老年綜合評(píng)估護(hù)理干預(yù)在老年慢性心力衰竭患者中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

張蓉，夏曉宏，周鳳飛，祁丹丹，金琰斐

慢性心力衰竭（chronic heart failure， CHF）是各種心血管疾病的終末階段，常反復(fù)發(fā)作，癥狀逐漸加重，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、再住院率及病死率增加［1?2］。 臨床治療中，一方面要防止患者心功能惡化，另一方面還要減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。老年CHF 住院患者本身生理功能就在不斷減退，免疫功能及康復(fù)能力也隨之下降。 此外，還常伴有多種復(fù)雜的慢性疾病，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，也影響醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷及制訂康復(fù)方案［3?4］。 老年綜合評(píng)估（CGA）是指從多種不同的維度評(píng)估老年人身心及社會(huì)狀況，再根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定并實(shí)施針對(duì)性的診療和護(hù)理計(jì)劃，最大限度地改善其健康狀況，提升其生活質(zhì)量［5?6］。 本研究主要探討CGA 護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年CHF 患者中的臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年8 月至2019 年12 月在南通市第六人民醫(yī)院就診的80 例老年CHF 患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合CHF 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡≥65 歲；（3）意識(shí)清晰。 排除意識(shí)障礙及腫瘤患者。 采用隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各40 例。 2 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 觀察組和對(duì)照組患者一般資料（每組n ＝40）

