低頻經顱磁刺激結合康復訓練治療兒童孤獨癥合并睡眠障礙

倪 娜，劉曉鳴

（1. 徐州醫科大學附屬徐州兒童醫院兒童康復科，江蘇 徐州 221000；2. 徐州醫科大學附屬徐州兒童醫院兒童神經內科，江蘇 徐州 221000）

孤獨癥為臨床常見神經發育障礙性疾病，多伴有睡眠障礙，且多發于嬰幼兒時期，核心癥狀為重復刻板行為或異常的興趣、社會交往溝通障礙，可引起感覺統合失調、發育障礙等。睡眠障礙可導致患兒睡眠不充分、精神狀態不良等[1]。康復訓練為孤獨癥合并睡眠障礙患兒的基礎療法，可在一定程度上改善患兒注意力、短時記憶能力等[2]。低頻經顱磁刺激屬于非侵入式治療手段，可無創傷地穿過顱骨，有效改變腦皮層神經元興奮性，但其對兒童孤獨癥合并睡眠障礙的臨床效果尚未完全明確[3-4]。本研究以80例孤獨癥合并睡眠障礙患兒為研究對象進行前瞻性研究，旨在進一步分析低頻經顱磁刺激結合康復訓練治療兒童孤獨癥合并睡眠障礙的臨床效果，為患兒臨床治療方案的優化提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取80例2018年8月－2020年8月于徐州醫科大學附屬徐州兒童醫院就診的孤獨癥合并睡眠障礙患兒為研究對象，患兒家屬均知情同意，采用隨機數表法分為研究組與對照組，各40例。研究組，男21例，女19例；年齡3～6歲，平均（4.05±0.44）歲；病程1～3年，平均（1.52±0.20）年。對照組，男20例，女20例；年齡3～6歲，平均（4.10±0.40）歲；病程1～3年，平均（1.50±0.23）年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經徐州醫科大學附屬徐州兒童醫院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

1）符合美國精神病學會[5]制定的孤獨癥相關診斷標準，且存在睡眠障礙[兒童睡眠習慣問卷（CSHQ）[6]＞41分]者；2）右利手者；3）無顱內活動性病變者；4）既往無顱腦損傷史者。

1.3 排除標準

1）體內有金屬植入者；2）伴癲癇或腦電圖有癇樣波，不宜行經顱磁刺激治療者；3）伴視覺、聽覺障礙者；4）伴心、肝、腎等重要臟器疾病者；5）未完成康復治療，中途退出或治療期間服用其他藥物者等。

1.4 方法

對照組接受康復訓練，采用團隊綜合干預模式進行干預，團隊成員由家長、康復醫師、心理醫師、兒科醫師、神經電生理醫師、治療師及老師、營養科醫師等組成，然后對患兒進行綜合性康復訓練。由康復治療師靈活應用行為分析療法（ABA）、結構化教學（TEACCH）、社交情緒調控交互支持（SCERTS）、丹佛早期干預模式（ESDM）、人際關系發展干預（RDI）等干預方法，予以患兒一對一的治療，主要包括社交訓練、言語治療、感覺統合訓練。1）社交訓練：根據患兒臨床癥狀進行一對一訓練，訓練前，為每位患兒設計個體化訓練方案（社交互動、語言理解與表達、情感表達、行為管理、模仿、認知等），團隊成員召開個別化教育方案，并指導家長將其運用到日常生活中。2）言語治療：全面評估患兒感知、認知、語言、言語、溝通等方面，并據其找出患兒語言發育的最近發展區，以加強溝通為基礎，建立溝通后順勢誘導，主要進行注意力訓練、強化發音、呼吸訓練、理解性言語訓練、表達性言語訓練等，每次60 min。3）感覺統合訓練：根據患兒病情確定減少自我刺激、減輕感覺防御、改善姿勢控制和身體認知等的治療目標，循序漸進地進行觸覺訓練、平衡覺訓練、本體感覺訓練等，每次60 min。所有治療均為每天1次，1周連續治療5 d，共治療4個月。

研究組在對照組基礎上予以低頻經顱磁刺激，采用低頻經顱磁刺激治療儀（YRD CCY-IA型，武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司），首先通過刺激初級皮質運動區（M1），測出運動誘發電位（MEP），以連續10次刺激，至少5次測得波幅≥50 uV的刺激強度為運動誘發電位閾值，治療刺激強度為MEP的80%，治療頻率控制于1 Hz內，刺激部位為右側前額葉背外側核，刺激14 s，間隔1 s，重復循環80次為1次治療，治療時間為每次20 min，每天1次，以10 d為1個療程，間歇10 d后行第2個療程，共治療6個療程。

1.5 觀察指標

1.5.1 核心癥狀改善情況記錄2組治療4個月后刻板行為、興趣狹窄、持久性的社會交流障礙的改善情況。總改善率=（2項+1項）改善例數/總例數×100%。

1.5.2 臨床癥狀改善情況治療前、治療4個月后以CSHQ（99分）、兒童期孤獨癥評定量表（CARS，60分）[7]、孤獨癥行為量表（ABC，158分）[8]評估2組臨床癥狀改善情況，CSHQ、CARS、ABC得分越高，患兒睡眠障礙情況及孤獨癥越嚴重。

