慢性咳嗽的中醫證候規范化及客觀化研究進展

鄭舒婷 張業清

摘要：慢性咳嗽是呼吸科門診的常見疾病。現有研究表明，中醫藥治療慢性咳嗽具有獨特優勢，慢性咳嗽的中醫證候規范化研究主要集中在分類規律規范化方面，且成果頗豐，慢性咳嗽的中醫證候客觀化研究現階段是以建立動物模型的方式為主要方向。從慢性咳嗽的證候規范化及客觀化角度著手，總結慢性咳嗽當前的中醫證候規范化及的最新研究進展，以期能為慢性咳嗽臨床使用中醫藥的規范化及客觀化提供參考。

關鍵詞：慢性咳嗽;中醫證候;規范化;客觀化

中圖分類號：R256.11?? 文獻標志碼：A?? 文章編號：1007-2349（2021）12-0085-03

證候指的是疾病過程中一定階段的病位、病因、病性、病勢及機體抗病能力的強弱等本質有機聯系的反應狀態，表現為臨床可被觀察到的癥狀等[1]。辨證論治是中醫學獨有的治療方法，其中辨證是前提和基礎，而證候是其理論核心部分[2]。證候的規范化是中醫學現代化的基礎。谷浩榮[3]等認為中醫證候的規范化包括證候的名稱、分類規律及診斷標準的規范化。王笑丹[4]等認為中醫證候的規范化從證名規范化、癥狀規范化、辨證模式規范化、證候診斷標準規范化四個方面進行。目前，對于中醫證候的名稱以及癥狀的描述均尚未形成規范統一的標準。中醫辨證方法繁多，任意一種辨證模式都不盡完善，證候分類規律及證候診斷標準也尚未達成共識。在臨床實踐中，中醫藥治療慢性咳嗽需要建立統一、規范的流程。將中醫證候的證名、癥狀、辨證模式、證候診斷標準規范化，同時建立證候分層診斷模式，并統一到到一臟（或腑）一病性的單證模式，有助于慢性咳嗽的成為一個完整的診治體系[4]。

在慢性咳嗽的中醫證候規范化中至關重要是證候分類規律規范化，同時中醫證候的客觀化也可使證候研究走向標準化。中醫證候的客觀化是指應用現代科研方法，尋找證候對應的組織結構、生理病理等的實體改變，包括基于動物模型、病理生理及“組學”的證候實質研究[3]。慢性咳嗽的中醫證候規范化及客觀化研究，有助于達到建立規范的學科體系的最終目標。

1 慢性咳嗽的中西醫概述

在現代醫學中，慢性咳嗽的定義為：持續時間超過8周，以咳嗽為唯一或者主要癥狀且胸片未見明顯異常的咳嗽。慢性咳嗽通常表現為咳嗽及咳痰，同時還可伴有鼻咽部的癥狀。慢性咳嗽的病因涉及多種方面，往往難以明確[5]。其常見病因包括咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸粒細胞性支氣管炎、變應性咳嗽和胃食管反流性咳嗽等[6]。患者至門診就診時，往往因診斷不明確而反復進行各種檢查，或者長期大量使用抗菌藥物和鎮咳藥物，收效甚微并產生諸多不良反應，甚至引起多個系統的并發癥，如心血管、消化、神經、泌尿、肌肉骨骼等，長期慢性咳嗽還可能出現如焦慮、尿失禁、暈厥、失眠等癥狀[7]，對患者的工作、學習和生活質量造成了嚴重的影響，同時也帶來了嚴重的經濟負擔。

中醫方面，張介賓在《景岳全書》中將咳嗽分為外感咳嗽和內傷咳嗽，外感咳嗽屬邪實;內傷咳嗽大多為虛，常兼見邪實與正虛[8]。《咳嗽中醫診療專家共識意見（2011版）》中將咳嗽證型分為9類，分別為風寒襲肺證、風熱犯肺證、燥邪傷肺證、風盛攣急證、痰濕蘊肺證、痰熱郁肺證、胃氣上逆證、肝火犯肺證、肺陰虧虛證[9]。傳統中醫學中并無慢性咳嗽病名，因其有病程較長，遷延難愈的臨床特點，近現代醫家將其歸于“久咳”“久嗽”“久咳嗽”等范疇[10]。

2 慢性咳嗽的中醫證候規范化研究方法進展

中醫藥辨治慢性咳嗽歷史悠久，前人積累了大量的理論經驗[11]。張曦等[12]研究《臨證指南醫案·咳嗽》中的慢性咳嗽的證素特點后提出：病位辨證方面，除了肺之外，還需要關注肝、脾、胃、腎四方面;病性證素中，氣虛、陰虛、痰、熱占比較大;與此同時，氣滯、氣逆、陽虛、瘀阻、風邪也可兼見，其中比例最高的分別是氣虛、陰虛;證型方面，肺氣虛、胃氣虛、胃陰虛、腎氣虛、肝郁氣滯出現的頻率較多。在以上病性及證型中，均以虛為主，其可能的原因是，古代醫療條件有限的情況下，咳嗽容易日久不愈。文獻研究是研究中醫證候及證素研究的有效方式，但要獲得更可靠的研究資料，可能還需與臨床實踐結合，才能規范地進行下一步研究，達到為慢性咳嗽的中醫臨床辨治提供充實依據的目標。

