切痂植皮修復關節部位燒傷創面的效果及對局部微循環的影響

沈文川 吳貞天 湯俊 丁若虹

[摘要]目的：研究切痂植皮修復關節部位燒傷創面的效果及對局部微循環的影響。方法：選取2013年1月-2017年12月筆者醫院收治的182例嚴重性關節燒傷需要進行切痂植皮修復手術的患者作為研究對象。所有患者均接受切痂植皮手術，對比患者手術前與手術后1、2、3周創面美觀性;對比患者手術前與手術后3、7、12d微循環功能。結果：患者創面美觀性在手術后逐漸開始恢復，并恢復至正常;患者手術后1、2、3周關節周徑顯著高于手術前;患者手術后3周關節周徑顯著高于手術后1、2周，手術后2周關節周徑顯著高于手術后1周（P<0.05）;手術后3、7、12d血管無聚集人數顯著高于手術前;手術后第7、12天血管無聚集人數顯著高于手術后第3天，手術后第12天血管無聚集人數顯著高于手術后第7天（P<0.05）;手術后3、7、12d血管清晰人數和血流灌注量顯著高于手術前;手術后第7、12天血管清晰人數和血流灌注量顯著高于手術后第3天，手術后第12天清晰人數和血流灌注量顯著高于手術后第7天（P<0.05）。結論：切痂植皮能夠明顯恢復嚴重性關節燒傷患者的創面美觀性，恢復關節周徑，改善患者關節局部微循環，效果較好。

[關鍵詞]切痂植皮;嚴重性關節燒傷;創面美觀性;微循環功能;血管聚集度

[中圖分類號]R622+.1? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）11-0030-04

Effect of Escharectomy and Skin Grafting on Repairing Burn Wounds of Joints and its Influence on Local Microcirculation

SHEN Wen-chuan，WU Zhen-tian，TANG Jun，DING Ruo-hong

（Department of Plastic and Burn Surgery，Huangshi Fifth Hospital，Huangshi 435000，Hubei，China）

Abstract：? Objective? To study the effect of escharectomy and skin grafting to repair burn wounds at joints and its influence on local microcirculation. Methods? One hundred and eighty-two patients with severe joint burns admitted to our hospital from January 2013 to December 2017， who required escharectomy and skin grafting， were selected. These patients received escharectomy and skin grafting. The aesthetics of the wound before the operation and 1， 2 and 3 weeks after the operation as well as the microcirculation function of the patient before the operation and 3， 7 and 12 days after the operation were compared. Results? The wound aesthetics of the patients gradually recovered after the operation and returned to normal. The joint circumference of the patient at 1， 2， and 3 weeks after the operation was significantly higher than that before the operation; the joint circumference was significantly higher at 3 weeks after the operation than that at 1， 2 weeks after operation; and the joint circumference was significantly higher at 2 weeks after the operation than that at 1 week after operation（P<0.05）. The number of blood vessels without agglomeration was significantly higher at 3， 7 and 12 days than that before surgery; the number of blood vessels without agglomeration at 7 and 12 day after the operation was significantly higher than that at 3 day after the operation; the number of blood vessels without agglomeration at 12 day after the operation was significantly higher than that at 7 day after the operation （ P<0.05）. The number of clear blood vessels and the blood perfusion volume at 3， 7 and 12 days after the operation were significantly higher than those before the operation; the number of clear vessels and the blood perfusion volume were significantly higher at 7 and 12 days after the operation than those at 3 day after the operation; the number of clear vessels and the blood perfusion volume were significantly higher at 12 day after the operation than those at 7 day after the operation （P<0.05）. Conclusion? The effect of escharectomy and skin graftingy in repairing patients with severe joint burns is good， which can significantly restore the aesthetics of the wound and the circumference of the joint， and improve microcirculation function of the joint.

