北京市西城區區屬醫院入院患者多重耐藥菌快速篩查情況分析

錢 芳 姜 利 劉永東 黃 晶 任燕明 劉玉東 李峨嵋 原 景 裴 爽

趙 延11 孫文秀12 禹利燕13 張曉萍14 張新梅2 王 楠3

(1. 浙江大學醫學院附屬第二醫院綜合ICU, 杭州 310000; 2. 首都醫科大學附屬復興醫院重癥醫學科, 北京 100038; 3. 首都醫科大學宣武醫院重癥醫學科, 北京 100053; 4. 北京市西城區醫療機構管理服務中心, 北京 100032; 5. 首都醫科大學附屬北京佑安醫院感染管理處, 北京 100069; 6. 北京市西城區展覽路醫院院感科, 北京 100044; 7. 北京市宣武中醫醫院院感科, 北京 100050;8. 北京市肛腸醫院院感科, 北京 100120; 9. 北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院院感科, 北京 100035;10. 北京豐盛中醫骨傷專科醫院院感科, 北京 100033; 11. 北京市西城區平安醫院院感科, 北京 100055; 12. 北京市回民醫院院感科, 北京100054; 13. 北京市西城區廣外醫院院感科, 北京100055; 14. 北京市第二醫院院感科, 北京100031)

多重耐藥菌(multidrug-resistant organisms，MDROs)的院內感染在世界范圍內受到極大關注。北京市西城區位于首都核心區域，各級各類醫院資源豐富，含十三家三甲醫院及十余家區屬醫院。這些區屬醫院以二級醫院為主，除了收治來自周邊社區的患者外，還承擔了區域內部分從三甲醫院轉出的康復期患者，進行后期康復和某些基礎疾病的治療。一部分轉院患者合并基礎疾病，曾接受手術或侵入性操作，有抗菌藥物暴露、免疫抑制治療或罹患影響免疫功能的疾病，是MDROs定植/感染的高危人群。其在轉入鄰近的區屬醫院時，極有可能因攜帶或感染MDROs造成院內播散。因此，針對三甲醫院轉入北京西城區各區屬醫院的患者，進行常見多重耐藥菌快速篩查，并與同期社區收入的患者進行比對，以明確這些區屬醫院入院患者中MDROs篩查結果及相關危險因素，以及不同來源入院患者間是否存在差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2015年6月11日至2016年9月30日期間，入住西城區十家區屬醫院指定科室(首都醫科大學附屬復興醫院：高壓氧科、神經內科、干部病房、心內科、普外科；浙江大學醫學院附屬第二醫院：康復科、中醫科、心內科、外科、重癥監護病房(intensive care unit,ICU)、綜合內科；北京市回民醫院院感科：呼吸消化內科、ICU、康復科、民族醫學科、心內科；北京市宣武中醫醫院：骨傷科、呼吸科、老年科、心內科、普外科、脾胃科；北京中醫藥大學附屬護國寺中醫醫院：針灸科、腫瘤科、內科、骨科；北京市西城區廣外醫院：內科、外科、康復科；肛腸醫院：內科、外科；北京市西城區平安醫院：內科、精神科；展覽路醫院：內科、康復科；北京豐盛中醫骨傷專科醫院：內科、創傷科、脊柱關節科)的患者，所有入選者均并簽署知情同意。排除標準為重復入院，任何原因不能采集鼻、肛標本者，或患者及家屬不愿意參加本研究。根據患者來源分為從三甲醫院轉入的醫院轉入組，以及從社區直接入院的社區入院組。各參研單位指定科室共收治患者7 313例，排除重復入院1 528例、拒絕或無法采集鼻拭子或肛拭子5 141例，共有644例入院患者納入本研究，其中醫院轉入組304例，社區入院組340例。

1.2 臨床資料采集

內容包括：患者年齡、性別、既往伴隨疾病[冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)、糖尿病、高血壓、慢性腎臟病、慢性肺疾病、腦血管疾病、惡性腫瘤、免疫系統疾病或接受免疫治療等]、本次入院前4周內的手術或介入治療、曾入住重癥監護病房(intensive care unit，ICU)或冠心病監護病房(coronary heart disease care unit，CCU)、靜脈使用抗生素，本次入院是否合并感染及可能感染部位。