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體包括健康教育、生活護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食指導(dǎo)及觀察用藥反應(yīng)等。 入院2 h 內(nèi)完成首次入院評(píng)估并制定護(hù)理計(jì)劃。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用CGA 護(hù)理干預(yù)，具體包括以下幾個(gè)部分。 （1）組建多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)。 由護(hù)士長、專科護(hù)士、責(zé)任護(hù)士（由責(zé)任組長負(fù)責(zé)）、主治醫(yī)師、康復(fù)師、執(zhí)業(yè)藥師、檢驗(yàn)技師等專業(yè)人員組成多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行CHF 疾病知識(shí)、CGA 干預(yù)模式理論及實(shí)施方法培訓(xùn)考核。 （2）建立CGA 檔案。 在患者入院常規(guī)評(píng)估時(shí)同步聯(lián)合CGA 評(píng)估。 CGA 評(píng)價(jià)工具通常包括4 種最常用量表，即日常生活活動(dòng)量表（包括軀體生活自理量表及工具性日常生活活動(dòng)量表，共有進(jìn)食、穿衣、洗衣、服藥等14 個(gè)條目）；行為表現(xiàn)量表（正常100 分，死亡0 分，共10 個(gè)條目，每條目10分，評(píng)分越低則表示身體健康狀況越差）；簡易精神狀態(tài)檢查量表（共14 個(gè)條目，總分0 ～30 分，認(rèn)知正常分界值：文盲組17 分，小學(xué)組20 分，接受教育≥6 年組24 分，低于分界值者分?jǐn)?shù)越低則表示認(rèn)知功能缺陷越嚴(yán)重）；健康評(píng)估問卷（包括個(gè)人資料、體檢數(shù)據(jù)、病史情況、運(yùn)動(dòng)水平及生活方式5 個(gè)維度，根據(jù)問卷結(jié)果計(jì)算相應(yīng)分值）。 各量表的評(píng)分范圍均轉(zhuǎn)換為0 ～25 分，無損失評(píng)為0 分，完全損失評(píng)為25 分。 4 個(gè)維度之和即綜合評(píng)分。 評(píng)分越高則表示老年人的健康狀況越差。 為確保患者CGA 評(píng)分準(zhǔn)確，每名患者入院時(shí)及住院期間每次評(píng)分時(shí)，均至少有2 名小組成員參與。 CGA 檔案放入病歷中，待患者出院時(shí)取出存檔。 （3）責(zé)任護(hù)士在患者入院1 ～3 d 內(nèi)盡早完成CGA 評(píng)分。 責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并提供針對(duì)性的護(hù)理。 ①CGA 評(píng)分0 ～25 分。 該類患者自我康復(fù)意識(shí)較強(qiáng)，可采用自我護(hù)理模式。 責(zé)任護(hù)士（由N2 級(jí)護(hù)士，即初級(jí)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，N3 級(jí)護(hù)士，即高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)）可指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑合理飲食（低鹽、勿過飽、少量多餐、富含纖維素）、適度運(yùn)動(dòng)、充分休息（每日睡眠盡可能≥6 h）并保持心理平衡；每周CGA 評(píng)分1 次。②CGA 評(píng)分26 ～50 分。 該類患者有一定的自我康復(fù)意識(shí)，但自理能力有限，常需要責(zé)任護(hù)士（由N3 級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)，N4 級(jí)護(hù)士，即專科護(hù)士指導(dǎo)）等外界的輔助方可完成護(hù)理。 責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者做好生活護(hù)理，幫助患者預(yù)訂符合要求的低鹽飲食并協(xié)助患者進(jìn)食，根據(jù)病情程度幫助患者進(jìn)行床邊適量運(yùn)動(dòng)，按時(shí)協(xié)助患者臥床休息，指導(dǎo)患者保持心理平衡；每周CGA 評(píng)分2 次。 ③CGA 評(píng)分51 ～75 分。該類患者自我康復(fù)意識(shí)薄弱，需要外界監(jiān)督。 責(zé)任護(hù)士（由N4 級(jí)護(hù)士負(fù)責(zé)和指導(dǎo)）需要采用共情式語言安慰患者、肢體撫觸疏導(dǎo)患者；邀請(qǐng)CGA 評(píng)分51～75 分但后期康復(fù)效果較好的同病種患者進(jìn)行同伴支持，向病友分享自身積極配合醫(yī)護(hù)人員從而順利康復(fù)的治療經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，至少1 次，每次10 ～15 min；和家屬一起鼓勵(lì)和陪同患者完成康復(fù)訓(xùn)練，按照醫(yī)囑要求的訓(xùn)練頻次和時(shí)間進(jìn)行，責(zé)任護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)依從性差者的心理觀察并與之溝通，查找其依從性差的原因并加以解決；每3 d CGA 評(píng)分1 次。④CGA 評(píng)分76 ～100 分。 該類患者病情較嚴(yán)重，應(yīng)重點(diǎn)管理和干預(yù)。 責(zé)任護(hù)士（由專科護(hù)士負(fù)責(zé)）需24 h 密切關(guān)注，從飲食、休息、運(yùn)動(dòng)和心理4 個(gè)方面給予患者指導(dǎo)和協(xié)助，監(jiān)督和指導(dǎo)患者的飲食是否符合要求，對(duì)食欲差、營養(yǎng)不足者可請(qǐng)營養(yǎng)師參與，為患者制定符合其喜好和口味的低鹽食譜；根據(jù)病情程度減少運(yùn)動(dòng)或暫停運(yùn)動(dòng)，臥床者應(yīng)按護(hù)理級(jí)別要求進(jìn)行必要的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生；根據(jù)病情程度適度采用睡前頭部按摩、欣賞輕音樂或遵醫(yī)囑適當(dāng)服用安眠藥物等方式促進(jìn)患者入眠；對(duì)焦慮程度嚴(yán)重者，可采取冥想、放松訓(xùn)練、音樂療法等方式轉(zhuǎn)移其注意力，緩解其焦慮程度；邀請(qǐng)CGA 評(píng)分76～100 分但后期康復(fù)效果較好的同病種患者分享治療經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，至少2 次，每次10 ～15 min；每日CGA 評(píng)分1 次。 對(duì)CGA 評(píng)分發(fā)現(xiàn)的問題，如活動(dòng)耐力下降、日常生活能力下降、焦慮、抑郁等狀況分別實(shí)施循證醫(yī)學(xué)干預(yù)，干預(yù)后再次進(jìn)行CGA 評(píng)分，仍然不能改善或持續(xù)≥51 分者，作為疑難病例由多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)給予重點(diǎn)干預(yù)，直至CGA 評(píng)分達(dá)標(biāo)或改善。 2 組患者干預(yù)2 周后均進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能改善情況 干預(yù)前（入院當(dāng)日）、干預(yù)2 周后，采用6 min 步行試驗(yàn)和心臟超聲檢查評(píng)價(jià)2 組患者的心功能及改善情況。 以6 min 步行試驗(yàn)（6MWT）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）作為心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.3.2 生活質(zhì)量情況 干預(yù)前、干預(yù)2 周后，采用明尼蘇達(dá)心功能不全生活質(zhì)量量表（MLHFQ）［7］評(píng)價(jià)2 組患者的生活質(zhì)量，分為體力限制、社會(huì)限制、情緒控制及癥狀4 個(gè)部分，累計(jì)21 個(gè)條目，按照0分（完全不受影響）、1 分（很少受到影響）、5 分（受到極大影響）進(jìn)行每條目計(jì)分，評(píng)分越高則表示生活質(zhì)量越差。 量表Cronbach′α＝0.856 ～0.932。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得資料進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，分別行t、χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心功能改善情況比較

