乳腺癌保乳手術患者進行帶蒂背闊肌肌瓣修復的效果分析

曹曉朋，黃根鉆，苗滿園，李仁拴，李偉

延安大學咸陽醫院腫瘤胸外科，陜西 咸陽 712000

乳腺癌是一種常見的多發于女性的惡性腫瘤，其發病率逐年上升，且近年來發病趨于年輕化。疾病早期常表現為乳房腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結腫大等癥狀，晚期可因腫瘤細胞發生遠處轉移，出現多器官病變，直接威脅患者的生命。隨著醫療技術的成熟，臨床上多采取保乳手術治療乳腺癌，保持乳房健康的外形和患者良好的心態。但術中若保留過多的乳腺組織會提高局部復發率，而絕大多數中國女性乳房較小，切除超過1/4腺體會導致乳房變形。因此，如何在保留乳房組織的同時又能有效治療乳腺癌已成為臨床工作的重點與難點。許多研究表明，背闊肌肌瓣修復乳房缺損效果較為理想。本研究旨在探討對乳腺癌保乳手術患者進行帶蒂背闊肌肌瓣修復的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2月至2020年2月于延安大學咸陽醫院就診的乳腺癌保乳術患者的病歷資料。納入標準：①有明確的乳腺癌病史資料；②符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2015版）》中乳腺癌的診斷標準；③無放化療或者其他治療方案禁忌；④認知正常，能正常溝通。排除標準：①心、肝、腎功能異常；②嚴重精神疾病；③有嚴重軀體障礙；④不配合相關治療。根據納入、排除標準，共納入90例乳腺癌患者，按手術方法不同分為傳統組（

n

=44）和無瘢痕組（

n

=46），無瘢痕組采取保乳術后即時無瘢痕帶蒂背闊肌肌瓣修復術，傳統組采取保乳術后傳統修復術。傳統組中，年齡31～60歲，平均（43.11±5.49）歲；腫塊部位：左側乳腺21例，右側乳腺23例；腫塊位置：內上象限8例，外上象限20例，內下象限10例，外下象限6例；TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期14例；腫瘤直徑2.0～4.5 cm，平均（3.30±1.30）cm。無瘢痕組中，年齡29～57歲，平均（43.20±5.42）歲；左側乳腺22例，右側乳腺24例；腫塊位置：內上象限10例，外上象限22例，內下象限8例，外下象限6例；TNM分期：Ⅰ期32例，Ⅱ期14例；腫瘤直徑2.0～4.0 cm，平均（3.26±1.28）cm。兩組患者年齡、腫塊部位、腫塊位置、TNM分期及腫瘤直徑比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。

1.2 手術方法

所有患者均行乳腺癌保乳手術治療，手術均由有豐富經驗的醫師進行。傳統組行傳統背闊肌乳房修復術，具體方法：于腋前線切開皮膚，對肩胛下血管小分支進行結扎，依據乳房缺損程度選擇背闊肌肌瓣大小，將背闊肌止點切斷，同時切除背闊肌肌肉及其皮下組織。若缺損區為乳房外側，則最大限度保留前鋸肌血管分支，可直接將肌瓣轉移至缺損區域；若缺損區為乳房內側，則需經皮下隧道于乳腺的深面對肌瓣進行轉移。將肌瓣和保留的乳腺組織進行適當的縫合塑形后，加用負壓引流裝置，利用可吸收線分層將其縫合。

無瘢痕組行無瘢痕帶蒂背闊肌肌瓣修復術，具體方法：保乳術后立即進行背闊肌肌瓣修復手術，通過原有切口（乳暈周邊或乳房下外側）沿著牽引器上下分離背闊肌，分離過程中盡量避免損傷血管及神經，盡可能多地剝離背側背闊肌組織，將游離的肌瓣經皮下移動至乳房缺損部位，進行適當的縫合塑形后，加用負壓引流裝置，應用可吸收線分層將其縫合。修復術后所有患者均根據病理結果進行全乳放療、內分泌治療、術后輔助化療等綜合治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況 觀察比較兩組患者術中乳房切除體積、手術時間、術中出血量、住院時間及術后不良反應。

1.3.2 乳房外觀 比較兩組患者手術前后站立時乳頭與胸骨上窩距離、乳頭與正中線距離。

1.3.3 美容效果 ①優：手術側乳房與正常側乳房外形、手感無明顯差別，皮膚正常；②良：手術側乳房形態正常或略小于正常側乳房，手感較正常側略差，皮膚顏色有差別；③一般：手術側乳房外形有明顯區別，手感較差，皮膚顏色有一定的差別；④差：雙側乳房明顯不對稱，患側乳房外觀明顯小于正常側，手感差，皮膚粗糙。

1.3.4 滿意度 術后至少隨訪1年，采用自制滿意度調查表（編制兩個平行的滿意度調查表）發放給患者填寫，表中包括住院舒適度、醫師護士的專業態度和服務態度、臨床護理、干預期間隱私保護程度等20個選擇題，每題包含5個選項，每題最高分為0.5分表示非常滿意，最低分為0.1分表示不滿意。總分＜6.0分為不滿意，6.0～7.9分為一般，8.0～9.0分為基本滿意，9.1～10.0分為非常滿意。滿意度=（非常滿意+基本滿意+一般）例數/總例數×100%。調查表的 Cronbach’s α系數為 0.823，KMO 值為0.866，Bartlett球形檢驗對應

