授權(quán)賦能式健康教育在腦卒中伴肢體功能障礙患者中的應(yīng)用

孫喜風(fēng) 楊海新 袁 瑋 趙春紅 魏 征

隨著溶栓治療、支架取栓、血栓抽吸、血管成形術(shù)等技術(shù)的不斷發(fā)展，急性腦卒中治療手段不斷更新，全世界標(biāo)準(zhǔn)化腦卒中病死率下降[1]，但每年致殘人數(shù)并沒(méi)有減少，超過(guò)半數(shù)的腦卒中患者往往存在不同程度地功能障礙，如偏癱、飲水困難、言語(yǔ)功能受損等[2]，其中腦卒中引起的偏癱最常見(jiàn)，降低了患者的生活自理能力，加之患者對(duì)疾病的不確定感，患者情緒壓力不斷提升，以致卒中后抑郁(post stroke depression，PSD)發(fā)生率不斷升高，成為腦卒中患者中最常見(jiàn)的情緒障礙[3]，運(yùn)動(dòng)功能障礙合并情緒障礙嚴(yán)重影響了腦卒中患者的自我效能、日常生活活動(dòng)能力等。授權(quán)賦能式健康教育已在國(guó)際上得到廣泛應(yīng)用，在多種疾病康復(fù)及醫(yī)療保健中起重要作用，能顯著提高患者自我健康管理的動(dòng)機(jī)及自我效能[4-5]。為進(jìn)一步探究授權(quán)賦能式健康教育應(yīng)用于腦卒中伴肢體功能障礙的患者的影響，筆者選取了所在醫(yī)院收治的94例腦卒中伴肢體功能障礙患者，分別進(jìn)行傳統(tǒng)健康教育和授權(quán)賦能式健康教育，比較2組臨床實(shí)施效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年5月-2019年7月在山東省某三甲醫(yī)院接受住院治療的腦卒中患者94例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新發(fā)腦卒中，滿足相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)頭顱磁共振或者CT確診；(2)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙肌力Ⅱ-Ⅳ級(jí)的患者；(3)意識(shí)清楚，言語(yǔ)功能基本正常；(4)住院時(shí)間10～<30 d；(5)患者知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的自身免疫性疾病、心臟病、惡性腫瘤、肝腎疾病、血液病等嚴(yán)重并發(fā)癥患者；(2)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各47例。在研究過(guò)程中，觀察組2例因無(wú)法接通電話剔除，1例因病情加重退出本研究，1例因搬至外省療養(yǎng)退出，觀察組總共有4例患者未完成整個(gè)試驗(yàn)，失訪率為8.51%；對(duì)照組患者2例因病情加重退出本研究，3例因無(wú)法取得聯(lián)系而退出，失訪5例，失訪率10.63%。最終此次試驗(yàn)有效樣本量為85例，觀察組43例，對(duì)照組42例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組一般人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料比較 (例)

續(xù)表

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用普通健康教育講座的形式在神經(jīng)內(nèi)科示教室向患者講解腦卒中相關(guān)知識(shí)，每周1次，每次1.5 h，共6周，內(nèi)容有6個(gè)部分：腦卒中基本知識(shí)(發(fā)病機(jī)制、高危因素、臨床表現(xiàn)等)、腦卒中飲食管理、腦卒中偏癱患者康復(fù)護(hù)理、腦卒中患者健康生活方式、腦卒中合并癥的預(yù)防、腦卒中不良情緒管理。課程結(jié)束后進(jìn)行門(mén)診或電話隨訪共6個(gè)月，每個(gè)月隨訪1次，每次20～30 min。

1.2.2 觀察組

采用授權(quán)賦能式健康教育。

1.2.2.1 成立授權(quán)干預(yù)小組

成立授權(quán)干預(yù)小組，成員包括護(hù)理專業(yè)大學(xué)教授1名，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理工作5年以上的護(hù)士5名(其中2名為國(guó)家三級(jí)健康管理師，1名為國(guó)家三級(jí)心理咨詢師)、個(gè)案管理師1名，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生1名，康復(fù)師1名，所有人員都統(tǒng)一接受培訓(xùn)。

