經胸-乳入路腔鏡甲狀腺癌根治術治療早期甲狀腺乳頭狀癌的療效及對應激激素、甲狀腺球蛋白的影響

崔項，張曉劍，曹武杰

商丘市第一人民醫院甲狀腺乳腺外科，河南 商丘 476000

甲狀腺癌為臨床常見實體腫瘤，多發于中青年女性。早期甲狀腺癌患者盡管于甲狀腺內發現腫物，但因其未發生淋巴結及其他臟器轉移，惡性程度低，且進展緩慢，臨床多行手術切除。資料顯示，常規手術盡管可有效切除病灶，改善患者預后，但常易留下顯著瘢痕，不但影響患者美容需求，還易降低其皮膚觸覺功能，甚至導致感覺異常。目前，隨著腔鏡技術逐漸成熟，腔鏡甲狀腺癌根治術（endoscopic radical thyroidectomy，ERT）已應用于臨床，但究竟采取何種入路可獲得最佳效果尚無定論。本研究將經胸-乳入路ERT應用于早期甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者的臨床治療，以評價其療效并探究其對患者應激激素、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年7月至2018年6月于商丘市第一人民醫院接受治療的PTC患者82例為研究對象。納入標準：經術前穿刺病理活檢診斷為PTC；單側病灶且病灶直徑≤2 cm；符合手術適應證。排除標準：既往甲狀腺手術史；多發病灶；頸部放射史；其他甲狀腺疾病；合并其他惡性腫瘤；免疫機制異常；肝腎等臟器功能異常；合并重癥內科疾病；甲狀腺癌家族史；妊娠、哺乳期女性。82例PTC患者中，男21例，女61例；年齡21～62歲，平均（43.35±4.51）歲；病灶位置：左葉28例，右葉54例；病灶直徑0.60～2.00 cm，平均（1.15±0.13）cm；TNM分期：TN期82例。采用隨機數字表法將82例患者分為試驗組（

n

=41）與對照組（

n

=41），兩組患者各基線特征比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）（表1）。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 手術方法

試驗組行經胸-乳入路ERT，患者氣管插管全身麻醉，取側臥位，分別于胸骨右緣與兩乳頭水平線處、兩側乳暈內上緣處各取一切口，分別長約10、5、5 mm，切開皮膚至深筋膜，將所配制生理鹽水膨脹液注入皮下深筋膜，將腔鏡置入，建立操作空間及操作孔，經深筋膜分離達胸骨下窩，用超聲刀將頸闊肌分離至甲狀軟骨，切開頸白線，甲狀腺組織充分顯露，甲狀腺被膜分離后，切除含有結節的患側大部甲狀腺組織。行術中冰凍檢查，若報告為PTC則行根治性切除，行患側葉全切及中央區淋巴結清掃術。在完整切除患側腺體之后，根據快速病理檢查癌腫大小確定下一步手術方式：單發且長徑＜10 mm的病灶，只做患側葉甲狀腺全切及中央區淋巴結清掃；如病灶長徑≥10 mm或為多發，則進一步行峽部及對側葉甲狀腺全切及相應頸區淋巴結清掃。將切除標本置入標本袋內取出，經右乳暈緣置入引流管，皮下縫合胸骨旁觀察戳孔切口，左側乳暈緣戳孔切口直接膠布閉合，不需縫合。

對照組行常規手術治療，患者氣管插管全身麻醉，取仰臥位，胸骨切跡之上3～4 cm位置做切口，長6～8 cm，切開頸前皮膚及皮下各層，分開頸白線，先行切除PTC所在甲狀腺葉含結節的甲狀腺大部組織并送快速病理檢查。如快速病理檢查確診為PTC，則甲狀腺手術切除范圍與頸部淋巴結清掃標準與試驗組完全一致。將所切組織全部送檢，鹽水沖洗術區后置入頸部引流管后縫合切口。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者傷口長度、術中出血量、手術時間、術后引流量及術后住院時間。術前及術后7天比較兩組患者血清促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，T）、甲狀腺激素（thyroid hormones，T）甲狀腺功能指標，血清皮質醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、血管緊張素-2（angiotensin-2，AT-Ⅱ）、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）應激激素及Tg水平。比較兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

試驗組患者傷口長度、術后住院時間均明顯短于對照組，術中出血量、術后引流量均明顯少于對照組，手術時間明顯長于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 甲狀腺功能指標的比較

術前，兩組患者血清TSH、T、T水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后7天，兩組患者血清TSH水平均升高，T、T水平均降低（