P

值為0.000，說明自制滿意度調查表具有較高的效度和信度。

1.4 療效評價

①完全緩解（CR）：治療結束后乳腺癌病灶完全消失，維持時間超過1個月；②部分緩解（PR）：乳腺癌患病區域縮小至原來的1/2以下，維持時間超過1個月；③穩定（SD）：患病區域有所減小，但未達到PR水平，維持時間超過1個月；④進展（PD）：患病區域無減小，病灶增大或出現新的病灶。客觀緩解率（objective response rate，ORR）=（完全緩解+部分緩解）例數/總例數×100%。隨訪1年，記錄復發情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術情況的比較

兩組患者乳房切除體積、術中出血量比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；無瘢痕組患者手術時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術情況的比較（±s）

2.2 療效的比較

傳統組患者ORR為70.45%（31/44），與無瘢痕組的82.61%（38/46）比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者的療效[ n（%）]

2.3 手術前后乳房外觀的比較

手術前后，兩組患者術后乳房與胸骨上窩距離、乳房與正中線距離比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者乳房外觀的比較（cm，±s）

2.4 乳房美容效果的比較

無瘢痕組患者乳房美容效果優良率為93.48%（43/46），高于傳統組的77.27%（34/44），差異有統計學意義（

χ

=4.779，

P

＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的乳房美容效果[ n（%）]*

2.5 不良反應發生情況的比較

兩組患者白細胞下降、血小板下降、血紅蛋白減少、肝功能不全發生率比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；無瘢痕組患者腹瀉、嘔吐發生率均低于傳統組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者不良反應發生情況的比較

2.6 滿意度的比較

無瘢痕組患者滿意度為91.30%（42/46），高于傳統組的75.00%（33/44），差異有統計學意義（

χ

=4.304，

P

＜0.05）。（表6）

表6 兩組患者的滿意度[ n（%）]

2.7 復發情況的比較

傳統組出現1例局部復發，無瘢痕組無復發患者，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。

3 討論

乳腺癌作為女性發病率最高的一種腫瘤，發病逐漸年輕化。對于年輕女性而言，乳房切除術嚴重影響患者身心健康以及生活質量。乳房修復手術可最大程度保持乳房的雙側對稱，促進女性恢復身心健康及社會角色。研究表明，早期乳腺癌治療中，保乳手術因其手術時間短、術中出血量少、住院時間短、恢復快等優點廣泛應用于臨床研究。乳房重建手術可分為脂肪移植、生物材料填充、植入物乳房重建、自體皮瓣組織乳房重建等。背闊肌是全身最大的擴肌，背闊肌肌瓣因其可供游離移植、可帶蒂轉移、可根據供區需要決定切取體積等特點成為整形外科最常選用的皮瓣組織，且皮下脂肪層較厚，修復后乳房觸感與正常相似；背闊肌肌瓣修復手術操作簡單，無需與血管吻合，手術成功率高。

本研究結果顯示，兩組患者治療效果無顯著差異；但無瘢痕組患者滿意度為91.30%（42/46），高于傳統組的75.00%（33/44）；表明通過帶蒂背闊肌肌瓣修復的乳腺癌保乳手術患者治療效果較為理想，無瘢痕帶蒂背闊肌修復患者滿意度高于傳統修復術，這可能是因為兩組患者均行保乳術，均可保留乳房的完整性，但無瘢痕帶蒂背闊肌肌瓣修復是在原有切口上進行，可縮短手術時間及減少術中出血量，且可保留皮膚的完整性，減少皮膚瘢痕，避免二次損傷，可滿足女性對美學的追求，這與芮小平等研究結果類似。本研究結果還顯示，兩組患者乳房切除體積、術中出血量無差異；無瘢痕組患者手術時間、住院時間均短于傳統組；兩組患者白細胞下降、血小板下降、血紅蛋白減少、肝功能不全發生率無差異；無瘢痕組患者腹瀉、嘔吐發生率均低于傳統組。由此可見，通過無瘢痕帶蒂背闊肌肌瓣行乳房修復手術，不會增加術中出血量、手術時間及出院時間，還可以降低術后不良反應發生率，具有較好的可操作性和安全性，這與顏寧等、史京萍、張超等研究結果一致。此外，無瘢痕帶蒂背闊肌肌瓣乳房修復手術還可縮短手術時間及住院時間，加速患者恢復，減輕患者經濟壓力，這與繞彬和楊華偉研究結果一致。本研究效果顯示，無瘢痕組患者乳房美容效果優良率高于傳統組，兩組患者術后乳房與胸骨上窩距離、乳房與正中線距離比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），傳統組出現1例局部復發，但兩組間差異無統計學意義（

P

＞0.05），表明通過帶蒂背闊肌肌瓣修復的乳腺癌保乳手術患者獲得較好的乳房美容效果，術后患者雙側乳房基本對稱，乳頭與胸骨上窩、乳頭與正中線間距未發生明顯變化，兩組復發情況無顯著差異。分析原因，無瘢痕帶蒂背闊肌肌瓣修復手術可避免二次傷害，能滿足女性對無瘢痕的追求，這與以往研究結果相吻合。

綜上所述，對乳腺癌保乳手術患者采取帶蒂背闊肌肌瓣修復，可最大程度保持雙側乳房對稱，獲得較優的乳房美容效果，從而減輕患者心理壓力，加快恢復，提高滿意度，且不良反應發生率低，值得臨床推廣。