1.2.2.2 干預(yù)方法

將患者按入組的先后順序分成6個(gè)小組，每組人數(shù)為5～9例，共有6名教育者，1人負(fù)責(zé)1個(gè)小組，周末進(jìn)行干預(yù)。對(duì)6名教育者進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，使其充分掌握授權(quán)教育的理論內(nèi)涵及應(yīng)用技巧。研究者通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及神經(jīng)內(nèi)科專家意見(jiàn)制定授權(quán)教育方案，靈活采用小組討論、一對(duì)一教育、經(jīng)驗(yàn)分享、同伴支持教育等教育形式，堅(jiān)持以患者為中心的理念，嚴(yán)格按照授權(quán)理論的5個(gè)基本步驟來(lái)貫徹執(zhí)行。每周1次，每次時(shí)長(zhǎng)1.5 h，持續(xù)6周。在神經(jīng)內(nèi)科日光室進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.3 干預(yù)內(nèi)容

針對(duì)患者當(dāng)前存在的主要問(wèn)題進(jìn)行討論和分析，并制定出對(duì)應(yīng)的健康教育方案。在對(duì)患者施行首次健康教育時(shí)，教育者耐心向患者介紹關(guān)于授權(quán)理論的相關(guān)內(nèi)容，讓患者意識(shí)到自己才是自身疾病最直接也是最重要的管理者，幫助患者樹(shù)立自我管理的信心。同時(shí)，還要讓患者知道教育者和其自身關(guān)系并非是命令式的，而是互相合作、配合式的關(guān)系。具體的步驟見(jiàn)表2。患者既要進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，也要和責(zé)任護(hù)士共同進(jìn)行評(píng)價(jià)，上課之前總結(jié)上節(jié)課目標(biāo)以及計(jì)劃完成情況，鼓勵(lì)患者對(duì)失敗原因進(jìn)行分析并對(duì)成功的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，圍繞腦卒中基本知識(shí)(病因、發(fā)病機(jī)制、高危因素、臨床表現(xiàn)等)、飲食管理、偏癱患者康復(fù)護(hù)理、健康生活方式、腦卒中合并癥的預(yù)防、腦卒中不良情緒管理等方面舉行腦卒中知識(shí)講座和心理輔導(dǎo)，深入淺出講解腦卒中及授權(quán)理論的相關(guān)知識(shí)。實(shí)行獎(jiǎng)勵(lì)制度，提高參與的積極性。創(chuàng)建微信群，定期推送疾病相關(guān)知識(shí)。

表2 授權(quán)賦能式健康教育內(nèi)容

1.2.2.4 出院后的干預(yù)

健康教育結(jié)束后給予隨訪6個(gè)月，每月電話隨訪1次，每次20～30 min。在隨訪的過(guò)程中，需要及時(shí)、全面、真實(shí)地了解到患者所遇到的問(wèn)題，并且需要按照授權(quán)教育理論的流程來(lái)進(jìn)行隨訪。了解患者飲食、康復(fù)訓(xùn)練、心理狀況等具體情況，發(fā)現(xiàn)其中所存在的問(wèn)題，找準(zhǔn)原因，制定出對(duì)應(yīng)地解決方案和計(jì)劃，幫助患者去解決和處理這些問(wèn)題，以更好地進(jìn)行自我管理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在干預(yù)前(入院當(dāng)天或次日)、干預(yù)3個(gè)月后、干預(yù)6個(gè)月后分別對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能、自理能力、自我效能、抑郁狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，入院當(dāng)天在病房進(jìn)行評(píng)價(jià)，干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后在門(mén)診復(fù)查時(shí)評(píng)價(jià)。

1.3.1 運(yùn)動(dòng)功能

采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表評(píng)定2組患者干預(yù)前后的運(yùn)動(dòng)功能。該量表由瑞典學(xué)者Fugl-Meyer設(shè)計(jì)，專門(mén)用于腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，每個(gè)小項(xiàng)目分為不能完成、部分完成、充分完成3級(jí)，分別計(jì)0、1、2分，上肢功能得分總計(jì)66分，下肢功能得分總計(jì)34分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高就意味著患者運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)情況越好[6]。

1.3.2 自理能力

采用改良的Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)量表評(píng)定2組患者干預(yù)前后的自理能力。量表包括內(nèi)容共10項(xiàng)，總分100分，分為5級(jí)，即完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助和完全獨(dú)立，且各項(xiàng)各級(jí)的分?jǐn)?shù)不同，分值越高患者自理能力越好，<20分代表無(wú)法自理，20～40分代表大多數(shù)需要他人幫助，41～60分代表有些情況需要人幫助，>60分代表基本可自理，該量表Cronbach′s α是0.90(入院時(shí))及0.93(出院時(shí))[7]。

