4R危機管理理論在ICU患者失禁相關性皮炎管理中的應用

楊 豆 王海播 宋葆云 石貞玉 王 靚 李琳璨

失禁相關性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)是失禁患者常見的問題，因為重癥監護室患者腹瀉發病率高，使得重癥患者的失禁相關性皮炎發病率更高，高達20.4%～36.0%[1]。失禁相關性皮炎會增加免疫力低下患者發生繼發感染的風險；降低過度水合的皮膚細胞對壓力的耐受性，增加壓力損傷的風險；加重不必要的不適包括疼痛、瘙癢和感覺異常；此外，與健康相關的生活質量治療成本高昂，增加了患者的經濟負擔和護理人員的工作負擔[2-5]。因此，有效地預防和減少ICU失禁患者發生失禁相關性皮炎是保障護理質量和患者安全的重要任務。4R危機管理理論將組織的危機管理劃分為既彼此獨立又相互影響的4個階段：縮減、預備、反應、恢復，既囊括了整個風險管理體系，又將整體管理和分階段具體實施步驟結合起來，能更有效地實現對風險問題地預防和控制。筆者所在醫院重癥醫學科將 4R 危機管理理論用于管理失禁患者，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院重癥醫學科2018年6-12月收治的270例失禁患者為對照組，選取2019年1-7月收治的254例失禁患者為觀察組。納入標準：(1)入院時無IAD 和壓瘡，肛周皮膚完好；(2)患者及其家屬均同意參與研究，并簽署知情同意書。對照組，男172例，女98例；年齡(67.35±2.62)歲，住院時間(4.95±1.28)d，急性生理和慢性健康(acute physiology and chronic health evalution Ⅱ，APACHE-Ⅱ)評分(24.68±4.53)分；觀察組，男170例，女84例；年齡(68.29±3.22)歲，住院時間(5.24±2.35)d，APACHE-Ⅱ評分(23.08±3.70)分。2組年齡、性別、ICU平均住院時間及APACHE-Ⅱ等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用常規的皮膚護理方式：保持病床整潔、干燥，定期進行消毒處理，及時清理排泄物，隨時觀察皮膚有無發紅、出疹、破損。

1.2.2 觀察組

將4R危機管理理論應用于失禁患者的管理中。

(1)改進階段。①修訂失禁相關性皮炎管理流程。包括對失禁相關性皮炎的評估、發生失禁相關性皮炎時的處理流程。要求責任護士在6 h內使用IAD風險評估工具對入科失禁患者進行IAD風險評估[6]，確定IAD高危風險患者。鼓勵護士主動發現、識別、報告失禁相關性皮炎，對不易識別的失禁相關性皮炎可組織護理會診，并獎勵積極提出建議的護士。②改進護理裝置與用品。根據失禁患者的失禁類型選取不同的護理裝置和護理用品(小便失禁患者留置尿管，大便失禁患者使用一次性肛門袋[7]，雙失禁患者使用一次性失禁貼[8])。③改進護理措施。使用美國3M公司生產的清洗露清潔肛周皮膚，每日3～4次，清洗后涂抹賽膚潤或造口粉[9]；使用皮膚保護膜可減少失禁排泄物刺激皮膚發紅[10]；為防止皮膚破裂，每日使用溫水清洗會陰部位，臀部涂抹保濕霜以保護皮膚的水分屏障[11]。

(2)預備階段。①成立失禁小組,小組成員包括1名組長和4名組員，組長為傷口造口?？谱o士，組員為4名護理研究生，每天負責對失禁患者進行排查、預警、控制以及對基礎護理工作質量的檢查及指導，對IAD高危風險失禁患者由責任護士使用會陰部評估工具每日評估；對于已發生失禁相關性皮炎的患者，護士長及失禁小組組長督促護理人員加強對患者的觀察，做到班-班交接，每12 h評估1次，做好相關記錄，并負責指導制定相應的護理措施。②加強護士失禁相關性皮炎相關知識及技能的培訓。

(3)反應階段。對科內發生的失禁相關性皮炎患者積極采取處理措施。按照失禁相關性皮炎發生的嚴重程度及應急處理流程，制定相應的處理方案，由責任組長負責指導并督促責任護士共同執行，專人負責督查落實情況及措施實施后的效果評價。

(4)恢復階段。對于已發生的失禁相關性皮炎，要求當班護士先對其進行原因分析并提出相應護理措施?？剖覍Πl生的每一例失禁相關性皮炎進行原因分析，提出相應的整改措施，并在業務學習、周總結中互相交流、學習，總結照護經驗，以達到持續的護理質量改進。

1.3 效果評價

觀察2組住院期間發生失禁相關性皮炎的人數，以及失禁相關性皮炎的嚴重程度。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組失禁相關性皮炎發生率比較

觀察組失禁相關性皮炎發生率為14.9%(38/254),低于對照組的23.3%(63/270),2組比較,差異有統計學意義(χ2= 5.897,P=0.015)。

2.2 2組失禁相關性皮炎嚴重程度的比較

觀察組失禁相關性皮炎嚴重程度輕于對照組(表1)。

表1 2組失禁相關性皮炎嚴重程度的比較 (例)

3 討論

人力資源不足、護士自身缺乏管理意識、科室沒有相應的規范化處理流程、只注重壓瘡的護理而忽略了對失禁相關性皮炎的預防及管理，這些都是ICU失禁患者發生失禁相關性皮炎的原因。醫護工作者對失禁相關性皮炎的相關知識掌握不足、評估工具的了解和使用較少，此外，失禁相關性皮炎的管理措施參差不齊，在一定程度上反映了醫院、科室等管理層對于失禁相關性皮炎的重視程度不足。4R危機管理理論的應用可降低風險發生的可能性和危害性，其中最重要的措施是執行風險評估，評估可能出現的負面情況，及時加以預防，阻止不良事態繼續發展[12]。制度的完善和落實，使護理人員對失禁相關性皮炎的管理有據可循，有效提高了護士在對失禁患者皮膚管理方面的主動性和積極性。護理用品的個體化管理，即根據患者的具體情況使用合適的失禁護理產品，在改善患者的皮膚狀況的同時，也避免了醫療成本的浪費[13]。

改進階段通過選取合適的護理用品，針對失禁相關性皮炎發生的嚴重程度采取相對應的護理措施，從而避免了對發生失禁相關性皮炎患者護理的盲目性。預備階段對失禁患者定期的排查、預警、控制，班班交接，確保對失禁患者照護整個流程的把控，縮短了失禁相關性皮炎的持續時間，促進愈合，減少對患者的損害。反應階段對于科室發生失禁相關性皮炎的患者積極采取相應的處理措施，以保證處理的及時性及有效性。恢復階段對科里發生的每例失禁相關性皮炎進行根本原因分析，一方面從中吸取教訓，另一方面從實踐中積累知識及技能，從而促進持續質量的改進。

綜上所述，將4R危機管理理論運用于失禁患者的管理，事前對失禁患者定期的排查、預警、控制，班班交接，確保對失禁患者照護整個流程的把控，有效的預防了失禁相關性皮炎的發生；對于科里已發生的失禁相關性皮炎積極采取相應的處理措施，保證了處理的及時性及有效性；事后積極總結經驗、反思進取。這樣的一個動態系統循環過程，有效防止危機事態進一步擴大，促進護理質量持續的改進。