開放Logsplitter骨折的分期復位內固定治療

王丙剛，劉 娜

唐山市第二醫院創傷五科,河北 唐山 063000

Logsplitter骨折被譯為劈木機骨折，也稱為“經下脛腓聯合踝關節骨折脫位”，是意大利人Marco Molinari在1990年提出，2014年Bible等[1]進行了準確的闡述和補充,是高能量垂直暴力所致的踝關節骨折合并距骨向上楔入下脛腓聯合而導致的下脛腓聯合分離，并可能涉及距骨關節面骨折、周圍軟組織的嚴重損傷或開放性骨折脫位，這種骨折脫位在形態學類似于“劈木機”[2]。垂直暴力形成旋轉的合力傳輸至下脛腓聯合復合體、腓骨遠端及脛骨關節面的外側。典型的Logsplitter損傷常合并開放性踝關節過度外展、外旋畸形，故內側結構損傷發生率較高[3]。Logsplitter踝關節骨折包括閉合性骨折，但大多數Logsplitter骨折為開放性，骨折多從內踝突出，治療方式不一，部分術者急診行清創及骨開復位內固定術，也有部分術者Ⅰ期縫合傷口，Ⅱ期行切開復位內固定術，但哪種治療方法更加合理尚無定論。根據Neer踝關節環形理論，考慮到Logsplitter造成軟組織損傷嚴重、Ⅰ期手術風險高的特點[4]，2015年1月—2019年12月唐山市第二醫院創傷五科嘗試Ⅰ期清創縫合傷口，同時固定內踝骨折，Ⅱ期行切開復位固定腓骨骨折及下脛腓聯合分離，效果良好。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡18～80歲；(2)內踝有傷口的開放Logsplitter骨折；(3)無重要臟器損傷；(4)無神經、血管損傷。排除標準：(1)有明確手術禁忌證，術區有感染、合并嚴重的內科疾病等；(2)有嚴重的踝關節疾病；(3)隨訪資料不全或隨訪時間<1年；(4)有神經、血管損傷。

本組納入21例，失訪3例，獲得完全隨訪18例。其中男性16例，女性2例；年齡20～77歲，平均48.1歲；左側8例，右側10例；致傷原因：摔傷 4例，道路交通傷5例，重物砸傷 5例，高處墜落傷 3例，機器擠傷1例；內踝傷口(9.9±6.0)cm；Gastilo Ⅱ型6例，Gastilo ⅢA型11例，Gastilo ⅢB型1例；Lauge-Hansen分型：旋前外旋13例，旋后外旋5例；AO分型：B型5例，C型13例；典型Logsplitter骨折5例，非典型Logsplitter骨折13例；合并后踝骨折8例，合并其他處骨折2例。本研究獲得筆者醫院醫學倫理委員會批準(20141201572)，患者均于術前簽署知情同意書。

2 手術方式

Ⅰ期手術情況：神經阻滯麻醉或腰麻成功后，碘伏、過氧化氫溶液、生理鹽水刷洗傷肢。碘伏消毒，鋪無菌手術單，碘伏浸泡傷口5min，過氧化氫溶液沖洗，生理鹽水沖洗，修剪傷口皮緣。去除污染嚴重及失活組織，徹底清創，復位內踝骨折塊，用克氏針、鋼絲張力帶內固定或者空心釘固定，縫合傷口皮膚，其中1例存在皮膚缺損病例，清創后應用負壓引流敷料覆蓋，術后給予短腿支具輔助固定。

Ⅱ期手術情況：約急診術后10d，待傷口干燥，無紅腫、滲出、感染征象，軟組織消腫良好，則行腓骨骨折、后踝骨折、前結節骨折或(和)下脛腓聯合分離切開復位內固定術。腰麻成功后，碘酒、酒精消毒，鋪無菌手術單，縱向沿腓骨后緣作切口，切開皮下、筋膜，暴露骨折端，復位，用解剖鎖定板(江蘇常州創生公司，3.5mm鎖定螺釘)或者重建鎖定板(江蘇常州創生公司，3.5mm鎖定螺釘)固定腓骨骨折，用皮質骨螺釘(江蘇常州創生公司，4.5mm皮質骨螺釘)固定下脛腓聯合，或空心釘(江蘇常州創生公司，3.0mm空心螺釘)固定前結節骨折，X線片確定側位超過關節面25%的后踝骨折需要固定，沿外踝傷口皮下剝離，沿腓骨長短肌后緣進入，暴露后踝，用空心釘(江蘇常州創生公司，4.0mm空心螺釘)固定，然后沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合傷口(圖1)。

