全面延續性管理對妊娠期糖尿病患者進行護理干預，以期改善分娩結局，提升滿意率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 總計納入402 例妊娠期糖尿病患者，均由如皋市人民醫院于2020 年2－12 月收治。 采用隨機數字表法將其分為2 組，各201 例。 其中對照組：年齡（30. 23 ±0. 43）歲，范圍20 ～49 歲；孕次（1.89 ±0. 26）次，范圍1 ～4 次；體質量（66. 23 ±5.23）kg，范圍48.64 ～78.42 kg；文化程度為初中及以下55 例，高中50 例，大專45 例，本科及以上51 例。干預組：年齡（30. 19 ±0. 47）歲，范圍19 ～48 歲；孕次（1.84 ±0.29）次，范圍1 ～5 次；體質量（66.19 ±5.20）kg，范圍48.61 ～78.47 kg；文化程度為初中及以下54 例，高中51 例，大專46 例，本科及以上50 例。

1.2 診斷標準 參照WHO 制定的妊娠期糖尿病診斷標準，即患者確認妊娠，血糖水平升高，波動明顯，空腹血糖≥5.1 mmol／L，服糖后1 h 血糖≥10.0 mmol／L，服糖后2 h 血糖≥8.5 mmol／L［6］，則被認為患妊娠期糖尿病。

1.3 納入及排除標準 納入標準：符合妊娠期糖尿病診斷標準；可接受常規干預、三階段全面延續性管理；知情同意，自愿加入本研究；積極性高，依從性好，可配合本研究。 排除標準：合并妊娠期間其他疾病；依從性差；智力障礙、認知障礙、精神疾病；嚴重焦慮及抑郁無法配合本研究。 本研究經醫院倫理委員會批準，且均簽署知情同意書。

1.4 干預方法 （1）對照組。 實行常規護理干預，建立孕婦電子健康檔案，并由產科護士每2 周進行1 次門診健康宣教、自我血糖監測指導、飲食干預等。 同時，根據本組孕婦的健康檔案，定期給予其生活指導、血糖監測等，并鼓勵其主動參與院內舉辦的“妊娠期糖尿病知識”講座、課堂活動等；若其間出現意外情況，須立即住院接受治療，并實時為其安排心理輔導。 此外，護理人員還應在出院時給予產婦及家屬健康教育和指導，并囑其產后42 d 到院復查。 （2）干預組。 由產科護士長、責任護士及主治醫師組成干預小組。 其中，責任護士嚴格落實護理計劃執行情況，確保護理工作順利開展，發現問題時小組及時討論解決。 干預組實施三階段全面延續性管理，主要分為以下3 個階段。 ①＜28 孕周：重點對患者進行健康宣教，并適當干預其飲食和運動情況，完善健康教育和飲食干預措施。 ②28 ～36 孕周：重點對患者實施運動和飲食干預，并督促患者做好自我監護及孕期的護理工作，輔助進行心理干預，幫助患者保持健康的心態迎接生產。 ③＞36 孕周至產后：重點對患者進行心理干預，部分患者產前可能出現焦慮、煩躁、恐懼等心理，此時應積極做好其心理疏導工作，制定分娩計劃，并做好感染預防及產后圍產兒的監護工作，同時繼續開展飲食控制、健康宣教、血糖監測等工作。 以上3 個階段主要是結合不同階段的患者心理健康情況、心理需求進行綜合分析，以確保不同階段的護理有所側重，形成相互滲透、相互交叉的延續護理。 在護理期間，每2 周進行1 次隨訪，隨訪內容包括：運動指導、飲食指導、自我監測方法、血糖控制情況、孕期護理等，并將隨訪過程中發現的問題及時和孕婦及家屬進行有效溝通，以提升其護理依從性，進而提升護理質量。