Key words： escharectomy and skin grafting; severe joint burns; wound aesthetics; microcirculation function; vascular aggregation

燒傷一般是熱液、蒸汽、高溫氣體、火焰、炙熱金屬等引起的組織損害，除皮膚和黏膜外，嚴重者可傷及肌肉、骨、關節甚至內臟[1]。燒傷包括I度燒傷、淺II度燒傷、深II度燒傷、III度燒傷[2]。其中III度燒傷以及深II度燒傷的創面必須進行手術植皮或者皮瓣修復，更嚴重者需要截肢[3]。嚴重性關節燒傷也是其中一種，必須得到緊急治療，如果治療不得當，會導致關節壞死，造成瘢痕攣縮以及功能障礙等不可逆性損傷[4]。切痂植皮術是目前臨床上治療大面積深度燒傷的主要手段之一，主要是將燒傷部位的全層皮膚和皮下脂肪全部切除，直至深筋膜層[5]。切痂植皮術雖然清除了壞死組織，但也會對機體造成一定的損傷[6]。因此本研究選取筆者醫院收治的182例嚴重性關節燒傷患者臨床資料進行分析，以研究切痂植皮修復關節部位燒傷創面的效果及對局部微循環的影響。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2013年1月-2017年12月黃石市第五醫院收治的182例重度燒傷患者作為研究對象。納入標準：①患者符合《現代創傷治療學》[7]中III度燒傷診斷標準;②患者于筆者醫院接受切痂植皮術;③患者燒傷已累及關節;④患者年齡>18歲;⑤患者精神意志正常。排除標準：①患者存在惡性腫瘤、心肌梗死等重大疾病;②患者合并嚴重膿毒性休克;③患者存在心、肺、腎等重要器官疾病;④患者存在嚴重凝血功能障礙;⑤患者中途死亡或退出;⑥妊娠期女性。182例嚴重性關節燒傷患者中，男性92例，女性90例，年齡20～55歲，平均年齡（40.24±5.37）歲，燒傷類型：熱液燙傷50例，火焰燒傷87例，化學燒傷45例;燒傷面積：25%～36%，平均燒傷面積（32.25±3.12）%，燒傷部位：肘關節38例、膝關節47例、踝關節46例、腕關節51例。本研究所有患者及其家屬知情且簽署知情同意書。

1.2 方法：所有患者均接受切痂植皮術治療。手術以清理壞死組織為原則，采用手術刀將創面壞死組織進行徹底清理，切除至深筋膜層，盡量保留皮下脂肪組織和血管網。將富含聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫以及多測孔引流管的VSD材料貼于創面表層，以4-0線縫合固定在創面的皮膚。采用半透膜貼封閉整個創面，操作時應當防止因過度牽拉和多次黏貼而出現的張力性水泡，覆蓋范圍應大于創面緣的3～5cm，防止漏氣。使用Y形連接頭將引流管于與薄膜下連接并引出，引流管處于中心負壓并持續吸引，負壓控制在16.6～60.0kPa，負壓下敷料處于收縮狀，硅膠管管型暴露，敷料手觸碰變硬，并存在液體流出則成功。在換藥3～5d，創面壞死的組織被完全液化排除，創面新鮮和干凈后，進行簡單的清創處理，隨后進行大張自體中厚皮或者全厚皮移植術，將邊緣縫合并打包固定皮片，進行關節功能包扎固定。如未出現繼發性出血、滲血、滲液、異位等情況，在7～12d后換藥，并對皮片成活情況進行觀察。如果患者出現瘢痕攣縮畸形，則根據不同程度的畸形和部位接受相應的瘢痕切除縫合術和瘢痕切除植皮術。

1.3 觀察指標：①患者手術前與手術后1、2、3周創面美觀性對比：在手術前和手術后1、2、3周觀察患者關節外觀，并與患者對稱的自體正常關節進行比較，測量周徑，以cm為單位。②患者手術前與手術后3、7、12d微循環功能對比：在手術前和手術后3、7、12d對患者的微循環功能進行觀察，采用深圳市瑞沃德生命科技有限公司的RELSI III激光散斑血流成像儀對患者局部紅細胞聚集、血管清晰程度、血流灌注量進行觀察。激光散斑血流成像儀檢測激光波長為785mm，功率為70mW，相機分辨率為1388x103，刷新率為50Hz。

1.4 統計學分析：SPSS 20.0進行統計分析。年齡、關節周徑、血管聚集情況、血流灌注量資料以（x?±s）的形式表示，組間采用獨立樣本t檢驗、組內均采用配對樣本t檢驗;血管聚集度、血管清晰度計數資料以“%”表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2? 結果

