胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉聯合靜脈自控鎮痛對老年肺癌根治術患者血流動力學、氧化應激及細胞因子的影響

彭要要，劉守知，張建國

平煤神馬醫療集團總醫院胸心外科，河南 平頂山 467000

外科手術是治療肺癌的首選方案，單操作孔胸腔鏡肺癌根治術因微創、恢復快、耐受性好目前已廣泛用于老年肺癌患者治療中。而圍手術期麻醉管理直接影響患者術后恢復，一般胸腔鏡肺癌根治術常用全身麻醉，需輔助應用大量麻醉鎮痛及鎮靜藥物，易引起患者術后痛覺過敏，加重免疫抑制，不利于患者術后恢復。如何控制肺癌根治術圍手術期應激及炎癥反應，減少全身麻醉藥物及阿片類鎮痛用量，控制切口疼痛，加速患者術后康復目前已成為研究者關注的重點課題。胸腔鏡手術傷害性刺激多來源于患側胸壁損傷、胸腔鏡套管閉式引流刺激，而胸椎旁神經阻滯（thoracic paravertebal blockede，TPVB）可阻滯患側傷害性刺激進入脊神經前支、肋間神經各分支，發揮鎮痛效應，配合術后靜脈自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）可控性好、操作方便，可減輕肺癌患者術后的疼痛應激。近年來有學者將TPVB復合全身麻醉用于乳腺癌根治術中，發現其可減輕患者術后機體免疫抑制及神經內分泌應激反應。但對TPVB復合全身麻醉及PCIA用于老年肺癌根治術患者中的可行性尚少見報道。本研究旨在探討TPVB復合全身麻醉及PCIA對老年肺癌根治術患者血流動力學、氧化應激及相關細胞因子水平的影響，以期為老年肺癌根治術患者圍手術期管理提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2019年1月于平煤神馬醫療集團總醫院行胸腔鏡下肺癌根治術的老年患者。納入標準：經手術病理確診為肺癌；年齡≥60歲；滿足胸腔鏡肺癌根治術手術指征；美國麻醉師協會分級（American Society of Anesthesiologists classification，ASA）Ⅰ～Ⅱ級；接受胸腔鏡肺癌根治術治療；采用全身麻醉聯合PCIA或全身麻醉復合TPVB+PCIA鎮痛；臨床資料完善。排除標準：嚴重心肝腎功能不全；嚴重神經系統疾病；嚴重腦血管疾病；凝血功能障礙；血液系統疾病；合并其他惡性腫瘤；合并內分泌及免疫系統疾病；既往接受放化療或其他抗腫瘤治療；脊柱畸形；肺功能異常；存在穿刺禁忌證；對麻醉藥物過敏。根據納入與排除標準，本研究共納入98例行胸腔鏡下肺癌根治術的老年患者，將其按麻醉方式的不同分為A組（

n

=56，應用單純全身麻醉）、B組（

n

=42，采用TPVB復合全身麻醉），兩組患者術后均采應用PCIA鎮痛。A組中男32例，女24例；年齡60～79歲，平均（69.5±5.4）歲；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級30例；臨床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期35例；手術時間（165.1±13.6）min。B組中男26例，女16例；年齡61～79歲，平均（69.7±5.6）歲；ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級24例；臨床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期26例；手術時間（165.6±13.3）min。兩組患者性別、年齡、ASA分級、臨床分期、手術時間比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者進入手術室后均建立右側頸內靜脈通路，用于補充液體，橈動脈置管監測有創動脈壓。

A組患者采用單純全身麻醉聯合PCIA鎮痛。麻醉誘導：靜注舒芬太尼0.5 μg/kg+丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，麻醉生效后，靜注維庫溴銨0.1 mg/kg，輔助吸氧，喉鏡引導下雙腔氣管插管，連接麻醉機，設定呼吸頻率13～15次/min，潮氣量6～8 ml/kg，氧流量1 L/min，吸呼比1∶2，靶控輸注丙泊酚4 mg（/kg·h）+瑞芬太尼0.05～0.20 μg（/kg·min），吸入七氟醚1%～3%維持麻醉深度，間斷注射0.05 mg/kg順苯磺阿曲庫銨維持肌松，術中維持心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）在正常范圍內，維持腦電雙頻指數為45～60，HR、MAP波動超過基線20%時予瑞芬太尼、地佐辛鎮痛，縫皮前10 min停止輸注瑞芬太尼，靜注托烷司瓊預防術后惡心、嘔吐，術畢停止吸入七氟醚。手術結束連接靜脈自控鎮痛泵，鎮痛泵配方：舒芬太尼2 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司瓊10 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，每次按壓劑量0.5 ml，鎖定時間15 min，背景流量2 ml/h，持續至術后48 h。