本次干預過程中，均依從性良好，2 組均無脫落病例。

1.5 觀察指標 （1）糖尿病控制情況。 血糖穩定、未見波動則視作糖尿病得到控制；糖尿病控制率＝糖尿病控制例數／妊娠期糖尿病患者總例數×100%。 （2）狀態焦慮量表（S?AI）評分。 由Charles D 等［7］編制，信效度Cronbach α ＝0.930，共20 題，包括正面問題及反面問題各10 題。 正面問題，各題0 ～4 分，評分范圍0 ～40 分，評分越高表示狀態越佳；反面問題，各題0 ～4 分，評分范圍0 ～40 分，分值越高表示狀態越差。 （3） 自我效能量表［8］（GSES）評分。 由施瓦澤等于1981 年編制，信效度Cronbach α ＝0.936，總計10 個項目，總分10 ～40分，分值越高表示患者自我效能越好。 （4）分娩應對能力量表（CCB）評分［9］。 該量表用來評估產婦于分娩過程中實際使用分娩應對行為的情況，信效度Cronbach α ＝0.860，總計16 個項目，總分16 ～64分，分值越高表示分娩應對能力越強。 （5）產婦分娩結局［10］。 包括剖宮產、羊水異常、妊高癥、胎盤早破、尿路感染及產后出血、早產兒。 （6）新生兒并發癥率。 包括窒息、巨大兒、低血糖、低血鈣等。 （7）VAS 評分［11］。 由麥爾扎克編制，信效度Cronbach α＝0.9170，總分0 ～10 分，評分越低表示產婦分娩時疼痛越輕。 （8）新生兒Apgar 評分［12］。 總分0 ～10分，分值越高表示新生兒身體狀況越佳。 （9）產婦滿意率。 包括產婦對醫護人員儀容儀表、護理方法、護理技巧、護理內容及護理結果等滿意程度，滿分100 分，60 分以上為滿意；產婦滿意率＝滿意例數／產婦總例數×100%。

1.6 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件進行χ2、t檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組和干預組患者糖尿病控制率比較 相較于對照組，干預組患者妊娠期糖尿病控制率高于對照組（P＜0.05）。 見表1。

表1 對照組和干預組患者糖尿病控制率比較

2.2 對照組和干預組患者干預前后S?AI 評分比較干預前2 組患者S?AI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后2 組患者S?AI 評分均有所改善，且干預組患者干預后S?AI 評分優于對照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 對照組和干預組患者干預前后S?AI 評分比較（分，±s）

表2 對照組和干預組患者干預前后S?AI 評分比較（分，±s）

注：與同組干預前比較aP ＜0.05；與對照組干預后比較bP ＜0.05。 S?AI 為狀態焦慮量表

組別例數 干預時間 S?AI 正面問題評分 S?AI 反面問題評分對照組201干預前16.23±3.2331.25±5.21干預后24.23±2.67a20.12±3.23a干預組201干預前16.20±3.1931.22±5.20干預后35.23±2.55ab11.25±3.22ab

2.3 對照組和干預組患者干預前后GSES、CCB 評分比較 干預前2 組患者GSES、CCB 評分比較，差異無統計學意義（P＞0. 05）；干預后2 組患者GSES、CCB 評分均有所改善，且干預組患者干預后GSES、CCB 評分優于對照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 對照組和干預組患者干預前后GSES、CCB 評分比較（分，±s）

表3 對照組和干預組患者干預前后GSES、CCB 評分比較（分，±s）

注：與同組干預前比較aP ＜0.05；與對照組干預后比較bP ＜0.05。 GSES為自我效能量表，CCB 為分娩應對能力量表

組別例數 干預時間GSES 評分CCB 評分對照組201干預前26.33±2.0022.22±5.00干預后28.99±2.12a39.45±6.55a干預組201干預前26.30±2.0122.20±4.98干預后35.46±4.23ab50.12±6.39ab

2.4 對照組和干預組患者分娩結局比較 干預組患者分娩結局（剖宮產、羊水異常、妊高癥、胎盤早破、尿路感染、產后出血及早產兒）優于對照組（P＜0.05）。 見表4。

表4 對照組和干預組患者分娩結局比較［例（%）］

2.5 對照組和干預組新生兒并發癥發生率比較干預組新生兒總并發癥發生率（6.47%）低于對照組（12.94%），差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表5。

2.6 對照組和干預組產婦VAS 評分及新生兒Ap?gar 評分比較 干預組產婦VAS 評分及新生兒Ap?gar 評分優于對照組（P＜0.01）。 見表6。

表6 對照組和干預組產婦VAS 評分及新生兒Apgar 評分比較（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分，Apgar 為新生兒阿普加評分

組別例數產婦VAS 評分新生兒Apgar 評分對照組2017.88±1.348.55±0.47干預組2014.52±1.229.23±0.26 t 值26.286 717.948 7 P 值＜0.000 1＜0.000 1

2.7 對照組和干預組產婦滿意率比較 干預組產婦滿意率為97.01% （195／201），高于對照組的82.09%（165／201），2 組滿意率比較差異有統計學意義（χ2＝23.928 6，P＜0.05）。