圖1 患者男性，55歲，診斷為右踝Logsplitter骨折。 a.Logsplitter骨折的內踝傷口；b.內踝創傷傷口縫合后；c.Ⅱ期手術的腓骨手術切口

3 術后處理

急診術后輔助應用支具固定傷肢，避免負重，1例應用負壓引流敷料，術后持續吸引，常規抗凝止痛治療，預防性抗生素應用72h，傷口有發熱或傷口紅腫、滲出，則適當延長抗生素使用，常規傷口換藥治療。Ⅱ期手術后常規抗凝止痛治療，術后預防性應用抗生素24～72h，術后第1天開始被動功能練習，逐漸恢復主動功能練習，避免負重，術后常規換藥治療，2周后拆線，X線片確定骨折愈合良好后，逐步恢復負重行走。

4 療效評價標準

術后每個月復查X線片，對術中出血量、手術時間、住院時間、手術時間間隔進行分析，對骨折愈合時間、傷口愈合情況、術后1年的踝關節功能評分以及踝關節活動度進行隨訪，評價療效。根據美國足與踝關節協會(AOFAS)踝與后足功能評分標準：優：90～100分；良：75～89分；可：50～74分；差：<50分。

結 果

18例均獲得隨訪，隨訪時間平均(13.8±1.6)個月。急診手術時間(55.6±9.8)min，擇期手術時間(65.0±13.4)min；受傷至急診手術時間(5.7±1.7)h，兩次手術時間間隔(9.2±1.7)d；住院時間(18.7±10.9)d；后踝應用空心釘固定7例，下脛腓聯合進行內固定8例，前結節骨折進行內固定2例，腓骨骨折應用解剖鎖定板內固定8例，腓骨骨折應用重建鎖定板9例，內踝骨折應用克氏針并張力帶固定5例，內踝骨折應用空心釘內固定13例。 Ⅰ期術中出血量(50.6±11.6)mL，Ⅱ期手術術中出血量(62.2±11.7)mL，骨折愈合時間(3.7±0.8)個月，術后1年踝關節背伸度數(12.2±6.2)°，術后1年踝關節屈曲度數(28.3±8.6)°，術后1年AOFAS踝關節功能評分(83.3±5.9)分。優2例，良14例，可2例，優良率88.9%(16/18)。內踝傷口Ⅰ期愈合15例，有皮緣壞死1例，有皮緣壞死、感染1例，傷后皮膚缺損，行植皮1例。外踝傷口Ⅰ期愈合17例，發生嚴重骨髓炎1例。典型病例見圖2、3。

圖2 患者男性，54歲，右小腿開放Logsplitter 骨折，急診行有內踝清創骨折復位內固定術，術后10d再次行右腓骨骨折及脛骨前結節骨折切開復位內固定術，患者傷口愈合良好，骨折順利愈合。a.急診右踝正側位X線片；b.急診行內踝清創內固定術后右踝正側位X線片；c.Ⅱ期手術后右踝正側位X線片

圖3 患者男性，42歲，右小腿開放Logsplitter 骨折，急診行有內踝清創骨折內固定術后，術后8d再次行右腓骨骨折及下脛腓聯合切開復位內固定術，傷口愈合良好，骨折順利愈合。a.急診右踝正側位X線片；b.急診行內踝清創內固定術后右踝正側位X線片；c.Ⅱ期手術后右踝正側位X線片