1.3.3 自我效能

采用慢性病管理自我效能量表(self-efficacy for managing a chronic disease scale，SEMCDS)評(píng)定2組患者干預(yù)前后的自我效能。該量表總計(jì)6個(gè)條目，前4個(gè)條目反應(yīng)癥狀管理，后2個(gè)條目則反應(yīng)疾病共性管理。量表的分?jǐn)?shù)區(qū)間為1～10分，1表示毫無(wú)信心，10表示非常有信心，分?jǐn)?shù)越高，就意味著自我效能的水平更佳。>7分為高水平，5～7分為中等，<5分為低等，量表內(nèi)部一致性系數(shù)為0.91[8]。

1.3.4 抑郁狀況

采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)評(píng)定2組患者干預(yù)前后的抑郁狀況。根據(jù)患者最近1周內(nèi)的實(shí)際感覺(jué)進(jìn)行自我評(píng)估，共有20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)計(jì)分法：1分代表無(wú)或偶爾、2分代表有時(shí)、3分代表經(jīng)常、4分代表總是。國(guó)內(nèi)當(dāng)前把53分視為界限，標(biāo)準(zhǔn)分<53分視為正常，53～62分是輕度抑郁，63～72分是中度抑郁，>72分是重度抑郁，分?jǐn)?shù)越高，代表抑郁情況越嚴(yán)重，該量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α是0.94[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組運(yùn)動(dòng)功能得分比較(表3)

表3 2組患者運(yùn)動(dòng)功能得分比較分)

2.2 2組自理能力得分比較(表4)

表4 2組自理能力得分比較分)

2.3 2組自我效能得分比較(表5)

表5 2組自我效能得分比較分)

2.4 2組抑郁得分比較(表6)

表6 2組抑郁得分比較分)

3 討論

美國(guó)學(xué)者Funnell等[10]于1991年首次將授權(quán)理論引入到健康促進(jìn)領(lǐng)域，將授權(quán)定義為一種哲學(xué)理念，旨在開(kāi)發(fā)患者自我管理的內(nèi)在能力，基于授權(quán)理論的自我管理模式[11]認(rèn)為患者是中心，照顧者與護(hù)理人員共同幫助患者挖掘自我潛能。這就要求讓患者從被動(dòng)地接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動(dòng)地參與自身疾病管理。授權(quán)賦能式健康教育以其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)逐漸得到護(hù)理工作者的認(rèn)可，通過(guò)幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展其內(nèi)在潛力，正確地做出選擇和行動(dòng)，以達(dá)到真正的行為改變。

3.1 授權(quán)賦能式健康教育對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的影響

患者發(fā)生腦卒中后，由于大腦中的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)失去了高位神經(jīng)中樞的調(diào)控，致使皮層下中樞運(yùn)動(dòng)反射性釋放，導(dǎo)致機(jī)體肌群協(xié)調(diào)性喪失、肌張力異常，產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)功能障礙。本研究針對(duì)此類患者進(jìn)行基于授權(quán)理論的健康教育，靈活采用小組討論、同伴支持教育、經(jīng)驗(yàn)分享等方法及工作坊方式，研究結(jié)果顯示，觀察組運(yùn)動(dòng)功能得分顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明授權(quán)教育能夠增強(qiáng)患者的運(yùn)動(dòng)功能。這與Ch'ng等[12]的研究一致。分析其原因可能是因?yàn)閷?duì)腦卒中患者實(shí)施授權(quán)教育后，患者積極參與決策和自身疾病管理，能更好的進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。腦卒中后患者損傷的神經(jīng)系統(tǒng)仍然存在著代償及功能重建的能力，通過(guò)積極有效的康復(fù)訓(xùn)練可以更好地改善腦血流量，進(jìn)而加快病灶周圍腦組織重組代償[13-14]，提高運(yùn)動(dòng)功能。

3.2 授權(quán)賦能式健康教育對(duì)腦卒中患者自理能力的影響

由于腦卒中發(fā)病快、來(lái)勢(shì)洶洶，患者往往很難承受一時(shí)的打擊，加之缺乏腦卒中康復(fù)相關(guān)知識(shí)及早期康復(fù)意識(shí)，患者自主性較差[15]，依賴性強(qiáng)，不能積極主動(dòng)地參與康復(fù)訓(xùn)練，因此對(duì)該類患者進(jìn)行授權(quán)賦能式健康教育，圍繞腦卒中病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等基本知識(shí)、腦卒中飲食及康復(fù)護(hù)理、合并癥的預(yù)防、不良情緒管理等方面舉行腦卒中知識(shí)講座和心理輔導(dǎo)，深入淺出地講解腦卒中及授權(quán)理論，說(shuō)明授權(quán)教育能提高患者的自理能力，考慮其原因可能是因?yàn)槟X卒中患者前6個(gè)月肢體功能恢復(fù)較快，加之給予患者持續(xù)的康復(fù)知識(shí)及技能指導(dǎo)，激發(fā)患者康復(fù)訓(xùn)練的意識(shí)并及時(shí)對(duì)患者的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，從而使患者肢體功能得到更好的恢復(fù)，自理能力也得到提高。這與李學(xué)軍等[16]的研究一致。