干預(yù)前，2 組患者6MWT、LVEF 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）。 干預(yù)2 周后，2 組患者6MWT 均較干預(yù)前明顯增加（P＜0.05），且干預(yù)組6MWT 明顯長于對(duì)照組（P＜0.05）；2 組患者LVEF較干預(yù)前明顯增加（P＜0.05），且干預(yù)組LVEF 明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)前后6MWT、LVEF 心功能改善情況比較（±s）

表2 觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)前后6MWT、LVEF 心功能改善情況比較（±s）

注：與同組干預(yù)前比較aP ＜0.05。 6MWT 為6 min 步行試驗(yàn)，LVEF 為左心室射血分?jǐn)?shù)

組別 例數(shù)干預(yù)前干預(yù)2 周后6MWT（m）LVEF（%）6MWT（m）LVEF（%）干預(yù)組 40 164.89±28.35 46.11±4.37 216.52±40.03a 54.79±6.22a對(duì)照組 40 163.62±26.78 45.56±4.83 189.77±35.68a 50.23±5.18a t 值0.2060.5343.1553.563 P 值0.8370.5950.0020.001

2.2 生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，2 組患者M(jìn)LHFQ 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 周后，2 組患者M(jìn)LHFQ評(píng)分均較干預(yù)前明顯降低（P＜0. 05），且干預(yù)組MLHFQ 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。 見表3。

表3 觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)前后MLHFQ 評(píng)分比較（分，±s）

表3 觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)前后MLHFQ 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組干預(yù)前比較aP ＜0.05。 MLHFQ 為明尼蘇達(dá)心功能不全生活質(zhì)量量表

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)2 周后體力限制社會(huì)限制情緒控制癥狀體力限制社會(huì)限制情緒控制癥狀干預(yù)組 40 20.20 ±1.87 10.79 ±1.42 14.61 ±1.82 12.33 ±1.52 16.71 ±1.64a 8.16 ±1.35a 10.85 ±1.74a 8.57 ±1.68a對(duì)照組 40 20.18 ±1.90 10.85 ±1.36 14.47 ±1.85 12.18 ±1.34 18.64 ±1.81 9.47 ±1.14 12.73 ±1.56 10.42 ±1.25 t 值0.0470.1930.3410.4684.9984.6895.0885.588 P 值0.9620.8470.7340.641＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

3.1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估干預(yù)模式存在明顯的局限性

老年CHF 患者常因臟器功能衰退而病情復(fù)雜，加之需要多種藥物共用，導(dǎo)致治療依從性不高［8］。此外，該群體的社會(huì)支持程度也不理想，且相關(guān)的循證證據(jù)偏少，使治療變得困難和復(fù)雜［9?10］。 老年CHF 患者心功能下降，表現(xiàn)為活動(dòng)耐力下降、左心室射血減少等［11］。 老年CHF 患者住院期間，擔(dān)心疾病預(yù)后的同時(shí)，還常擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用及影響子女生活等［12］。 因此，以單病種為評(píng)估重點(diǎn)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估模式不能準(zhǔn)確反映老年CHF 患者的疾病特征，更忽略了對(duì)該群體心理及社會(huì)功能的評(píng)估，難以滿足其住院期間的護(hù)理需求，導(dǎo)致救治率不理想［13］。 可見，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)估干預(yù)模式存在明顯的局限性。

