鞘內注射嗎啡治療重度癌性疼痛的效果及對生活質量的影響

蘇豐鳴，張凱，陳秋平，李宏濤

阜外華中心血管病醫院/河南省人民醫院/鄭州大學人民醫院急診科，鄭州 450000

疼痛作為一種主觀感受和情感體驗，是腫瘤患者常見且最難控制的癥狀之一，主要是由腫瘤相關性病變及抗腫瘤治療導致的，且高發于腫瘤晚期患者。疼痛在腫瘤患者中被稱為癌性疼痛，晚期患者中約有1/3為重度疼痛，若該癥狀無法緩解，不僅會誘發或加重患者失眠、抑郁、焦慮等不適感，嚴重者還會影響其日常生活。阿片類藥物作為癌痛常規治療藥物，具有給藥途徑多樣、鎮痛表現良好、無封頂效應等優勢，但也伴隨大量藥物不良反應。近年也有研究發現，常規給藥途徑用藥量大且不良反應多，且對部分患者鎮痛效果有限。隨著近年麻醉醫學不斷發展，鞘內注射、硬膜外注射不斷走入人們視野，這兩種新型給藥方式，均通過小劑量麻醉獲得更佳的麻醉效果。為此，本研究將鞘內注射與硬膜外注射治療重度癌性疼痛的效果進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年12月至2019年12月河南省人民醫院收治的重度癌性疼痛患者的病歷資料。納入標準：①符合《癌癥疼痛診療上海專家共識（2017年版）》中癌性疼痛診斷標準；②臨床表現、影像學檢查結果及組織病理學檢查結果均符合腫瘤晚期診斷標準，臨床分期均為Ⅲ期或Ⅳ期；③日嗎啡用量>200 mg，疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分≥4分；④三階梯鎮痛時間>3個月，治療效果欠佳；⑤一般情況良好，能耐受相關鎮痛操作，鎮痛后生存期＞1個月。排除標準：①存在脊柱部位感染；②智能障礙，各項臨床操作配合不佳；③合并重要臟器（心、肺、腎等）功能不全、造血及凝血功能障礙、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯等；④過敏體質，對使用藥物存在過敏反應。依據納入和排除標準，本研究共納入84例重度癌性疼痛患者，按鎮痛方式不同分為硬膜外組和鞘內組，每組42例。硬膜外組中，男性23例，女性19例；年齡40～75歲，平均（55.34±5.37）歲；腫瘤類型：結直腸癌14例，胃癌12例，乳腺癌11例，肺癌5例；疼痛部位：腹部19例，胸部14例，盆腔9例。鞘內組中，男性25例，女性17例；年齡40～75歲，平均（55.70±5.82）歲；腫瘤類型：結直腸癌15例，胃癌11例，乳腺癌10例，肺癌6例；疼痛部位：腹部18例，胸部16例，盆腔8例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 鎮痛方法

入組患者術前行常規檢查并禁食、禁飲2 h，仰臥位后連接心電監控，穿刺部位為T，其中硬膜外組實施硬膜外注射嗎啡鎮痛，鞘內組實施鞘內注射嗎啡鎮痛，術后使用DDB-1（B）型自控鎮痛泵，定期更換螺旋針。

鎮痛方案具體操作：①硬膜外注射嗎啡。常規消毒鋪巾后注射5 g/L利多卡因局部麻醉，使用專用針穿刺，將導管置入4～5 cm后固定。②鞘內注射嗎啡。常規消毒鋪巾后注射5 g/L利多卡因局部麻醉，使用專用針進行硬膜外穿刺，待穿破硬脊膜，流出腦脊液且回流通暢后，置入鞘內導管，注射1 ml照影劑，通過C壁確認導管位置、造影分布情況，無誤后固定導管；將導管與嗎啡泵連接后固定至筋膜，包埋至對側弓腋前線水平處，再次確認腦脊液注射、回流通暢后縫合。

鎮痛方案用藥情況：入組患者阿片類藥物均轉化為嗎啡日用量，其中硬膜外組起始用量為日均量1/30，鞘內組起始用量為日用量1/300，均鎖定30 min，追加劑量為各組起始量1/10。注射完成后需監測患者24 h生命體征，待鎮痛起效后均停用其他阿片類鎮痛藥，再根據患者情況調整嗎啡用量。

1.3 觀察指標

1.3.1 嗎啡用量 統計兩組患者鎮痛前、鎮痛后各時間段（1周、2周、1個月）單日嗎啡用量。

1.3.2 疼痛評分 兩組患者鎮痛前、鎮痛后（1周）均采用簡化McGill疼痛問卷量表（the short-form McGill pain questionnaire，SF-MPQ）進行靜息、運動狀態下癌性疼痛評估。該量表包括：①疼痛分級指數（pain rating index，PRI），根據疼痛感覺評分、疼痛情緒評分進行評價，共11個項目，0～3分制，分數越高疼痛越明顯；②VSA，紙上畫10 cm直線，左端為0（無痛），右端為10（劇痛），再讓患者根據自身情況選擇疼痛情況；③現在疼痛狀況（present pain intensity，PPI），0～5分制，分數越高疼痛越明顯。

