三級創(chuàng)傷中心急救流程再造對嚴(yán)重多發(fā)傷救治的療效觀察

黃永生，趙騰飛，文禮春，謝 駿，朱麗琴，劉慧云，廖賓生，廖培根，曾元臨

1.會昌縣人民醫(yī)院，江西 會昌 342600;2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南昌 330006

創(chuàng)傷是全球40歲以下人群的首要死因，目前我國創(chuàng)傷救治體系尚不完善，創(chuàng)傷患者病死率高于發(fā)達(dá)國家，完善救治體系是降低創(chuàng)傷病死率的關(guān)鍵。為創(chuàng)新創(chuàng)傷急救服務(wù)模式，提升創(chuàng)傷急救能力，降低創(chuàng)傷患者病死率，江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會及南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院就創(chuàng)建江西省創(chuàng)傷急救中心達(dá)成共識[1]，2018年6月20日會昌縣人民醫(yī)院印發(fā)了《江西省創(chuàng)傷急救中心指南(試行)》[2]、《江西省創(chuàng)傷急救中心評估細(xì)則》和《1、2、3級創(chuàng)傷急救中心創(chuàng)傷綠色通道管理救治流程》。2018年7月16日贛州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會下發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)急救中心建設(shè)的工作通知》，明確了會昌縣人民醫(yī)院為3級創(chuàng)傷急救中心建設(shè)單位，會昌縣人民醫(yī)院2018年10月8日轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于印發(fā)創(chuàng)傷急救中心建設(shè)方案的通知》，明確目標(biāo)是建設(shè)3級創(chuàng)傷急救中心，任務(wù)是建設(shè)創(chuàng)傷急救多學(xué)科診療模式，完成3級創(chuàng)傷中心急救流程再造，使之能夠在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急救、傷情評估、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前檢查，符合“快速、準(zhǔn)確、有效”的原則[3]。2018年10月會昌縣人民醫(yī)院根據(jù)《江西省創(chuàng)傷急救中心指南(試行)》啟動3級創(chuàng)傷急救中心建設(shè)，對急救流程再造，對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行高效救治，取得了一定的成效。本研究回顧性分析2017年4月—2020年10月會昌縣人民醫(yī)院救治的嚴(yán)重多發(fā)傷病例，以創(chuàng)傷中心建設(shè)前后進(jìn)行對比，分析嚴(yán)重多發(fā)傷患者急救流程再造對多發(fā)傷救治的獲益情況。

資料與方法

1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外力作用導(dǎo)致嚴(yán)重多發(fā)傷且有緊急手術(shù)指征，損傷嚴(yán)重度評分(ISS)≥16分；(2)受傷到入院24h以內(nèi)的嚴(yán)重多發(fā)傷；(3)年齡14～80歲；(4)對照病例均采用提前預(yù)警相關(guān)專科提前或10min內(nèi)到達(dá)急診外科協(xié)診。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并基礎(chǔ)疾病干擾預(yù)后的情況，如凝血功能障礙性疾病(藥物性凝血功能障礙、血友病、血小板減少或功能障礙)、肝硬化、脾功能亢進(jìn)、腦血管先天性畸形。

2017年4月—2018年10月急救流程再造前治療33例患者，男性25例，女性8例；年齡19～69歲，平均40.5歲；顱腦損傷21例，腹腔臟器損傷止血手術(shù)8例，四肢毀損傷止血手術(shù)4例；急診輸血20例，術(shù)中輸血9例；ISS平均(25.8±8.4)分。急救流程改造后自2019年6月—2020年10月，共29例患者，男性23例，女性6例；年齡17～65歲，平均48.7歲；顱腦損傷18例，腹腔臟器損傷手術(shù)止血9例，四肢毀損傷急診止血手術(shù)2例；急診輸血24例，術(shù)中輸血5例，ISS平均(33.6±14.3)分。兩組患者在性別、損傷類型、輸血率、年齡及ISS比較差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲會昌縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

