過伸位經皮椎體成形術加單側空心螺釘固定治療Kummell病1例

周士猛，馮 青，及 寧

滄州市人民醫院骨四科，河北 滄州 061000

Kummell病(KD)是指椎體骨質疏松性壓縮性骨折，椎體缺血性壞死是Kummell病的主要原因，椎體因創傷發生微骨折的同時，椎體內的營養動脈也會受損，受損的營養動脈將會影響椎體的供血，導致骨折不愈合。該病的診斷主要根據病史、臨床表現、輔助檢查以及病理結果，其中出現真空裂隙征(IVC)被認為是Kummell病特征性的標志。目前，對于Ⅰ、Ⅱ期的KD患者，經皮椎體后凸成形術(PKP)及經皮椎體成形術(PVP)是常用的兩種手術方式[1]，對于Ⅲ期伴有神經癥狀的患者，多采用PVP或PKP加開放減壓手術。本文報告1例Ⅲ期不伴有神經癥狀的Kummell病患者的治療效果。

臨床資料

1一般資料患者男性，70歲，于2020年9月20日因摔傷致胸背部疼痛[視覺模擬評分(VAS) 5分， Oswestry功能障礙指數(ODI) 65]，在家休息后胸背部疼痛癥狀減輕。自2020年10月27日以來，疼痛癥狀加重，于站立位及彎腰時疼痛劇烈(VAS 7分， ODI 80)，于2020年11月3日來筆者醫院就診，查體后行胸椎MRI檢查示：T12椎體陳舊性壓縮骨折，以“T12椎體Kummell病”收入院。查體：胸腰段脊柱呈被動后凸畸形，胸腰段連接處椎體及椎旁壓痛、叩擊痛，無雙下肢放射痛，胸腰椎活動明顯受限，四肢感覺活動血運未見異常，鞍區感覺正常。考慮：T12椎體Kummell病。相關影像學檢查見圖1～3。

圖1 a.術前CT矢狀位可見T12椎體壓縮性骨折，T12椎體內真空裂隙征(箭頭所示)；b.術前MRI顯示T12椎體塌陷，T12椎體真空裂隙(箭頭所示)；c.胸腰段正側位X線片；d.胸腰段三維CT

2手術方法患者俯臥位，胸部及髂骨下墊軟墊，直至腹部完全懸空，取過伸位，透視定位T12椎體進行標記。消毒鋪單，用0.5%利多卡因進行局部麻醉，分別于定位處橫切一長約0.6cm切口，分別用帶套筒尖錐經皮扎入并通過T12兩側椎弓根，過椎體后緣約2mm，抽出導針套筒，順各導針插入工作套筒至過椎體后緣約2mm，拔出導針，依次插入導鉆至距T12椎體前緣3～5mm，拔出導鉆。溶解1盒骨水泥，使其干度于拔絲期時，依次經T12雙側椎弓根工作套筒注入骨水泥，術中透視見骨水泥彌散良好。然后將導針順T12右側椎弓根插入椎體，絲錐擴開釘道后，置入1枚空心螺釘(4.5mm×50mm)，使螺釘與骨水泥及T12椎體緊密融合，抽出導針，透視見骨水泥彌散良好，螺釘位置良好，縫合手術切口，無菌敷料包扎，術中出血量15mL。

3結果患者術后軀體、四肢感覺活動良好。術后2d，患者訴胸背部疼痛減輕(VAS 4分,ODI 37.5)，術后影像學檢查見圖2。術后3d，患者下地行走，胸背部疼痛較前明顯減輕(VAS 2分,ODI 25)。術后14d電話隨訪，患者(VAS 1分,ODI 17.5)。術后1個月電話隨訪，患者胸背部疼痛消失(VAS 0分,ODI 2.5)，且無其他不適癥狀。

圖2 a、b.胸腰段正側位X線片；c.胸椎CT；d.術后切口照片

討 論

Kummell病是骨質疏松癥、椎體缺血性壞死、骨折后生物力學變化以及各種因素共同作用的結果[2]。椎體表現出明顯的活動性，高度降低，過伸時高度增加[3]。目前對于Kummell病的治療方式，主要包括非手術治療、外科干預和神經阻塞在內的微創介入治療[4]。然而，非手術治療效果微乎其微，但開放性手術創傷大、恢復時間長。PKP和PVP可恢復椎體高度，矯正畸形，具有較好的止痛效果，目前已被廣泛接受[5-6]。但由于骨水泥多填充于椎體裂隙中，與周圍椎體骨小梁結合不緊密，使骨水泥不能牢固錨定于骨組織上，活動時易造成骨水泥的松動，嚴重者可出現移位[7]。此外，對于Kummell病，使用球囊可能導致終板破裂，導致骨水泥椎體間滲漏，增加相鄰椎體骨折的概率[8]。

目前，治療Kummell病手術方式，在PVP和PKP的基礎上進行了改良。“拖尾征”錨定骨水泥椎體后凸成形術，在PKP 術中向椎體內注入骨水泥后，向椎弓根內的工作套筒也注入骨水泥，形成“拖尾征”，同時達到傷椎三柱強化[9]。此方法能夠降低骨水泥移位、松動的發生率，注射骨水泥的工作套筒直徑在3.0～3.5mm，使得椎弓根內的骨水泥脆性大，易斷裂，而空心螺釘存在螺紋，可與椎弓根內的骨小梁緊密結合，把持力強，降低退釘的發生率。另外，該手術需在骨水泥硬化后，拔出工作套筒，導致骨水泥與椎根弓內的骨小梁耦合不佳。

骨填充網袋椎體成形術通過低壓注入骨水泥，網袋的致密網層結構能包裹絕大部分的骨水泥，當注入達到一定壓力時，網袋的網眼允許少量骨水泥通過，與椎體骨組織融合[10]。該方法雖能降低骨水泥滲漏率，但椎體后柱未能與前、中柱緊密結合，并不能降低骨水泥的松動、移位和脫出的發生率，且骨填充網袋價格昂貴，導致一些患者無法承擔。

本次研究通過應用空心螺釘經椎弓根與骨水泥進行錨定，保持脊柱在矢狀面的平衡，減少骨水泥移位、松動，降低骨折斷端的微移動。患者術后VAS、ODI 較術前明顯降低，后凸畸形較前改善，傷椎高度明顯升高，Cobb角較前進一步減少，術前傷椎前緣高度0.78cm，中線高度0.93cm，術后傷椎前緣高度1.45cm，中線高度1.60cm，術前Cobb角24°，術后Cobb角20°(圖3)。該手術方式經皮微創治療，創傷小，時間短，患者左側切口0.6cm，右側切口1.5cm，實現了微創化治療理念。

圖3 a.術前Cobb角24°；b.術后Cobb角20°

經皮過伸位椎體成形術加單側空心螺釘固定治療Ⅲ期不伴有神經癥狀的Kummell病，具有創傷小、恢復快、手術時間短等優點，且患者術后VAS、ODI、Cobb角較術前明顯改善。該治療方案短期效果良好，但長期療效還有待隨訪研究。