B組患者采用TPVB復合全身麻醉聯合PCIA鎮痛，側臥位，患側在上，麻醉誘導前行TPVB，美國Sonosite公司S-Nerbe便攜式超聲引導下定位T4/5、T6/7椎間旁間隙位置，消毒鋪巾，胸椎旁長軸平面內穿刺，自外向內進針，突破肋橫突上韌帶至椎間旁間隙，回抽無血、無氣后，注射10 ml 0.5%羅哌卡因，兩點共20 ml，超聲確定麻醉藥物聚集于胸椎旁間隙，20 min確定阻滯滿意后（阻滯平面不低于T3～T8）行麻醉誘導，術畢PCIA鎮痛，方法同A組。

1.3 觀察指標

①血流動力學指標：記錄患者入室后（T）、胸腔鏡套管置入5 min（T）、拔管時（T）、拔管后30 min（T）、術畢6 h（T）的HR、MAP。②氧化應激指標：T～T點分別采集右側頸內靜脈血樣，酶聯免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測定去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平，試劑盒購自美國R&D公司；化學發光酶免疫法測定皮質醇（cortisol，Cor）水平，試劑盒購自北京中杉金橋生物科技有限公司；使用日本日立公司7180全自動生化分析儀測定血糖水平。③疼痛評估：術后2、6、24、48、72 h均采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評定患者疼痛程度，0～10分，0分表示無痛，10分表示劇痛，評分越低表示疼痛程度越低。④鎮痛情況：記錄兩組患者術后24 h PCIA鎮痛泵按壓次數及鎮痛藥物瑞芬太尼、地佐辛用量。⑤肺功能指標：術前、術后48 h均采用德國Jaeger公司的Master Screen肺功能測定儀測定患者第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in the first second，FEV）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、每分鐘最大通氣流量（maximal voluntary ventilation，MVV）、最大呼氣中段流量（maximal mid-expiratory flow curve，MMF）。⑥細胞因子水平：術前、術后48 h采集外周靜脈血，應用美國貝克曼庫爾特公司EPICS-XL型流式細胞儀測定CD3、CD4、CD8、自然殺傷（natural killer，NK）細胞水平，計算CD4/CD8；ELISA測定白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、轉化生子因子-β1（transforming growth factorβ1，TGF-β1）水平，試劑盒均購自福州邁新生物科技有限公司。⑦記錄兩組不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 圍手術期血流動力學及氧化應激指標化水平的比較

兩組患者T點血流動力學指標、氧化應激指標比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；兩組患者T點血流動力學指標、氧化應激指標比較，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。兩組患者T點HR均低于本組 T，T點 HR 均高于本組 T，T點 MAP、NE、Cor、血糖均高于本組T，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。B組患者T點HR、NE、Cor及血糖均低于A組，T、T、T點MAP低于A組（

P

＜0.05）。（表1、表2）

表1 兩組患者圍手術期血流動力學指標水平的比較（±s）

表2 兩組患者圍手術期氧化應激指標水平的比較（±s）

2.2 VAS評分的比較

術后6、24、48、72 h，兩組患者VAS評分均低于本組術后2 h（

P

＜0.05），且術后各時間點B組患者VAS評分均低于A組（

P

＜0.05）。（表3）

表3 不同時間兩組患者VAS評分的比較（±s）

2.3 鎮痛情況的比較

術后24 h，B組患者PCIA按壓次數、瑞芬太尼用量、地佐辛用量均少于A組（

P

＜0.05）。（表4）

表4 術后24 h兩組患者鎮痛情況的比較（±s）

2.4 肺功能指標的比較

術前，兩組患者FEV、VC、MVV、MMF比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。術后48 h，兩組患者VC均高于本組術前，MVV、MMF均低于本組術前，A組患者FEV低于本組術前，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。術后48 h，B組患者FEV、VC、MVV、MMF均高于A組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表5）

表5 手術前后兩組患者肺功能指標的比較（±s）

2.5 各細胞因子水平的比較

術前，兩組患者各細胞因子水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。術后48 h，兩組患者CD3、CD4、CD4/CD8、NK細胞水平均低于本組術前（

P

＜0.05），IL-6、TGF-β1水平均高于本組術前（

P

＜0.05），兩組患者CD8與本組術前比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。術后48 h，B組患者CD3、CD4、CD4/CD8、NK細胞水平均高于A組（

P

＜0.05），IL-6、TGF-β1水平均低于 A組（

P

＜0.05）。（表6）

表6 手術前后兩組患者各細胞因子水平的比較（±s）

2.6 不良反應發生情況的比較

A組患者術后發生胃腸道反應2例、頭痛2例、煩躁1例，B組患者術后發生胃腸道反應2例、頭痛1例、煩躁2例，兩組患者不良反應總發生率比較（8.93%

vs

11.90%），差異無統計學意義（

χ

=0.232，

P

＞0.05）。

3 討論

胸腔鏡手術是目前肺癌治療的主流術式，但手術使機體產生強烈應激，尤其老年群體，耐受性差，術后疼痛程度高。研究發現，術后疼痛可導致機體免疫功能降低，影響術后恢復。肺癌根治術患者術后疼痛刺激其中樞神經系統，導致內源性應激產物及局部炎性介質釋放，介導機體產生免疫抑制及炎癥反應，故需重視對老年胸腔鏡肺癌根治術患者圍手術期管理。全身麻醉聯合PCIA鎮痛是肺癌根治術常用的麻醉、鎮痛方式，多應用阿片類藥物鎮痛，但長期應用大劑量阿片類藥物可能出現成癮性，同時存在免疫抑制、呼吸抑制。有報道指出，區域神經阻滯可提高胸外科手術鎮痛效果，但存在一定的技術難點，穿刺并發癥發生風險高。