3 討論

妊娠期間孕婦體內激素水平發生變化，使部分隱性糖尿病顯性化，比如胰島素分泌受限，機體無法代償導致血糖升高［13?15］。 近年來，妊娠期糖尿病發病率不斷上升，危害孕產婦健康，影響分娩結局［13，16?17］。 妊娠期糖尿病常常發生于妊娠中晚期，而且危險性較高，若不及時控制，不僅會導致妊娠期高血壓綜合征、流產、早產或胎兒畸形等并發癥，甚至還會引發糖尿病酮癥酸中毒，乃至高滲性昏迷，最終導致胎兒窘迫或死亡，嚴重威脅母嬰的安全［18?21］。有效控制血糖水平，對于孕產婦來說至關重要［22］。這不僅關系到妊娠期的并發癥，而且還與圍產兒的結局有非常密切的相關性［23］。 因此，控制孕產婦血糖水平十分關鍵，采取藥物治療的同時，還需采取延續性護理干預。 這些措施有助于穩定血糖，改善分娩結局［24］。 目前我國針對妊娠期糖尿病患者采取的護理干預對策主要有飲食療法、孕期血糖監測、健康教育等，但上述護理干預對策仍存在一定的局限性，比如：護理的全面性、延續性難以有效實施等，不利于妊娠期糖尿病患者血糖的控制［25?26］。

本研究給予妊娠期糖尿病患者三階段全面延續性管理，干預效果良好。 具體護理干預措施側重于3 個階段：孕早期、孕中期、孕晚期及產后，重點對患者進行健康宣教，適當干預其飲食和運動情況，完善健康教育和飲食干預措施，并督促患者做好自我監護及孕期的護理工作，輔助進行心理干預，幫助患者保持健康的心態迎接生產。 孕晚期為避免出現不良現象，積極做好患者的心理疏導工作，制定分娩計劃，并做好感染預防及產后圍產兒的監護工作；同時繼續開展飲食控制、健康宣教、血糖監測等工作。 全面延續性護理干預具有較高的臨床應用價值，下一步將進一步完善相關干預方法，并建立一支完善的醫務人員干預團隊，強化與產科醫師、護理人員之間的協作，進而為妊娠期糖尿病患者提供延續性、個體化的護理服務，以保證護理質量和生存質量。 妊娠期糖尿病患者血糖水平的控制十分關鍵，因此，血糖水平控制率是重點研究指標。 本次研究數據顯示，相較于對照組，干預組患者妊娠期糖尿病控制率高于對照組，差異有統計學意義。 由此可見，三階段全面延續性管理可較好地控制妊娠期糖尿病患者的血糖水平。 妊娠期糖尿病患者多伴有較為嚴重的焦慮癥狀，本次干預后干預組患者S?AI 評分有所改善，優于對照組，提示三階段全面延續性管理可改善妊娠期糖尿病患者的焦慮狀態，有利于分娩及母嬰安全。 產婦分娩應對能力及自我效能尤為重要，本次研究顯示，患者經干預后分娩應對能力及自我效能均顯著提高，干預組GSES 評分及CCB 評分均優于對照組。 干預組產婦分娩結局（剖宮產、羊水異常、妊高癥、胎盤早破、尿路感染及產后出血）優于對照組，提示三階段全面延續性管理護理效果良好，可改善產婦分娩結局；干預組新生兒總并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義，提示三階段全面延續性管理可降低新生兒并發癥發生率；干預組產婦VAS 評分及新生兒Apgar 評分優于對照組，提示三階段全面延續性管理可緩解妊娠期糖尿病患者分娩疼痛，提升新生兒Apgar 評分。 另外，調查還表明，干預組產婦滿意率高于對照組，差異有統計學意義，提示妊娠期糖尿病患者十分認可三階段全面延續性管理方案。 本次研究貫穿于孕早期、孕中期、孕晚期及產后，在選擇分組時雖然盡力增加研究對象的信息，增強2 組的可比性，但研究對象的選擇仍然存在一定的局限性，需進一步研究，以提升研究的可靠性，進而為妊娠期糖尿病患者提供可靠的護理方案。

綜上所述，三階段全面延續性管理可控制妊娠期糖尿病患者的血糖水平及改善其心理和分娩結局，有利于產婦分娩及新生兒健康，值得分析研究及應用。