骨水平種植體封閉螺絲取出困難2 例原因分析及取出方法

吳宜橙 于書娟

中圖分類號:R783.5 文獻標志碼：A doi:10.3969/j.issn.1001-3733.2021.06.025

隨著種植技術的不斷進步，種植體的存活率不再是難題，有文獻報道種植體5年存活率高達98.1%[1]。其中，骨水平種植體的應用更是越來越廣泛，但是，在臨床上也會出現各種各樣的問題，比如預緊力喪失、螺絲松動、基牙或種植體骨折、基臺或種植體折斷、種植體脫落、不同界面變形和細菌微滲等[2-4]。但是對于骨水平種植體封閉螺絲取出困難的問題，未見相關文獻報道。雖然這種情況在臨床上比較少見，但是，一旦遇上，通過正常的途徑沒有辦法取出時，也會使得整個的種植過程無法順利進行下去，給患者和醫生造成很大的困擾和尷尬。本文針對臨床上見到的2 例骨水平種植體封閉螺絲取出困難的病例，分析其臨床表現特點，闡述取出封閉螺絲的措施以及可能的風險因素，供臨床醫師參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

在2015 年01 月～2020 年12 月期間于中國人民解放軍第九六〇醫院口腔科接受種植治療患者中，出現2 例骨水平種植體封閉螺絲取出困難的患者。2 例均為男性，年齡為48 歲，全身狀況良好，知情同意，均能很好的配合手術，無全身系統性疾病或特殊情況。1 例患者由于27牙缺失時間較久，28牙近中移位，近遠中間隙較小，且離上頜竇較近，設計植入4.1 mm×8 mm植體；另一例為17牙缺失，間隙正常，設計植入4.8 mm×10 mm的植體。

1.2 一期種植手術

2 例種植體均為某知名品牌，局麻下切開牙齦，局部翻瓣，種植體植入骨下1 mm左右，初期穩定性較好，擰入封閉螺絲，未進行植骨及GBR術式，正常縫合，術后正常口服消炎藥和止痛藥，10 d后傷口愈合可，拆除縫線。

1.3 二期種植手術

種植體植入后，1 例患者6 個月后復診，另一例患者9 個月后復診，傷口處愈合良好，無凹陷，無紅腫，封閉螺絲無顯露。X線片示種植體愈合良好，周圍無明顯陰影和骨吸收(圖1)。局麻下，種植體封閉螺絲處切除少量牙齦，用手動廠家配套螺絲刀逆方向擰螺絲，未見松動，棘輪扳手輔助也未見有效，將封閉螺絲周圍軟組織完全去除，見有少量骨組織覆蓋在封閉螺絲周圍，用快速車針完全磨除后，擰動仍不見效。并且請其他同事幫助也未見封閉螺絲松動，由于多次大力的拆卸，封閉螺絲的螺紋已被破壞，螺絲刀不能正常卡住，使得正常拆卸螺絲失敗。通過超聲潔牙機逆方向振動，也未見封閉螺絲松動。只能和患者進行溝通，采取擇期取出的方法。

圖1 種植體植入前和植入后

1.4 擇期再次二期種植手術

局麻下，從廠家取得的專用工具中，先使用裂鉆樣工具(圖2)在封閉螺絲中央處打孔(圖3)，測量正常封閉螺絲的長度，大約打至一半處，使用螺旋樣工具裝入棘輪扳手，先順時針擰入卡緊，然后逆方向瞬間旋動。

圖2 封閉螺絲取出工具

圖3 封閉螺絲中央處鉆孔

2 結 果

2 例取出困難的封閉螺絲成功被取出(圖4)，螺絲與種植體結合處無任何破壞，種植體無松動。并且愈合基臺、轉移桿和冠修復基臺均能正常旋入，未發現任何異常情況(圖5)。

圖4 封閉螺絲被順利取出

圖5 轉移桿能正常安裝

3 討 論

種植體內部連接采用了不同傾斜度的莫氏錐，莫氏錐有一個8°或11°的內錐，可以防止螺釘松動[5-6]。連接的工作原理是通過機械摩擦鎖定2 個部件，減少了界面的移動和螺釘的松動，一般拆卸扭矩必須比安裝扭矩大17%左右[7]。

