老年不穩定型心絞痛患者外周血ROCK1水平與血管內皮功能及頸動脈內膜中膜厚度的相關性

方 燁 鄒 琳 李 瀟 林 靜 何 威

(中國人民解放軍中部戰區總醫院干部病房三科，武漢 430000)

不穩定型心絞痛(unstable angina,UA)是急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)的一種類型，該病預后不良，可引發急性心肌梗死，嚴重的情況會導致殘疾甚至心臟死亡[1]。因受年齡、生活環境及工作壓力等因素的影響，UA的發生率正逐年升高，而我國人口老齡化趨勢明顯，老年UA患者更加值得關注[2-3]。循證經驗[4]表明，盡早確定病情范圍并進行指導治療是UA預后的關鍵，但臨床上目前所采用的冠狀動脈造影價格昂貴，且具有一定創傷，故借助分子生物技術預測UA病變成為研究熱點[5-6]。RhoA是小分析G蛋白Rho家族中的亞型，而Rho激酶(Rho-associated protein kinase, ROCK)是最早發現的RhoA下游靶點，由ROCK1亞型和RhoA形成的RhoA/ROCK1信號通路，可調節血管平滑肌的收縮，影響細胞增殖和遷移，在各類血管相關疾病中起重要作用[7-8]。有研究[9-10]顯示，ROCK1水平升高可導致RhoA/ROCK1通路激活，與高血壓患者頸動脈內膜中膜厚度(intima-media thickness, IMT)的增厚關系密切，而IMT增厚是心血管風險增加的常見表現，提示ROCK1可能與老年UA病變程度存在一定相關性，但鮮見相關報道?，F通過檢測老年UA患者外周血ROCK1水平，分析ROCK1與該類患者血管內皮功能及IMT的相關性，以期找到影響UA預后的潛在標志物。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2018年6月至2020年6月期間就診于中國人民解放軍中部戰區總醫院心內科的疑似冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)的老年病例126例。其中，經冠狀動脈造影檢查陽性且診斷為UA的患者74例為病例組；冠狀動脈造影陰性且不存在UA的患者52例為對照組。入選標準：①年齡60周歲以上；②符合《不穩定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[11]診斷標準：造影結果顯示,單支或多支病變狹窄超過50%則為陽性。 排除標準：①器官功能嚴重不全者；②有近期手術史或炎癥損傷者；③患有惡性腫瘤、感染性疾病、瓣膜性心臟病及陳舊性心肌梗死疾病者；④難治性高血壓患者。研究獲醫院倫理委員會審批(批號：2018-KY-121)，獲得了所有患者的書面同意。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集

收集并記錄所有患者入院后的性別、年齡、體質量指數(body mass index,BMI)、血壓、既往史、吸煙史等信息。

1.2.2 血液指標檢測

所有患者禁食至少8 h，清晨空腹條件下，采集所有患者靜脈血，檢測患者總膽固醇(total cholesterol,TC)、乙酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)、尿酸、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c,HbA1c)等指標。

1.2.3 外周血ROCK1水平檢測[9]

清晨空腹條件下，采集所有患者外周靜脈血5 mL，室溫條件下靜置約1 h，轉速3 000 r/min離心10 min，取上清液，待測。用移液器分別吸取標準品和待測血清各0.1 mL加入酶標板；各孔中再分別加入50 μL酶標液，于37 ℃孵育作用1 h，清洗酶標板后，加入顯色劑A、B各50 μL，25 ℃條件下避光反應10 min，加入適量終止液使反應停止。設定波長450 nm，進行吸光度(absorption,A)測定。采用標準曲線法計算各孔A值，并通過4參數Logistic曲線擬合進行ROCK1水平計算。

1.2.4 血管內皮功能測定

以血管內徑變化率(flow mediated dilation, FMD)評估患者血管內皮功能，應用BLS-820全數字超聲診斷系統(徐州貝爾斯電子科技有限公司)進行測定?；颊弑３盅雠P姿勢，取肱動脈(位于肘關節2～15 cm處)縱切面進行測定。首先進行靜息狀態下的內徑基礎值(D0)測定，然后通過血壓計袖帶束縛加壓至280～300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并借助止血鉗控制進氣管壓力，保持該壓力后約5 min放氣，60～90 s內完成反應性充血后內徑值(D1)的測定，重復測定3個周期，取其平均值。FMD=(D1-D0)/D0×100%。

1.2.5 IMT的測定

采用BLS-820全數字超聲診斷系統(徐州貝爾斯電子科技有限公司)測定IMT，操作者必須為培訓合格的專業醫師。根據《血管超聲檢查指南》[11]對IMT分級：IMT<1 mm為正常，1 mm≤IMT<1.5 mm為增厚，IMT≥1.5 mm說明形成斑塊。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料比較

與對照組相比，UA組吸煙比例及HbA1c更高，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的性別、年齡、BMI、是否患糖尿病、高血壓及血脂相關指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病例一般資料比較

2.2 兩組患者FMD、IMT及ROCK1水平比較

與對照組相比，UA組患者的FMD水平更低，而IMT及ROCK1水平更高，差異均具有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者FMD、IMT及ROCK1水平比較