2.1 患者手術前與手術后1、2、3周創面美觀性和關節周徑對比：患者在手術后第3周肘關節、腕關節、膝關節、踝關節周徑與正常關節之間差異不具有統計學意義（P>0.05）;患者創面美觀性在手術后逐漸開始恢復，并恢復至正常;患者手術后1、2、3周關節周徑顯著高于手術前;患者手術后3周關節周徑顯著高于手術后1、2周，手術后2周關節周徑顯著高于手術后1周，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 患者手術前與手術后第3、7、12天血管聚集情況對比：手術后3、7、12d無聚集的血管數顯著高于手術前;手術后第7、12天無聚集的血管數顯著高于手術后第3天，手術后第12天無聚集的血管數顯著高于手術后第7天，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 患者手術前與手術后第3、7、12天血管清晰程度和血流灌注量對比：手術后3、7、12d清晰的血管數和血流灌注量顯著高于手術前;手術后第7、12天清晰的血管數和血流灌注量顯著高于手術后第3天，手術后第12天清晰的血管數和血流灌注量顯著高于手術后第7天，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 典型病例：某男，53歲，房間內電弧火焰燒傷全身多處1小時余入院，診斷：燒傷（電?。?4%Ⅱ度～Ⅲ度全身多處，其中明顯Ⅲ度創面分布右手背側。入科后給予抗感染、活血化瘀、營養對癥支持治療，創面包扎換藥處理。病情穩定后，行大腿取皮+右手背創面切痂+自體中厚皮移植術，術后靜脈抗感染治療3d。術后3d更換外敷料，皮片貼附良好，色紅潤，未見皮下積血、皮片壞死，術后7d皮片存活良好，術后10d拆固定用縫線，皮片完全存活。術后5個月隨訪，患者術區修復良好，植皮區平整，掌指關節及腕關節活動自如。見圖1～3。

3? 討論

重度關節燒傷常累及患者重要關節部位，對治療的要求極高。保證美觀程度和恢復關節功能，是重度關節燒傷患者的治療重點[8]。當前臨床上對關節燒傷的治療手段很多，而焦痂的處理手段極大影響患者的關節功能恢復程度[9]。重度燒傷的主要治療包括切痂植皮、削痂植皮等[10-11]。關于切痂植皮的爭議很大，有學者認為切痂植皮能夠更加有效地清理受損組織，有利于創面的早日恢復，但也有學者認為切痂植皮對皮下脂肪以及血管網的保留程度較低，不利于術后關節功能的恢復以及美觀程度[12-14]。

本研究采取切痂植皮術，將燒傷部位的全層皮膚清除至深筋膜層，盡可能保留皮下脂肪組織和血管網，可達到有效清除燒傷壞死組織的同時有效修改創面的效果[13]。臨床常見一些大面積燒傷患者，因其病情嚴重，極容易導致組織灌流出現障礙，患者的創面生態組織會出現變化，若創面組織出現壞死，則創面受損程度可能遠超原來的組織[15-16]。燒傷后及時切痂處理創面，能夠抑制胰島素抵抗，降低患者體內的高代謝水平，使組織能量得以恢復[17]。本研究表示，患者創面美觀性在手術后逐漸開始恢復，并恢復至正常;患者手術后1周、2周、3周關節周徑顯著高于手術前;患者手術后3周關節周徑顯著高于手術后1周、2周，手術后2周關節周徑顯著高于手術后1周（P<0.05）。切痂植皮治愈后創面不僅豐滿平整、瘢痕增生情況輕、局部耐磨擦，而且少發水皰或反復潰瘍的情況。切痂植皮對燒傷壞死組織進行切除，對少量的脂肪組織進行部分保留，能夠避免繼發性壞死以及液化，并且脂肪細胞可以產生多種細胞因子和生長因子參與創面的恢復。臨床也顯示，切痂植皮術對于嚴重性關節燒傷患者效果較好，能夠較快地恢復美觀性和關節周徑，這可能因為切痂植皮術給予患者自身的皮片能夠避免細菌的入侵以及水分和蛋白質的丟失，使創面的血管和代謝旺盛的自體表皮細胞能夠更快形成基底膜。研究表示，手術后3、7、12d無聚集的血管數顯著高于手術前;手術后3、7、12d清晰的血管數和血流灌注量顯著高于手術前（P<0.05）。說明手術的安全性較高，能夠改善患者的血管紅細胞聚集情況、血管清晰程度和血管血流灌注情況，保護微循環功能。分析其原因：切痂植皮術降低了患者體內高代謝狀態，恢復了組織的血液循環，改善了皮片的缺血狀態，使血液運輸能力、血流分布和內環境穩態得以恢復[18-19]。切痂植皮術后往往會伴隨嚴重的瘢痕攣縮畸形，造成更加嚴重的功能損傷和外形改變，本研究同時對后期出現的瘢痕攣縮施以瘢痕攣縮切除術和植皮術，保護了患者后期的美觀性和功能性。

綜上，切痂植皮修復嚴重性關節燒傷效果較好，能夠明顯改善受傷局部的外觀，恢復關節周徑，改善患者關節的局部微循環。

[參考文獻]

[1]鄧茹，王艷霞.浸浴療法在燒傷病人難愈創面治療中的應用[J].護理研究，2018，598（2）：276-277.