1.3 MDROs篩查

1.3.1 標本采集及送檢

入院后由各醫院院感科已接受統一培訓醫師采集患者鼻拭子和肛拭子，封閉好置于4 ℃冰箱中暫存，于48 h內送至首都醫科大學附屬北京佑安醫院環境監測實驗室。

鼻拭子采集：協助患者使頭部處于自然位置，將拭子取出在保存液中沾取液體后，貼鼻孔壁慢慢轉動進入患者一鼻孔內，在鼻孔前庭(進入鼻孔 1～3 cm)處，沿著鼻孔壁 旋轉 3 圈后取出，同一拭子，用同法在另一鼻孔轉 3 圈后取出(對鼻飼患者可只采集單側鼻孔)。

肛拭子采集：將沾取保存液的拭子插入肛門 1～2 cm 處，輕輕旋轉涂擦轉 3 圈。將鼻/直腸拭子分別完全插入帶轉運培養基的無菌試管內并做好患者信息標記，封閉好置4 ℃冰箱 (灌腸患者可增加轉涂擦轉圈數。不方便采直腸拭子的可采用糞便)。

1.3.2 快速篩查的微生物類型及產色鑒定培養基

所有產色鑒定培養基均來自法國梅里埃公司，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)及其產色鑒定培養基(chromlD MRSA ，Ref 1004098770)；耐萬古霉素腸球菌(vancomycin resistantenterococcus，VRE)及其產色鑒定培養基(chromlD VRE，Ref 1004156170)；產超廣譜β內酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases，ESBL)的大腸埃希菌(Escherichiacoli，ECO)、克雷伯菌-腸桿菌-沙雷菌-檸檬酸桿菌(Klebsiella-Enterobacter-Serratia-Citrobacter，KESC)及產色鑒定培養基(chromlD ESBL，Ref 1004119890)。

1.3.3 標本培養及菌種判定

鼻拭子標本接種于chromlD MRSA和chromlD ESBL兩種產色鑒定培養基。肛拭子標本接種于chromlD ESBL和chromlD VRE兩種產色鑒定培養基。恒溫箱35 ℃～37 ℃培養18～24 h后觀察產色平板，若平板未培養出產色菌落，繼續培養24 h后觀察結果，若仍未培養出產色菌落則記為陰性標本。若培養出產色菌落，則記為陽性標本，并根據菌落顏色讀取對應菌種。在chromlD MRSA平板上綠色菌落為MRSA。chromlD ESBL平板上，紫紅色菌落為大腸埃希菌，藍綠色菌落為KESC。在chromlD VRE平板上藍綠色或紫色為VRE。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者基本特征比較

醫院轉入組患者年齡、高血壓、腦血管疾病的比例高于社區入院組,醫院轉入組患者入院前4周內手術或介入治療史、入住ICU或CCU、高級別抗菌藥物暴露的比例高于社區入院組,組間比較,差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 患者人口學指標、伴隨疾病及入院前接受治療情況

續表1

2.2 入院感染相關情況

醫院轉入組患者入院時感染相關性疾病高于社區入院組，以下呼吸道及泌尿系感染為主，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 入院感染相關情況

2.3 拭子篩查結果

所有患者均采集了鼻拭子。肛拭子采集率為86.8%，其中醫院轉入組93.8%，社區入院組80.6%。全部患者中有395例至少有一個部位一種細菌篩查陽性占總數的61.3%。在醫院轉入組至少一個部位一種細菌篩查陽性比例為72.4%，顯著高于社區入院組51.5%(P<0.001)。肛拭子總陽性率顯著高于鼻拭子(68%vs7.3%，P<0.001)。鼻拭子至少1種細菌篩查陽性(11.8%vs3.2%，P<0.05)及肛拭子2種及以上細菌篩查陽性(18.9 %vs12.8%，P<0.05)，醫院轉入組均顯著高于社區入院組(表3、表4)。

表3 鼻拭子篩查陽性數量及結果

表4 肛拭子篩查陽性數量及結果

2.4 拭子菌種鑒定

鼻拭子篩查中MRSA陽性率最高為5.9%，其次為KESC(1.6%)、大腸埃希菌(1.1%)。醫院轉入組各菌陽性率均顯著高于社區入院組。肛拭子中大腸埃希菌陽性率最高，為59.0%，其次為KESC(14.3%)和VRE(11.8%)。醫院轉入組中VRE，KESC的陽性率均高于社區入院組。