2.3 多元線性回歸分析

以ROCK1作為因變量(Y)，自變量為單因素分析中P<0.2的吸煙(X1)、高血壓(X2)、HbA1c(X3)、FMD(X4)及IMT(X5)，在校正年齡、BMI的條件下，采用多元線性回歸分析。結果FMD及IMT納入回歸方程，與ROCK1的關系具有統計學意義(P<0.05)，所得回歸方程為：Y=0.512X5-0.462X4+2.106，提示FMD與ROCK1呈負相關關系，IMT與ROCK1呈正相關關系，詳見表3。

表3 多元線性回歸分析

3 討論

UA是ACS最常見的一種，發病機制極其復雜，易損斑塊的形成是其最關鍵誘因，該類斑塊相對不穩定，易于發生破裂和糜爛并形成血栓，加上血管痙攣和微血管栓塞等因素共同作用，心肌供氧不足，最終導致出現ACS[12]。其病理表現有：斑塊內發生出血，纖維帽出現裂隙，血小板聚集于表面并形成血栓：一方面，刺激炎性相關因子產生；另一方面，刺激冠狀動脈血管產生痙攣，導致心肌局部血流明顯不足，嚴重者甚至出現血液斷流；此外，血栓還可能脫落并阻斷血流，當其大小只能阻塞部分冠狀動脈時，即可引發UA發生，還能導致出現動脈粥樣硬化[13]。血管內皮是阻隔管壁和血流的屏障，在心血管系統的平衡中不可或缺，而UA的發生，會破壞血管穩定，進而影響血管內皮功能[14]；另外，血管早期病變出現的易損斑塊，常導致IMT增厚，而頸動脈連接各大血管，故臨床常通過測定IMT來反映全身血管情況[15]。故對老年UA患者血管內皮功能及IMT進行測定，可一定程度反映其病變情況。

ROCK1由1 354個氨基酸組成，含有一個N端定位的激酶結構域，一個盤繞的區域，然后是一個Rho結合結構域，在血細胞和胸腺中有較強表達[16]。細胞發生凋亡早期伴隨半胱氨酸蛋白酶(caspase)的激活，導致許多蛋白質發生裂解，其中就包括ROCK1[16]。ROCK1被caspase-3在一個保守的DETD1113/G序列上裂解，從而消除自身抑制性C-末端區域，從而產生具有活性的ROCK1，這導致了肌動球蛋白依賴性的膜泡，其中包含碎片DNA。在心力衰竭患者的心臟組織中，可檢測到ROCK1斷裂片段和活性caspase-3，但在心臟正常的患者心肌組織中幾乎未檢測到；在動物和細胞模型中，ROCK1的下調降低了心肌細胞凋亡，促使caspase-3的激活[17]。目前，已可見ROCK1在高血壓、心力衰竭、動脈粥樣硬化等疾病研究中的報道[9]，而UA是最常見的心血管疾病之一，ROCK1有望在該疾病領域發揮應用價值。本研究中ROCK1在老年UA患者外周血中高表達，提示ROCK1可能對UA存在一定影響，可能與RhoA/ROCK1信號通路相關。

RhoA/ROCK1信號通路的研究早已應用于心血管領域，該通路對于血管內皮功能的影響較大。李立杰等[18]進行了動物實驗，發現RhoA/ROCK1信號通路的蛋白表達受到抑制后，可緩解高血壓對大鼠的血管內皮損傷。生理狀態下，ROCK1可調節血管內皮細胞的通透性，以確保血管內皮屏障完整；還可促進一氧化氮的生成，使血管擴張，加速單核細胞轉移[19]。本研究中，老年UA患者具有較低的FMD水平，存在明顯的血管內皮功能異常，說明ROCK1可反映老年UA患者血管內皮功能病變情況?？赡苁荱A病變狀態下的血管內皮發生損傷，屏障作用不再穩定，ROCK1被激活并抑制了RhoA/ROCK1信號通路蛋白表達，血管內皮通透性受到抑制，更易于形成斑塊。

既往研究[20]已證明IMT與心腦血管疾病中斑塊形成有關，IMT越厚，提示病變程度越重；IMT每增加0.1 mm，心肌梗死的風險可能增加10%～15%，并且未來發生卒中的風險也會相應增加。本研究中，UA組患者的IMT水平顯著高于對照組，提示老年UA患者存在明顯的IMT增厚情況，這與ACS早期會有IMT增厚的臨床表現相符。國內外均有研究[20-21]報道IMT增厚與血管內皮功能有關，內皮功能障礙可能是一種比頸動脈IMT增厚更早的血管現象。本研究中，多元線性回歸分析顯示，ROCK1與FMD及IMT有獨立相關性，提示隨著UA患者IMT增厚及斑塊形成，血管內皮功能進一步受損，動脈粥樣硬化進程加深?？梢姡軆绕すδ苷系K和IMT增厚對UA病程具有協同作用，提示臨床可通過檢測外周血ROCK1，及早識別高風險患者并采取干預措施。

綜上，老年UA患者的外周血ROCK1與其血管內皮功能及IMT存在一定相關性，有望成為預測老年UA患者預后的潛在標志物。但由于本研究納入病例較少，且未進行ROCK1與UA患者預后相關方面的考察，存在一定的不足；關于ROCK1與UA的相關研究太少，其具體機制有待更進一步研究予以確認。