[2]徐彩娟，沈鳴雁，盧福長，等.重度燒傷術后低體溫患者復溫方案的制訂及實踐[J].中華護理雜志，2019，054（10）：1509-1514.

[3]沈鳴雁，屈彩丹，陳華清.特重度燒傷合并繼發性血小板增多癥患者的護理[J].中華護理雜志，2019，8（2）：124-129.

[4]孫萱，張杰，李佳歡，等.早期腸內營養支持在大面積重度燒傷患者中的應用效果[J].中國食物與營養，2018，24（9）：66-68.

[5]黃振，王朋，潘珍乙，等.聚乙烯醇和聚氨酯負壓材料在Ⅲ度燒傷切痂創面應用的前瞻性隨機對照試驗[J].中華燒傷雜志，2020，36（9）：813-820.

[6]楊柳，角述蘭，思永玉，等.不同燒傷程度患者靶控輸注丙泊酚的藥代動力學[J].臨床麻醉學雜志，2018，34（8）：777-781.

[7]葛寶豐，剡海宇，張功林.現代創傷治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2001.

[8]謝肖霞，劉付明英，彭沖，等.早期臥位踏車訓練對下肢重度燒傷患者的效果[J].中國康復理論與實踐，2020，246（5）：113-116.

[9]周琴，王青，李雙雙，等.多?？凭C合干預在特重度燒傷患者整合治療中的效果觀察[J].中華燒傷雜志，2018，34（10）：701-706.

[10]林顏，阮樹斌，陳曉東，等.丹參川芎嗪注射液對重度燒傷患者炎性因子影響及預防膿毒癥發生效果分析[J].河北醫學，2018，24（3）：382-385.

[11]蔣南紅，王德運，李鳳，等.脈搏輪廓心輸出量監測技術指導特重度燒傷患者液體復蘇對臟器功能的影響[J].中華燒傷雜志，2020，36（10）：939-946.

[12]謝龍煒，虞俊杰，黃崇根.切痂植皮聯合VSD技術治療燒傷患者的療效及安全性分析[J].中國地方病防治雜志，2018，33（6）：712-712.

[13]賈謎謎，閆琪，馬尚文，等.燒傷患者切痂植皮術中氟比洛芬酯超前鎮痛聯合氯胺酮術后自控鎮痛臨床觀察[J].山東醫藥，2020，60（6）：81-83.

[14]王曌華，趙培東，武延朋，等.切痂植皮與削痂植皮在重度關節燒傷患者中修復效果及對微循環的影響[J].中國臨床醫生雜志，2020，48（1）：85-88.

[15]Niimi Y，Perez-Bello D，Fukuda S，et al.368 Omega-7 accelerates burn wound healing via increase telomerase activity[J].J Burn Care Res，2019，11（1）：83-86.

[16]馮建科，邢亮，魏偉，等.血必凈對重度以上燒傷切痂植皮術后患者血清C反應蛋白與降鈣素原的影響[J].檢驗醫學與臨床，2018，15（11）：1566-1568.

[17]Fabio B，Catuscia O，Valeria P，et al.The enzymatic debridement for the treatment of burns of indeterminate depth[J].J Burn Care Res，2018，33（4）：96-98.

[18]馮建科，邢亮，魏偉，等.血必凈對重度以上燒傷切痂植皮術后患者血清C反應蛋白與降鈣素原的影響[J].檢驗醫學與臨床，2018，15（11）：1566-1568.

[19]Singh M，Nuutila K，Collins KC，et al.Evolution of skin grafting for treatment of burns：Reverdin pinch grafting to tanner mesh grafting and beyond[J].Burns，2017，23（21）：53-57.

[收稿日期]2020-12-01

本文引用格式：沈文川，吳貞天，湯俊，等.切痂植皮修復關節部位燒傷創面的效果及對局部微循環的影響[J].中國美容醫學，2021，30（11）：30-33.