2.5 拭子篩查陽性的危險因素的多因素分析

將395例至少1個部位1種細菌陽性患者和249例完全陰性的患者進行多因素分析，篩選下述變量進行Logistic回歸分析，發現入院MDROs篩查陽性的危險因素包括既往腦血管疾病、高血壓、入院前4周內手術或介入治療史、抗菌藥物暴露史及入院時存在SIRS(表5)。

表5 MDROs篩查陽性的危險因素的多因素分析結果

3 討論

本研究發現，西城區區屬醫院新入院患者MDROs檢出率超過半數，而醫院轉入患者這一比例顯著高于社區入院患者。究其可能原因，在醫院轉入組的患者中，曾在入院前4周內接受手術或介入治療，入住ICU/CCU，以及抗菌藥物暴露的比例分別為 37.8%、14.8%和58.2%，顯著高于社區入院組，而這些也恰恰是院內MDROs感染或定植的高危因素[1-4]。因此，這些患者在轉入鄰近區屬醫院時，極大可能將一些常見的院內MDROs帶入，如果防控不到位將可能發生新的院內感染播散。

患者在病情不同階段，需要在醫院、護理院及康復診所等醫療機構間轉院，這樣的流動將增長MDROs在醫療機構間的傳播風險[5]。北京市西城區內有多家三級甲等醫院，區屬醫院在一定程度上承擔了類似國外護理院和療養院的角色。

本研究入院患者鼻拭子MRSA陽性率為5.9%，肛拭子產ESBL的腸桿菌為73.3%，大腸埃希菌和KESC分別為59.0%和14.3%，其次為VRE(11.8%)，這與一些研究[1-4，6]結果基本一致。歐美國家MDROs流行狀況同樣嚴峻，MRSA平均檢出率達0～20%[7]，而密歇根東南部14家長期護理機構MRSA檢出率高達62%[8]。這可能與患者之間的院內播散有關。一項Meta分析[9]匯總了關于多重耐藥的革蘭陰性桿菌(multidrug resistantgram-negativebacilli，MDR-GNB)定植流行率的研究，發現MDR-GNB定植率為11.2%～59.1%，分離株中產ESBL的大腸埃希菌占比最高達42%，VRE的檢出率為5%～18%。MDR-GNB定植風險相關因素包括高齡、慢性伴隨疾病、反復住院史、抗菌藥物暴露、存在侵襲性操作等，且MDROs在不同的護理機構中陽性率差異較大。同樣，本研究中MRSA陽性率略低于歐美國家，產ESBL的大腸埃希菌陽性率高于歐美國家平均水平，VRE相近。推測這可能與醫療機構規模、醫護人員醫療護理行為、患者高危因素等均有關。

本研究存在局限性。利用產色鑒定培養技術進行MDROs快速篩查，非目標菌競爭作用可能會造成檢測結果假陰性，從而降低敏感性。非目標菌也存在特異性酶反應造成檢測結果假陽性，從而降低了特異性。此外不同血清型細菌可能存在特異性酶反應的差異，在培養基上呈現不同顏色的菌落，需要結合輔助觀察或傳統培養才能對菌株進行進一步鑒定。應用廣譜抗菌藥物后采集標本也會降低目標MDROs株的檢出率。研究期間收治的精神類疾病和反復入院患者未納入本研究，可能對研究結果存在一定影響。

多項研究[10-11]表明MDROs定植是后續發生院內MDROs感染的危險因素之一。本研究數據也提示，在西城區內這十家區屬醫院MDROs篩查陽性率高，提示在今后的院感防控工作中，需要對此類之前有過住院治療史的患者提高警惕。條件允許時可在入院時對這部分患者進行MDROs快速篩查并單獨安放。需要強調，篩查本身并不能夠減少MDROs的感染及傳播，但能夠指導采取相應措施來降低MDROs的院內傳播，也能降低MDROs感染帶來的經濟負擔[12-13]。措施包括對MDROs攜帶者實施去定植及接觸隔離，對防止MDROs院內播散被證明是切實有效的[14-15]。

西城區區屬醫院入院患者MDROs快速篩查陽性比例較高，推測與區域內三甲醫院轉入比例較高有很大關系。這部分患者可能成為MDROs院內播散的一個不可忽視的來源，提醒相關部門應給予極大關注。

致謝：感謝首都醫科大學附屬北京佑安醫院環境監測實驗室周樹麗，北京市第二醫院高航，北京市宣武中醫院王慧等對本課題的大力支持。