1.3.3 生活質量 兩組患者鎮痛前、鎮痛后（1周）采用癌癥治療功能評價系統-普適性量表（functional assessment of cancer therapy-general，FACT-G）對生活質量進行評估，該量表包括4個維度，分別為軀體、社會/家庭、情感、功能，各維度采用0～4分制，分數越高患者生活質量越好。

1.3.4 不良反應 統計并比較兩組患者鎮痛后不良反應發生情況，不良反應包括惡心嘔吐、尿潴留、頭疼、瘙癢。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 鎮痛前及鎮痛后嗎啡日用量的比較

鎮痛前，兩組患者嗎啡日用量比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）；鎮痛后1周、2周、1個月，兩組患者嗎啡日用量均低于鎮痛前（

P

＜0.05），且鞘內組均明顯低于硬膜外組（

P

＜0.01）。（表1）

表1 鎮痛前及鎮痛后兩組患者嗎啡日用量的比較（mg，x± s）

2.2 鎮痛前后SF-MPQ量表評分的比較

鎮痛前，兩組患者運動狀態下和靜息狀態下SF-MPQ量表PRI、VAS、PPI評分比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；鎮痛后，兩組患者運動狀態下和靜息狀態下SF-MPQ量表PRI、VAS、PPI評分均低于鎮痛前，且鞘內組均低于硬膜外組（

P

＜0.05）。（表2、表3）

表2 鎮痛前后兩組患者運動狀態下SF-MPQ量表評分的比較

表3 鎮痛前后兩組患者靜息狀態下SF-MPQ量表評分的比較

2.3 鎮痛前后FACT-G量表評分的比較

鎮痛前，兩組患者FACT-G量表軀體、社會/家庭、情感、功能維度評分比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；鎮痛后，兩組患者FACT-G量表各維度評分均高于鎮痛前，且鞘內組均高于硬膜外組（

P

＜0.05）。（表4）

表4 鎮痛前后兩組患者FACT-G量表評分的比較

2.4 鎮痛不良反應發生情況的比較

鞘內組患者不良反應總發生率為19.05%（8/42），明顯低于硬膜外組的47.62%（20/42），差異有統計學意義（

χ

=7.714，

P

=0.005）。（表5）

表5 兩組患者鎮痛不良反應發生情況[ n（%）]

3 討論

癌性疼痛是影響腫瘤患者日常生活質量的重要因素之一，不僅傷害患者機體，還對患者情緒、生活自理能力、社交能力等造成嚴重影響，導致其整體生活質量不佳。現階段腫瘤患者主要通過藥物鎮痛，臨床常見鎮痛方案為三階梯止痛，其中嗎啡作為中、重度疼痛治療代表藥物之一，雖具有良好的鎮痛表現，但大量用藥也會伴有多種藥物不良反應。目前，為改善鎮痛藥物不良反應，癌痛給藥方式除常規口服、靜脈通道給藥外，還衍生出多途徑給藥，硬膜外和鞘內注射作為其中兩項，也受到較高的臨床關注度。

本研究對鞘內注射與硬膜外注射嗎啡治療重度癌性疼痛的效果進行對比，發現使用鞘內注射嗎啡給藥后患者嗎啡日用量明顯低于硬膜外注射，并且在運動和靜息兩種狀態下止痛效果也優于硬膜外注射，這與余慧青等研究結果基本一致，證明鞘內注射嗎啡對重度癌性疼痛治療效果優于硬膜外注射。嗎啡作為阿片類藥物主要作用于大腦皮質痛覺區，是經由腦脊液直接作用于脊髓、大腦，通過組織P物質與阿片受體結合，進而產生鎮痛效果，故其在鞘內注射時能明顯降低嗎啡注射劑量，通過最小劑量發揮其鎮痛功效。鞘內注射與硬膜外注射相比，可將藥物經腦脊液直接作用于中腦導水管周圍灰質，有效阻斷疼痛信息傳遞，同時激活嗎啡肽釋放，進而發揮其中樞鎮痛功效，并通過小劑量持續給藥方式維持長期鎮痛，獲得較為理想的鎮痛效果。

本研究還將重度癌性疼痛患者鎮痛治療后生活質量進行對比，發現使用鞘內注射嗎啡患者FACT-G量表評分更高，且鎮痛后不良反應發生率也更低，這可能是因鞘內注射嗎啡劑量相對較小，其主要是通過腦脊液中的高濃度嗎啡，擴大鎮痛時間和功效，產生良好鎮痛功效，進而改善患者日常生活質量。硬膜外注射嗎啡作為常見止痛手段，嗎啡直接作用于中樞嘔吐化學受體敏感區，導致其鎮痛后惡心嘔吐發生率較高，同時隨著嗎啡用量增加，鎮痛后不良反應發生率呈遞增狀態。因此，鞘內注射嗎啡減小劑量后可在一定程度上降低不良反應發生率。

綜上所述，重度癌性疼痛使用鞘內注射嗎啡鎮痛效果優于硬膜外注射，能在減小嗎啡劑量的基礎上提高鎮痛效果，同時改善患者生活質量，在一定程度上減少藥物不良反應。