P

＜0.05），且試驗組患者TSH水平明顯高于對照組，T、T水平均明顯低于對照組（

P

＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者甲狀腺功能指標的比較

2.3 血清應激激素指標和Tg水平的比較

術前，兩組患者血清Cor、NE、AT-Ⅱ、SOD、Tg水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；術后7天，兩組患者血清Cor、NE、AT-Ⅱ、Tg水平均降低，SOD水平升高（

P

＜0.05），且試驗組患者血清Cor、NE、AT-Ⅱ、Tg水平均明顯低于對照組，SOD水平明顯高于對照組（

P

＜0.01）。（表4）

表4 兩組患者血清應激激素指標和Tg水平的比較

2.4 并發癥發生情況的比較

試驗組患者并發癥總發生率為4.88%（2/41），低于對照組的19.51%（8/41），差異有統計學意義（

χ

=4.050，

P

＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者并發癥發生情況[ n（%）]

3 討論

PTC為甲狀腺癌的主要類型，分化程度較低的PTC多預后良好。傳統手術可有效切除病灶，已成為根治性治療PTC的標準術式，且多數患者術后可獲得5年甚至更長的生存時間。經胸-乳入路ERT是微創治療早期PTC的重要術式，與傳統手術相比較，經胸-乳入路ERT治療早期PTC具有下述優勢：①腔鏡可放大局部組織，辨識度高，術野開闊，操作空間大，不但便于精準切除病灶，清掃中央區淋巴結，還可同期完成雙側甲狀腺手術，具有較高的性價比；②ERT術中可徹底切除病灶，達到根治性手術的目的；③ERT戳孔小，損傷程度低，疼痛程度小，恢復快，術后并發癥發生率低；④超聲刀切割精準，熱損傷小，有效避免損傷局部神經、血管，不但能夠保護皮膚觸覺功能，避免術后局部皮膚感覺異常，超聲刀還可有效離斷直徑＜3 mm的血管，充分止血，減少術中出血量；⑤ERT胸壁戳孔隱蔽且位置較低，術后頸部無瘢痕，胸壁戳孔愈合后形成瘢痕小，且乳暈皮膚顏色深，瘢痕隱蔽程度高，能夠滿足患者美容需求。在本研究中，試驗組患者傷口長度、術后住院時間均明顯短于對照組，術中出血量、術后引流量均明顯少于對照組，手術時間明顯長于對照組，并發癥總發生率低于對照組。術后7天，試驗組患者TSH水平明顯高于對照組，T、T水平明顯低于對照組，提示ERT治療早期PTC創傷小，術后恢復快，可有效保護甲狀腺功能，避免術后并發癥發生，較常規手術具有顯著優勢。

手術創傷、疼痛均可產生強烈的應激反應，增加下丘腦-腦垂體-腎上腺皮質系統活性，引發交感神經興奮，促進分泌多種應激激素，導致內環境紊亂，誘發血管痙攣收縮、炎性反應及血管內皮損傷，影響心血管、神經、免疫等多系統功能，誘發多種并發癥，增加手術風險。血清應激激素水平是評價機體應激反應的重要指標。Cor為腎上腺分泌的類激素，可維持壓力狀態下機體正常生理功能，其水平異常升高可導致血壓、血糖升高，糖耐量降低及免疫細胞數量改變等不良現象。NE為兒茶酚胺類激素，可經激動α、β受體維持心血管系統的穩定性，其水平升高可導致血管收縮、血壓升高、組織器官血供減少。AT-Ⅱ為血管收縮素，可刺激術區血管強烈收縮，減少局部血流，影響甲狀腺功能及術后恢復。高水平AT-Ⅱ還可經多種路徑導致血壓升高。SOD為抗氧化酶，可有效清除機體自由基，保護并修復細胞，避免細胞損傷。Tg為甲狀腺分泌的蛋白質，是評價甲狀腺癌的特異性指標，其表達水平與甲狀腺癌的嚴重程度呈正相關。在本研究中，試驗組患者血清Cor、NE、AT-Ⅱ、Tg水平均明顯低于對照組，SOD水平明顯高于對照組，說明ERT可有效切除早期PTC病灶，減少機體應激。對于ERT，既往研究多關注其對早期PTC的療效，本研究創新性分析了其對應激激素的影響，為ERT的臨床應用提供了參考。此外，ERT雖然對于單側、50 px以下的結節短期治療效果優于傳統手術，但在適用人群中仍然存在局限性，尤其對于伴有淋巴結轉移的患者，故臨床需認真甄別適應證，以達到臨床治療的目的。

總之，經胸-乳入路ERT治療早期PTC可有效切除病灶，改善患者甲狀腺功能，且創傷小，應激反應弱，術后恢復快，并發癥發生率低，值得臨床推薦。