胸腹腔鏡聯合手術對食管癌患者炎癥及創傷應激的影響

蔡華新1，黃燦華，楊春萍，陳燦偉，洪錦琴

南安市醫院1十八病區，2檢驗科，福建 泉州 362300

食管癌是一種以早期癥狀不顯著，隨著疾病進展至中晚期，出現進行性吞咽困難為主要表現的消化道惡性腫瘤之一，40歲以上男性為多發群體。目前，臨床針對食管癌，主要采用手術方式予以干預。傳統開胸治療，病灶切除效果顯著，但由于開胸創傷性較大，同時對相關組織的牽拉性較強，因此患者易誘發術后疼痛及不適感，易引發機體炎癥反應及應激反應，不易術后恢復，影響患者預后。近年，隨著微創技術的發展，胸腹腔鏡手術于臨床多領域均得到廣泛應用，在食管癌的治療過程中，手術全程操作均以胸腹腔鏡作為指導，可使術野更加清晰，以此準確識別病灶及淋巴結組織，完成針對性切除及清掃，同時由于機械牽拉性小、創傷小、恢復快、住院時間短、耐受好等優勢，使胸腹腔鏡聯合手術在臨床中得到廣泛的認可。據相關文獻表明，食管癌治療過程中，傳統手術及腹腔鏡手術均具有顯著療效，但治療過程中，機體炎癥反應及創傷應激反應存在一定差異性。為探究其差異性，本研究擬探究胸腹腔鏡聯合手術治療食管癌對患者炎癥水平、創傷應激水平、免疫功能、手術相關指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2020年1月南安市醫院收治的食管癌患者的病歷資料。納入標準：①經過病理學檢查或胃鏡確診為食管癌；②無嚴重心功能障礙導致的手術禁忌證；③相關影像學診斷未見腦轉移；④近期未行相關化療。排除標準：①手術禁忌證；②機體代謝及免疫功能紊亂；③凝血功能障礙；④伴其他惡性腫瘤；⑤合并心肝腎功能障礙；⑥發生浸潤性轉移。根據納入、排除標準，共納入60例食管癌患者，均為鱗狀細胞癌。根據治療方式不同分為觀察組及對照組，每組30例。觀察組中，男24例，女6例；年齡47～80歲，平均（59.85±3.21）歲；病灶位置：胸上段8例，胸中段20例，胸下段2例；腫瘤直徑：0～5 cm 26例，>5 cm 4例；合并基礎性疾病：心腦血管疾病4例，糖尿病6例，呼吸系統疾病2例。對照組中，男23例，女7例；年齡45～77歲，平均（58.82±3.25）歲；病灶位置：胸上段6例，胸中段21例，胸下段3例；腫瘤直徑：0～5 cm 24例，＞5 cm 6例；合并基礎性疾病：腦血管疾病2例，糖尿病5例，呼吸系統疾病4例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。

1.2 手術方法

觀察組開展胸腹腔鏡聯合手術治療，對患者予以復合性麻醉，為確保患者單肺通氣，需予以雙腔氣管插管操作，或者人工氣胸單腔插管麻醉。首先患者需行左側前傾臥位或左側臥位，以右胸實施入路，左肺保留通氣，于右腋中線第七肋間做一切口作為操作孔，并于其內置入10 mm Trocar，建立CO氣胸，分別于腋后線第三肋間、第五肋間及肩角線第八肋間同時做3個切口作為操作孔，且于其中置入10 mm Trocar，胸腔鏡下游離整個胸段食管，向上游離超出胸廓入口達頸部，向下分離過食管裂孔達腹腔，徹底清除胸部食管區域淋巴結，分別于第七肋間的觀察孔及第八肋間的操作孔放置引流管；然后輔助患者保持頭高腳低平臥體位，雙肺均保留通氣。于臍部做10 mm觀察孔，置入腹腔鏡，左側肋緣腋前線做12 mm主操作孔，右側肋緣鎖骨中線做10 mm輔助操作孔，分別于兩側的2個操作孔與觀察孔連線中點再做2個輔助操作孔。腹腔鏡下分離胃周圍網膜，將胃徹底游離，保留胃網膜右血管弓，離斷胃左動脈，對其周圍淋巴結組織實施徹底清掃。于劍突下做5.0 cm切口，離斷胃和食管，把胃提出腹腔，制作出管狀胃。將管狀胃提拉至頸部，于頸部離斷食管，頸段食管與管狀胃于頸部實施吻合，常規放置胃管、營養管及頸部引流管。

對照組開展傳統開胸治療，對患者予以復合麻醉，取平臥體位，做一切口于腹部正中，實施賁門及胃的針對性游離，并對病灶周圍淋巴結予以徹底清掃。隨后患者取左側臥位，做一切口于右胸第五肋間后外側位，實施食管游離，切除腫瘤病灶，對周圍淋巴結予以徹底清掃，食管吻合方式同觀察組。兩組患者術后均予以抗炎、抗感染等相關治療。