1.5.3 孤獨癥嚴重程度治療前、治療4個月后以孤獨癥治療評估量表評分[9]評估2組孤獨癥嚴重程度，包括行為（75分）、語言（28分）、社交（40分）、知覺（36分），得分越高，表示患兒孤獨癥越嚴重。

1.5.4 感覺統合失調情況治療前、治療4個月后以感覺統合評定量表評分[10]評估2組感覺統合失調情況，包括前庭失衡（70分）、觸覺防御（105分）、本體感覺（60分）、學習能力（40分），將得分換算成標準T分數，得分越低，表示感覺統合能力失調越嚴重。

1.6 統計學方法

使用SPSS 21.0軟件分析，計量資料以均數±標準差（±s） 表示，組內比較使用配對t檢驗，組間比較使用獨立樣本t檢驗，計數資料以例（%）表示，以χ2檢驗進行比較；以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組核心癥狀改善情況比較

見表1。

表1 2組核心癥狀改善情況比較（n = 40）例

2.2 2組治療前后臨床癥狀改善情況比較

見表2。

表2 2組治療前后臨床癥狀改善情況比較 （±s，n = 40） 分

表2 2組治療前后臨床癥狀改善情況比較 （±s，n = 40） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間CSHQ CARSABC治療前57.97±4.9234.85±8.4788.64±8.84研究組 治療4個月后30.64±4.31#△20.76±4.25#△70.46±6.23#△治療前58.19±4.9434.79±8.5188.72±8.90對照組 治療4個月后37.29±4.46# 28.83±6.40# 76.58±7.84#

2.3 2組治療前后孤獨癥嚴重程度比較

見表3。

表3 2組治療前后孤獨癥嚴重程度比較（±s，n = 40） 分

表3 2組治療前后孤獨癥嚴重程度比較（±s，n = 40） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 行為 語言 社交 知覺研究組 治療前46.97±5.9220.85±2.4724.98±5.2325.64±4.84治療4個月后21.34±2.31#△12.36±1.25#△15.15±2.61#△16.06±2.23#△對照組 治療前47.09±5.9420.79±2.5124.93±5.2625.72±4.90治療4個月后27.39±3.46# 15.40±2.40# 17.09±3.02# 20.08±2.84#

2.4 2組治療前后感覺統合失調情況比較

見表4。

表4 2組治療前后感覺統合失調情況比較（±s，n = 40） 分

表4 2組治療前后感覺統合失調情況比較（±s，n = 40） 分

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 前庭失衡 觸覺防御 本體感覺 學習能力研究組 治療前27.88±3.7326.71±5.4224.42±3.8023.69±5.73治療4個月后40.17±5.21#△39.58±5.81#△35.05±4.40#△34.59±4.62#△對照組 治療前27.93±3.6026.68±5.3924.45±3.3523.73±5.87治療4個月后36.05±4.35# 35.16±4.47# 31.04±3.47# 30.25±4.50#

3 討論

兒童孤獨癥合并睡眠障礙的病因、病理機制復雜，至今尚未完全明確。近年來，研究[11-12]指出其可能與神經生化因素、腦器質因素、遺傳因素、免疫學因素等密切相關，且大多患兒存在神經遞質的異常，但目前尚無行之有效的治療方法。早期發現并開展系統化且持久性的教育訓練為兒童孤獨癥合并睡眠障礙的首選療法。本研究中，遵照ABA的理念和原則，進行TEACCH、SCERTS、ESDM、RDI等干預，同時予以患兒一對一的言語治療、感覺統合訓練，可提升患兒認知功能、適應性行為，有效促進其病情改善，為臨床常用治療手段之一，但其發揮作用時間所需較長，且無法全面有效地治療孤獨癥，對患兒睡眠質量的改善效果不佳，使其近期預后不樂觀，故需結合其他療法進行治療。

低頻經顱磁刺激屬于一種新型的物理治療方法，可據腦電超慢波頻率、神經遞質間的對應關系，通過磁場在孤獨癥合并睡眠障礙患兒產生毫赫茲的感應電流，進而對各種遞質的電活動產生調節作用，且其不直接刺激神經細胞而產生動作電位，可將原動作電位的功效進行平衡、放大，有助于對腦組織的生理功能產生積極作用[13-14]。本研究結果顯示，治療4個月后，研究組總改善率為97.50%，高于對照組的82.50%，且研究組CSHQ、CARS、ABC評分低于對照組，進一步說明低頻經顱磁刺激結合康復訓練可有效促進孤獨癥合并睡眠障礙患兒核心癥狀及臨床癥狀的改善，臨床療效顯著。

本研究還發現，治療4個月后，研究組行為、語言、社交、知覺評分低于對照組，前庭失衡、觸覺防御、本體感覺、學習能力評分高于對照組，提示低頻經顱磁刺激治療兒童孤獨癥合并睡眠障礙可有效改善其孤獨癥嚴重程度及感覺統合失調情況。

綜上所述，低頻經顱磁刺激結合康復訓練治療兒童孤獨癥合并睡眠障礙可促進其核心癥狀及臨床癥狀的改善，提高患兒睡眠質量，同時改善患兒孤獨癥嚴重程度及感覺統合失調情況。但本研究亦存在一定的不足，如樣本量較少，對睡眠障礙相關的指標觀察較少等，臨床需進一步進行多中心、大樣本量的研究以明確低頻經顱磁刺激結合康復訓練治療兒童孤獨癥合并睡眠障礙的治療效果。