骨水平種植體與軟組織水平種植體相比，多了一個擰入和取出封閉螺絲的過程，封閉螺絲是在種植體植入后使用，其主要是防止軟組織和骨組織進入螺孔內。而封閉螺絲的取出手術常常開口較小，視野不清楚，尤其是上頜后牙區，給封閉螺絲的取出帶來了一定的困難。本文中的兩例患者均屬于上頜后牙區位置，并且均是上頜第二磨牙最靠后的位置。正常情況下，封閉螺絲均能順利取出，本文對2 例患者出現封閉螺絲取出困難的問題的原因及可能的風險因素分析如下，希望以后能避免出現這樣的情況，供醫患雙方參考。

封閉螺絲本身制作過程中出現的微小差別，使得與種植體內徑匹配出現一定的問題。有研究報道不同的種植體部位制作時均有缺損，微間隙的最小和最大尺寸0.5～5.6 μm不等，使得種植體不同部件之間出現錯配[8]。

封閉螺絲開始擰入時將一些骨組織碎末帶入了其與種植體內徑之間，使得出現局部微小骨整合，使得成為封閉螺絲取出困難的可能原因之一。但是，對于此種可能性還有待進一步研究。還有，如果在一期手術植入到二期手術封閉螺絲取出，間隔時間太長，使得封閉螺絲可能與種植體內部出現微腐蝕。有學者報道，隨著種植時間的推移，種植體表面會經歷腐蝕，并能釋放離子和微粒碎片[9-10]。零件之間的原始微間隙可能導致微動和磨損，釋放更多顆粒，口腔液體和細菌滲入連接，引發腐蝕，以及潛在的后期失效[11-13]。本文報道的病例中一例是間隔6個月，一例是間隔9個月，均長于普通的間隔時間，使得封閉螺絲與種植體內部的連接處出現了問題。

臨床中常見到封閉螺絲處存在骨組織部分覆蓋的情況，在這兩例患者中也的確如此，但是在把周圍軟組織和骨組織完全去除后，擰動封閉螺絲仍未見任何松動，可以部分排除封閉螺絲周圍骨組織或軟組織阻力的因素。這種排除也只是通過肉眼觀察，也許仍有那種細微的阻力，使得正常取出封閉螺絲失效。

臨床中工作中，有的醫生為了節約種植成本，會對封閉螺絲清洗和消毒后再次使用。超聲清洗和高溫高壓滅菌消毒對金屬部件有一定的影響[14-15]。如果多次超聲清洗和消毒，會使得其表面卡入螺絲刀的地方紋路和與種植體內部連接的部位出現磨損和腐蝕，從而使得封閉螺絲無法取得與種植體內部的正常連接，出現取出困難的問題。同時，封閉螺絲的反復使用，如果再經過多次的或大力量的旋擰，很容易出現本文中報道的最終卡螺絲刀的孔徑太大，無法讓螺絲刀發揮作用，從而使得封閉螺絲取出更加困難。

對于通過使用超聲潔牙機頭的超聲震動，種植體折斷螺栓部分震松，然后配合手機使用取出的方法，曾有文獻進行過報道[16]。但是該方法在本文患者中并沒有見效。也提示了這種方法在封閉螺絲取出困難的情況中可能無效。原因可能跟待取出部件的螺紋多少有關系，對于折斷后剩余螺紋較少的部件取出可能比較簡單，但是如果剩余螺紋較多，或者完整的封閉螺絲螺紋，超聲振蕩可能無法解決問題。

本文中報道的取出封閉螺絲的方法，是將螺絲從上到下重新鉆出一個新的螺紋，將有多個旋轉圈數的螺絲刀先慢慢順時針擰入，卡緊，再逆時針快速擰出。這種方法，對于初步接觸的醫生，可能有心理上的膽怯，擔心把種植體內部的螺紋破壞。實際上，通過這兩例病例，發現，在封閉螺絲的中心位置和正確的方向上鉆入，根本不會影響種植體內部。同時也提示在擰入封閉螺絲的時候，只要稍微擰緊即可，防止出現擰出困難的情況，并且因為上有牙齦的封閉，決不會出現封閉螺絲在愈合的過程中出現自行脫落的現象。 種植術雖然現在應用比較廣泛，但是對于普通患者來說，畢竟屬于一種比較昂貴的修復方式，在整個種植修復的過程中出現任何一個步驟地問題，都會對患者和醫生的心理產生不良的感受。更嚴重者，會導致種植體失敗[17]。所以當出現問題的時候，醫生定要平靜對待，掌握正確的解決問題的方法，使得種植手術順利進行，從而取得更好的修復效果。