因子分析法是現代統計學方法之一，主要方式是將變量以多化簡，其可以用來尋找隱藏在那些可測變量中無法直接獲得，卻直接影響或支配著可測變量的公因子，并估計這些公因子對那些可測變量的影響程度，同時估計這些公因子之間的關聯性。用因子分析的方法來看中醫，“證候”就是那些隱藏的、起支配作用的因素，“癥狀”就是機體內在狀況的外在表現，是受“證候”支配的外在的因素（變量）[13]。因子分析方法的原理與中醫“辨證”的思路較為符合。李佳珊等[14]通過采集618例患者的信息后采用因子分析的方法共提取出12個證素公因子，其中出現較多的因子為：以風為證素的因子（71.05%），以濕熱為證素的因子（29.06%），以陽虛為證素的因子（17.98%），以痰為證素的因子（16.32%）;發現慢性咳嗽中4個主要病性證素分別為風（61.81%）、濕熱（25.73%）、陽虛（25.73）及痰（17.48%）;4個病位證素為肺、脾、胃及咽。證素的概念可理解為辨證的基本要素，是通過辨別患者的癥狀及體征等確定疾病的病位和病性，具體思維過程可簡要歸納為根據證候辨別證素從而組合成證名，可起到奠定辨證分型的科學、規范化基礎的作用。

數據挖掘[15]是指基于海量信息，從繁雜、隨機的信息數據中挖掘出潛在規律的過程。數據挖掘技術主要包括頻數統計、聚類分析、因子分析、對應分析、關聯規則、分類模型、貝葉斯網絡、異常點分析等;在中醫方面，數據挖掘主要應用于中藥方劑配伍規律、癥狀分析、辨證規律分析三方面[16]。在中醫證候方面，可從其基本構成單位（證候要素）入手，挖掘其構成、分布與演變規律，然后再研究組合證候要素的規律[17]。郭德海等[18]檢索了CNKI、VIP、萬方數據、CBM，檢索詞層面包含中醫和中西醫結合后納入了3157 篇文獻，將其中的非結構化文本數據保存到數據庫后提取關鍵詞，進行可視化處理后得出以下結論：慢性咳嗽的主要證候要素依次是氣虛、痰濕、陰虛、肝火、陽虛、風寒、濕熱、血瘀、痰飲、風熱、脾虛、腎虛、痰瘀、瘀血、氣滯;涉及到的病位要素有肺、肝、脾、腎;主要證候分型依次為肝火犯肺、痰濕蘊肺、肺陰虧虛、虛實夾雜、寒熱錯雜、氣陰兩虛、陰虛肺燥、風寒襲肺、風熱犯肺;慢性咳嗽的常見癥狀包括了呼吸系統及消化系統癥狀等，其中便秘、惡心、嘔吐等癥狀在慢性咳嗽中出現的頻率最高，提示慢性咳嗽與脾胃、大腸關系密切。數據挖掘技術充分考慮到中醫數據繁雜、模糊、非線性的特點，可從復雜的臨床數據中挖掘復雜繁多的證和癥關系，尋找隱藏在大數據下的中醫知識和規律[19]。

3 慢性咳嗽的中醫客觀化研究

王麗云等[20]采用卵蛋白致敏，建立咳嗽敏感性增高動物模型，結合形寒飲冷刺激，建立寒飲伏肺中醫證候模型，通過兩者結合建立慢性咳嗽寒飲伏肺病證結合模型。觀察豚鼠一般狀態與行為，咳嗽次數，氣道阻力，肺組織病理，肺組織瞬時受體電位錨蛋白1（TRPA1）、P物質（SP）、降鈣素基因相關肽（CGRP）mRNA表達及肺組織TRPA1、P物質受體（NK-1R）、CGRP蛋白表達，結果證實：采用中西醫復合病因干預方法可以成功建立慢性咳嗽寒飲伏肺病證模型，該模型既符合西醫發病機制，又可以體現中醫證候特征，其可為慢性咳嗽的機制探討及中藥藥效機理研究提供較為可靠的模型依據。一般動物模型的造模方法包括西醫病因病理、中醫病因病機和病證結合三類，也可以根據處理因素的數量將其分為單因素造模和復合因素造模，使用生化制品、中藥制劑、調控飼養環境、情志刺激等是常見的造模方法[21]。然而，以建立動物模型方式為基礎的中醫證候研究仍然面臨很多問題，比如動物模型種類不足、實驗動物不理想、造模方法不成熟、評價指標不標準等，解決此類問題是未來研究者需要探索的重要方向。

4 小結

慢性咳嗽的中醫證候規范化的研究方法有文獻研究、因子分析法、數據挖掘法。文獻研究是研究中醫證候有效方式之一，但是需要與臨床實踐結合起來。因子分析法以多化簡，其原理與中醫“辨證”的思路有一定的共通性。數據挖掘法可以總結現有的文獻資料，挖掘出慢性咳嗽中醫證候的潛在規律。以上方法對中醫證候的規范化研究均具有意義，可為中醫學現代化奠定基礎。

慢性咳嗽的中醫證候客觀化研究現階段是以建立動物模型的方式為主要方向，其可為慢性咳嗽的機制探討及中藥藥效機理研究提供較為可靠的模型依據，但是現階段已有的慢性咳嗽證型的動物模型研究仍較少，未來可以繼續探究慢性咳嗽證型的對應動物模型。此外，可從病理生理及“組學”方面進行慢性咳嗽的中醫證候客觀化研究，使慢性咳嗽的證候研究走向規范化與標準化。

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（收稿日期：2021-09-23）