1.3 觀察指標

①炎癥指標水平比較：分別于術前、術后3天采集兩組患者空腹靜脈血3 ml，以3000 r/min的速率予以10 min常規離心，取上層血清置于-75℃環境待檢，對白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-8、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）指標予以化學發光法檢測，實際操作需根據試劑盒說明嚴格進行。②創傷應激指標水平比較：血液樣本采集方法及時間同上，針對皮質醇（cortisol，Cor）予以全自動生化分析儀檢測，C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）予以快速免疫比濁法檢測，去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）予高效液相色譜（high performance liquid chromatography，HPLC）法檢測。③免疫功能指標水平比較：血液樣本采集方法及時間同上，利用流式細胞儀檢測CD4、CD8、自然殺傷（natural killer，NK）細胞含量，并計算CD4/CD8水平。以上檢測項目由南安市醫院檢驗科與第三方檢測機構（艾迪康醫學檢驗中心）共同合作完成。④手術相關指標比較：包括術中出血量、手術時間、住院時間、腸道功能恢復時間及淋巴結清掃數量。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術前后炎癥指標水平的比較

術前，兩組患者各炎癥指標水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后，兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均上升，且觀察組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 手術前后兩組患者炎癥指標水平的比較

2.2 手術前后創傷應激指標水平的比較

術前，兩組患者各創傷應激指標水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后，兩組患者CRP、Cor、NE 水平均上升，且觀察組患者 CRP、Cor、NE水平均低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者創傷應激指標水平的比較

2.3 手術前后免疫功能指標的比較

術前，兩組患者各免疫功能指標水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后，兩組患者CD4、CD8、CD4/CD8及NK細胞均下降，且觀察組患者CD4、CD4/CD8及NK細胞均高于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者免疫功能指標的比較

2.4 手術相關指標的比較

觀察組患者術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間、腸道功能恢復時間均短于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）；兩組患者淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者手術相關指標的比較

3 討論

臨床針對食管癌患者主要以開胸手術予以干預，此傳統開放性術式可在直視下針對病灶組織及病灶周圍淋巴結實施徹底切除與清掃，活動空間大，手術易于操作，但由于開胸手術創傷性較大，手術過程中，易對呼吸肌及相關組織造成不必要的影響，導致患者術后呼吸功能受損，影響患者生活質量及預后。胸腹腔鏡聯合手術治療，可使局部術野放大，以此完成精準切除，降低對周圍組織的損傷，同時可最大限度減少出血量，有助于術后恢復，確保預后及生活質量。

炎癥因子水平的異常升高與機體組織損傷存在極大相關性，手術的機械性損傷是引發炎性介質釋放、機體創傷應激反應的關鍵，TNF、IL-6、IL-8均屬于常見炎性因子，其水平的升高程度，可進一步反映機體的感染程度及損傷程度。創傷應激反應是由于機體組織受損后，自身所產生的一種保護機制，可在一定情況下，導致免疫抑制，常見的應激激素包括Cor、CRP及NE。本研究結果顯示，術前，兩組患者各炎癥指標水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后，兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均上升，且觀察組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。結果與張傳強和華浩東相關研究結果類似。術前，兩組患者各創傷應激指標水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后，兩組患者CRP、Cor、NE水平均上升，且觀察組患者CRP、Cor、NE水平均低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05），與田建和宋定偉相關研究結果類似。分析原因在于，胸腹腔鏡聯合手術及傳統開胸手術均會對機體產生一定影響，但由于通過胸腹腔鏡輔助完成手術，可有效降低機械性牽拉對臟器的損傷，加之，其微創性可進一步減少炎性反應及機體應激反應。本研究中，術前，兩組患者各免疫功能指標水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后，兩組患者 CD4、CD8、CD4/CD8及NK細胞均下降，且觀察組患者CD4、CD4/CD8及NK細胞均高于對照組，差異均有統計學意義（

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＜0.05）。分析原因在于，胸腹腔鏡聯合手術與傳統開胸手術的機械性損傷均會對機體產生機械性刺激，誘發機體發生炎性反應，促進炎性介質的釋放，同時降低機體免疫力，但與傳統開胸手術相比，胸腹腔鏡手術治療過程中，由于其切口小、機械性牽拉程度低、精準切除等優勢，可進一步縮小對機體免疫功能的影響。本研究結果顯示，觀察組患者術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間、腸道功能恢復時間均短于對照組，差異均有統計學意義（

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＜0.05）；兩組患者淋巴結清掃數量比較，差異無統計學意義（

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＞0.05）。分析原因在于，手術過程中，全程采用胸腹腔鏡予以指導，可對病灶及周圍淋巴結組織予以精準、徹底切除與清掃，同時降低不相干周圍組織損傷，以此減少出血量，加之其微創性可縮短住院時間及胃腸功能恢復時間，兩種手術均具有顯著療效，可達到病灶及周圍淋巴結組織的徹底清除與清掃。

綜上所述，食管癌患者采用胸腹腔鏡聯合手術治療可降低機械性刺激引發的炎性反應及創傷應激反應，同時對機體免疫功能的影響較小，促進機體恢復，臨床應用價值較高。