2方法改造前及創(chuàng)傷綠色通道改造后流程[4-5]見圖1、2。

圖1 改造前流程

圖2 創(chuàng)傷綠色通道改造后流程

3臨床療效評價(jià)指標(biāo)評價(jià)分析急救流程改造前后，在120救護(hù)車開始出診時(shí)間、患者入院至開始手術(shù)時(shí)間、患者入院提出輸血申請至開始輸血的時(shí)間、總體病死率、平均住院日等。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5結(jié)果創(chuàng)傷中心急救流程改造后，在120救護(hù)車接到急救電話后出診時(shí)間、患者入院至開始手術(shù)時(shí)間、患者入院提出輸血申請至開始輸血的時(shí)間、病死率、平均住院日較改造前均有顯著改善(P<0.05)。見表1。

表1 急救流程改造前/后相關(guān)指標(biāo)比較

討 論

多發(fā)傷是嚴(yán)重創(chuàng)傷疾病中的急危重癥，具有高致命性和致殘率的特點(diǎn),對搶救時(shí)效、技術(shù)要求較高，尤其是傷后黃金1小時(shí)救治理念，而院前、院內(nèi)急診處置是黃金1小時(shí)中最關(guān)鍵的時(shí)間段，如何盡早解除致死因素，盡快行損害控制性手術(shù)，是患者搶救的關(guān)鍵[6-7]，這需要院前急救-創(chuàng)傷急救中心-院內(nèi)各專科等各個(gè)救治階段無縫銜接。

筆者所在醫(yī)院3級創(chuàng)傷急救中心建設(shè)之前對于多發(fā)傷患者救治，院前急救處于“擔(dān)架隊(duì)”狀態(tài),院內(nèi)各科之間溝通也存在一定的“壁壘”。掛號室、120醫(yī)師、上下級醫(yī)院、院內(nèi)救護(hù)多部門均處于單線電話聯(lián)系,不能及時(shí)準(zhǔn)確地將院前患者的信息進(jìn)行多學(xué)科互動，需要多學(xué)科診療時(shí)逐科串聯(lián)會診,常因沒有確定性救治的主導(dǎo)者、各個(gè)科室之間來回會診耽誤時(shí)間和搶救時(shí)機(jī),往往不能在第一時(shí)間進(jìn)行關(guān)鍵環(huán)節(jié)的救治，切斷病情惡化的鏈條，常常因?yàn)榈腕w溫、酸中毒、凝血功能障礙等問題無法糾正，最終出現(xiàn)多器官衰竭、死亡。

2019年6月筆者醫(yī)院按照《江西省創(chuàng)傷急救中心指南(試行)》、《江西省創(chuàng)傷急救中心評估細(xì)則》和《 1、2、3級創(chuàng)傷急救中心創(chuàng)傷綠色通道管理救治流程》要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，利用信息化建設(shè),將院內(nèi)的急救功能前移至事故現(xiàn)場,通過信息平臺信息互通，第一時(shí)間將患者身份信息、傷情評估數(shù)據(jù)傳輸至院內(nèi)進(jìn)行多學(xué)科診療，通過優(yōu)化救治流程、時(shí)間統(tǒng)籌，依托急救智能平臺信息支持,逐漸形成以解決患者現(xiàn)患為導(dǎo)向的多學(xué)科、多部門并聯(lián)銜接的創(chuàng)傷診療新模式,建設(shè)了一條“快速、準(zhǔn)確、有效”3級創(chuàng)傷急救中心綠色通道，為嚴(yán)重多發(fā)傷患者贏得了寶貴的搶救時(shí)間和緊急手術(shù)干預(yù)的機(jī)會。

本研究回顧性分析筆者醫(yī)院3級創(chuàng)傷中心建設(shè)綠色通道流程對嚴(yán)重多發(fā)傷患者救治質(zhì)量帶來的差異，因樣本數(shù)據(jù)偏少,無法全面客觀反映實(shí)際情況,但在一定程度上反映嚴(yán)重多發(fā)傷應(yīng)用綠色通道流程能夠節(jié)省各個(gè)救治環(huán)節(jié)時(shí)間,顯著提高創(chuàng)傷救治效率和效果[8]。筆者醫(yī)院雖然在不斷地優(yōu)化流程和改進(jìn)，但多學(xué)科協(xié)作模式下的救治，仍需在不斷探索中完善。