討 論

本研究對開放Logsplitter骨折采用Ⅰ期急診清創縫合傷口，同時復位固定內踝骨折，擇期行腓骨骨折以及下脛腓聯合分離的切開復位內固定，取得良好的治療效果。復位內踝后，雖然下脛腓聯合沒有固定，由于腓骨骨折的位置通常較高，外踝及距腓韌帶、跟腓韌帶仍然完整。根據Neer的踝關節環形穩定理論，只有一處不穩定的踝關節，可以保持踝關節的穩定性，開放傷口處于內踝處，不需要額外增加手術切口。必要時適當延長切口，手術操作簡單，即可對內踝進行復位固定，利用克氏針張力帶或者空心釘等固定材料均可獲得良好的固定效果。固定材料簡單，一般急診均有準備，初級醫師即可完成手術操作且固定材料費用較少。手術復位踝關節脫位，術后輔助應用支具，踝關節可以獲得較好的穩定性。早期患者曾經采用克氏針固定脛距關節，后來發現對踝關節穩定性影響不大，因此，本研究不建議固定脛距關節。內踝骨折通常為簡單骨折，骨折容易復位，骨折穩定后有利于軟組織恢復，待軟組織條件有一定好轉后，Ⅱ期手術行腓骨骨折、外踝骨折固定以及下脛腓聯合分離固定，也一定程度地降低皮膚壞死、感染等風險。因為Logsplitter開放骨折組織損傷嚴重，污染嚴重，Ⅰ期手術創傷較大，容易造成軟組織壞死。Ⅱ期如果行內踝手術，因為創傷傷口的存在，再次行內踝骨折復位容易造成傷口皮膚皮緣壞死。本研究較好地避免了以上兩點問題，分期手術能縮短病程，盡快進行康復鍛煉，更好恢復傷踝功能，提高術后踝關節AOFAS功能評分。

Ⅰ期手術固定內踝提供初步穩定性，也可以盡量縮短軟組織恢復時間，以及提前再次手術的時間。本研究有1例患者發生嚴重的骨髓炎，考慮與創傷造成骨折端污染嚴重有關，經過再次清創灌洗手術，病情穩定，但錯過了骨折復位固定的最佳時間，也因感染造成了內踝周圍皮膚較大范圍壞死，后來應用轉移皮瓣覆蓋創面，治療效果較差。據文獻報道[2]，Logsplitter損傷較嚴重，此類損傷的術后并發癥較為嚴重，其中術后感染率為17%，術后骨折不愈合率17%，Logsplitter損傷術后AOFAS踝關節功能評分平均67.0分，普通踝關節骨折合并下脛腓分離的患者AOFAS踝關節功能評分為84～89分，Pilon骨折術后AOFAS踝關節功能評分為55～85分，與各種類型踝關節骨折預后相比較而言，此類損傷術后AOFAS踝關節功能評分評分較低，功能恢復較差。本研究18例患者術后AOFAS踝關節功能評分(83.3±5.9)分，優良率為88.9%，優于以往結果，比宮良豐等[2]報道的91.3%的優良率稍低。

Logsplitter骨折是一種特殊類型的骨折，其對踝關節結構的破壞相當嚴重，容易造成神經損傷，尤其是軟組織受損嚴重，功能恢復差，給手術治療帶來非常大的困難[5]。Logsplitter骨折造成踝關節炎發病率高，預后不良[6]。術中良好的解剖復位是改善預后的關鍵因素[7]。Logsplitter骨折軟組織損傷嚴重，術后軟組織發生壞死等風險比較大，分期手術可以減少每次手術造成的軟組織損傷程度，分批次復位給軟組織充分恢復時間，也能為實現最終的良好復位提供良好的軟組織條件。Logsplitter因其特殊的致傷機制，非常容易造成軟骨損傷，甚至塌陷性骨折，這是其容易發生創傷性關節炎的病變原因。AO組織認為，解剖復位是預防潛在的發生創傷性骨關節炎的主要方法，因此，所有不穩定的關節內骨折需要手術來保證解剖結構復位，解剖復位與治療效果密切相關[8]。在Logsplitter骨折發生的過程中，距骨向外移動，下脛腓分離、發生腓骨損傷是不可避免的。數個研究均證明，解剖復位腓骨是踝關節預后的一個關鍵因素，腓骨復位不良可導致踝關節結構的異常排列，進而導致踝關節生物力學的顯著變化，因此，防止腓骨在復位時的短縮和旋轉是減少踝關節在功能鍛煉和開始負重活動后疼痛的主要手段[9]。

本研究的病例數較少，需要進一步的大樣本病例研究。Logsplitter骨折對踝關節結構破壞嚴重，容易出現手術后并發癥，通過骨折分期復位內固定手術治療，減輕手術創傷，可以最大程度地減少并發癥發生，也可以獲得滿意的復位效果，患者可以更早期進行功能康復訓練，使傷肢獲得更好的功能恢復。分期復位內固定治療是一種有效地治療開放Logsplitter骨折的手術方式。