3.2 CGA 干預(yù)模式有助于增強(qiáng)老年CHF 患者的心功能

CGA 是目前國外比較流行的老年健康綜合管理工具之一［14］，以改善并維持患者的自我生活照顧能力為最終目的，涵蓋老年群體醫(yī)療、軀體功能、認(rèn)知與心理及社會(huì)環(huán)境因素的評(píng)估。 多維度評(píng)估識(shí)別老年人潛在的健康問題，不但能動(dòng)態(tài)反映其健康狀況，還能有效評(píng)價(jià)治療效果，同時(shí)還能預(yù)測患病率及病死率［15］。 CGA 干預(yù)模式首先綜合評(píng)估老年患者的身心狀況，再針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，更適應(yīng)老年CHF患者的治療和護(hù)理［16］。 本研究中，管理團(tuán)隊(duì)通過實(shí)施CGA 干預(yù)模式，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)需重點(diǎn)關(guān)注的疑難病例，為護(hù)理人員實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的預(yù)見性護(hù)理干預(yù)提供臨床依據(jù)；同時(shí)，針對(duì)不同CGA 評(píng)分的患者配置不同級(jí)別的責(zé)任護(hù)士并實(shí)施不同的具體護(hù)理干預(yù)措施，使護(hù)理人員人盡其用。 特別在護(hù)理資源比較緊張的情況下，可使病情較重的患者獲得更全面的照護(hù)，有效防止疾病惡化及并發(fā)癥的發(fā)生。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2 周后，干預(yù)組6MWT 明顯長于對(duì)照組；LVEF 明顯大于對(duì)照組。 均表明CGA 干預(yù)模式有助于增強(qiáng)老年CHF 患者的心功能。

3.3 CGA 干預(yù)模式能夠提高老年CHF 患者的生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是體現(xiàn)慢性病患者身心狀態(tài)及社會(huì)功能等綜合狀態(tài)的常用評(píng)價(jià)指標(biāo)。 老年CHF 患者心功能下降，導(dǎo)致活動(dòng)耐力下降、情緒障礙，表現(xiàn)出體力活動(dòng)受限、社會(huì)活動(dòng)受限等，生活質(zhì)量明顯下降［17］。 CGA 屬于一種多維度跨學(xué)科的診療模式，用于評(píng)估老年群體醫(yī)學(xué)、社會(huì)心理學(xué)及功能狀況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果分析潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，從而為治療和護(hù)理制定風(fēng)險(xiǎn)防范措施提供科學(xué)依據(jù)［18］。 本研究中，通過對(duì)老年CHF 住院患者實(shí)施CGA，進(jìn)行健康評(píng)估和管理，以及對(duì)不同CGA 評(píng)分的患者配以不同級(jí)別和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士，可有效發(fā)揮護(hù)理干預(yù)效果，改善該群體認(rèn)知功能，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，從而積極配合治療和護(hù)理。 此外，每周都從各個(gè)角度對(duì)患者進(jìn)行次數(shù)不等的CGA 評(píng)分，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，甚至能發(fā)現(xiàn)家屬都難以發(fā)現(xiàn)的細(xì)節(jié)問題，從而及時(shí)針對(duì)病情變化、情緒波動(dòng)等問題重新制定干預(yù)計(jì)劃和措施，有助于延緩疾病惡化進(jìn)度，降低病死率，最終達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的［19］。 本研究結(jié)果表明，干預(yù)組體力限制、社會(huì)限制、情緒控制、癥狀評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，說明CGA 模式能夠提高老年CHF 患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，老年綜合評(píng)估護(hù)理干預(yù)有助于增強(qiáng)老年慢性心力衰竭患者的心功能，改善其生活質(zhì)量。不同CGA 評(píng)分的老年CHF 患者配備不同能力級(jí)別的護(hù)理人員尤其重要，可使不同病情程度的患者獲得相應(yīng)的護(hù)理。 建議臨床應(yīng)配置充足的護(hù)理人員，并不斷強(qiáng)化對(duì)不同級(jí)別的護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)理論及技術(shù)培訓(xùn)，從而發(fā)揮應(yīng)有的護(hù)理干預(yù)作用。