本研究應用超聲引導下胸椎長軸平面內技術穿刺，實時監測穿刺針尖位置，準確定位穿刺間隙，無病例出現穿刺相關并發癥，并根據單操作孔胸腔鏡手術鎮痛要求取T4/5、T6/7間隙做TPVB可覆蓋手術所需麻醉平面，胸椎旁神經前后支均含豐富感覺及運動神經纖維，交通支沿前側與交感神經鏈匯合，位于椎間隙前角，經該間隙注入局部麻醉藥物可緩解肋間神經痛，阻斷手術刺激中樞傳導，避免中樞敏化形成，達到超前鎮痛的目的。Xie等表示，椎旁神經阻滯復合全身麻醉可減少胸腔鏡外科手術患者圍手術期血流動力學波動。本研究發現，B組患者術中HR、MAP波動幅度低于A組，與上述結論相似，表明全身麻醉復合TPVB可減輕手術創傷所致機體應激及血流動力學波動，維持HR、MAP穩定性，考慮與加用TPVB有關，其可阻止傷害性刺激傳入，阻滯患側相鄰多節段軀體交感神經傳導，強化鎮痛效果。

Ohtaki等認為，神經阻滯可對圍手術期應激反應有較強的抑制作用。本研究對兩組患者圍手術期應激指標及血流動力學指標進行監測，結果顯示，B組患者T點HR、NE、Cor及血糖均低于A組，T、T、T點MAP低于A組，一般認為TPVB持續時間為8～12 h，最長可達24 h。本研究術中及術后不同時間兩組患者的應激指標均上升，但B組患者上升幅度低于A組，提示TPVB聯合全身麻醉+PCIA有助于減輕老年肺癌根治術患者術中、術后應激反應，分析機制為TPVB通過胸椎旁神經阻滯，抑制患側運動、感覺及交感神經疼痛傳導，可減輕機體應激狀態。在鎮痛效果方面，B組患者術后不同時間疼痛評分均低于A組，PCIA鎮痛泵使用次數及鎮痛藥物用量均低于A組，提示TPVB復合全身麻醉聯合PCIA鎮痛效果優于單純全身麻醉聯合PCIA，可能原因為采用TPVB超前鎮痛可阻止疼痛及傷害性刺激進入中樞神經系統，抑制術后痛覺敏感反應形成，減輕術后疼痛程度；羅哌卡因藥效作用時間長，有助于術后鎮痛。在肺功能指標方面，本研究發現B組患者術后48 h各肺功能指標恢復情況優于A組，提示TPVB有利于肺癌根治術患者肺功能恢復。

研究表明，肺癌患者伴明顯免疫功能紊亂，且手術應激及鎮痛藥物應用均可能加重患者免疫紊亂。T細胞在機體免疫調節中有關鍵作用，CD3是反映細胞免疫水平的主要指標，CD4、CD8兩者平衡是維持機體抗腫瘤效應的關鍵，外周血CD4降低或CD8上升均提示機體免疫調節紊亂，存在一定程度的免疫抑制，而NK細胞減少則可促進腫瘤細胞遷移。本研究發現，兩組患者術后48 h均呈現不同程度免疫抑制反應，突出表現為CD3、CD4、CD4/CD8及NK細胞水平下調，但B組患者免疫抑制程度較A組輕，表明TPVB復合全身麻醉聯合PCIA可減輕機體免疫抑制程度，主要得益于TPVB可強化鎮痛效果減輕機體應激，另外，TPVB應用可減少阿片類藥物用量，降低其對免疫功能的影響。此外，本研究還發現術后48 h B組患者的IL-6、TGF-β1水平均低于A組，機體炎癥反應程度低，考慮TPVB可阻斷傷害性刺激中樞傳輸，減輕機體應激進而抑制其所介導的炎癥因子分泌。在安全性監測方面，兩組患者不良反應總發生率相近，提示加用TPVB安全性尚可，存在可行性。

綜上所述，老年胸腔鏡肺癌根治術中采用TPVB復合全身麻醉聯合PCIA可減少圍手術期血流動力學波動，減輕機體氧化應激反應，有助于改善患者機體免疫抑制，減輕炎癥反應，提高術后鎮痛效果，促進肺功能恢復，安全可行。