3.3 授權(quán)賦能式健康教育對(duì)腦卒中患者自我效能的影響

自我效能是由美國(guó)的心理學(xué)家Bandura提出的概念，是指人們能否利用自身工作技能去完成組織賦予任務(wù)的自信程度[17-18]。自我效能理論認(rèn)為人的自我效能可促使其改變行為。患者自我效能越高，應(yīng)對(duì)挫折的信念越強(qiáng)，越容易堅(jiān)持健康生活方式[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者自我效能得分明顯優(yōu)于對(duì)照組，與 Tielemans等[20]的研究結(jié)果一致，說(shuō)明授權(quán)教育能提高腦卒中患者的自我效能感。分析其原因可能是由于授權(quán)教育可使患者發(fā)揮主觀能動(dòng)性，患者能夠有效認(rèn)識(shí)自身需要，并對(duì)自己的康復(fù)方式進(jìn)行自主選擇，更積極主動(dòng)地參與疾病自我管理，當(dāng)權(quán)能被激發(fā)時(shí)，患者自我效能感就會(huì)增強(qiáng)；加之授權(quán)教育是綜合應(yīng)用了小組溝通交流等不同的方式手段，在這種溫馨、和諧、友善的氛圍環(huán)境當(dāng)中，患者也會(huì)受到影響，進(jìn)而會(huì)主動(dòng)地參與到討論當(dāng)中來(lái)。而且同伴互相之間進(jìn)行鼓勵(lì)，一起參與康復(fù)，就可以減輕他們的心理負(fù)擔(dān)和壓力，也會(huì)更加配合治療與護(hù)理方案，增強(qiáng)了患者的自我效能感。

3.4 授權(quán)賦能式健康教育對(duì)腦卒中患者抑郁狀況的影響

抑郁是腦卒中患者最常見(jiàn)情緒問(wèn)題，它會(huì)降低患者生活質(zhì)量，增加疾病復(fù)發(fā)率和病死率[21]。患者發(fā)生腦卒中后，往往不能接受軀體損害的事實(shí)，加之面臨工作、生活、家庭等各種壓力，抑郁的發(fā)生率較高，約為31.2%～63.1%[22]。抑郁發(fā)生后患者精神長(zhǎng)期處于低沉狀態(tài)，喪失生活能力，嚴(yán)重者甚至輕生，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。本研究針對(duì)此類患者實(shí)施授權(quán)教育，根據(jù)結(jié)果可以知道，觀察組抑郁得分低于對(duì)照組，表明授權(quán)教育能夠降低患者的抑郁程度，這可能是由于實(shí)施授權(quán)教育過(guò)程中善于應(yīng)用溝通技巧，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的真實(shí)想法，教育者耐心傾聽(tīng)，尊重患者的想法，使患者的壓抑情緒得到充分釋放。實(shí)施干預(yù)過(guò)程中指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)分析壓力產(chǎn)生的原因，學(xué)會(huì)如何應(yīng)對(duì)，使其能及時(shí)有效的處理消極情緒。再加之病友間相互交流，分享自我管理的經(jīng)驗(yàn)，可以緩解不良情緒。這與袁添等[23]的研究結(jié)果一致。

4 結(jié)論

授權(quán)賦能式健康教育作為一種新興的健康教育模式，讓患者從內(nèi)心深處真正意識(shí)到自我恢復(fù)的重要性以及自我管理的重要性，提高了腦卒中伴肢體功能障礙患者的運(yùn)動(dòng)功能、自理能力、自我效能，明顯降低了患者的抑郁程度。但本研究也存在不足之處，本研究選擇的僅僅是山東省某三甲醫(yī)院收治的腦卒中患者，樣本量有待擴(kuò)大，因時(shí)間關(guān)系本研究對(duì)患者只干預(yù)6個(gè)月，長(zhǎng)期干預(yù)效果還需進(jìn)一步研究。