胚胎發育不良性神經上皮瘤的MRI診斷與鑒別診斷(附24例分析)

楊先春 陳 莉*

胚胎發育不良性神經上皮腫瘤(dysembryoplastic neuroepithelial tumor，DNET)是一種少見的神經元及混合神經元-膠質腫瘤，2007版和2016版WHO(世界衛生組織)均定為Ⅰ級良性腫瘤[1-2]。該腫瘤屬于靜止性良性腫瘤，絕大多數患者伴有繼發型癲癇反復發作，早期手術治療可極大改善患者生活質量，術后復發率和惡性轉化率低，預后佳，因此早期明確診斷至關重要。本研究通過回顧性分析經手術病理證實的24例DNET的MRI影像學表現及臨床資料，旨在探討DNET的MRI診斷及鑒別診斷，以提高對該病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料搜集2013年3月1日至2017年12月31日期間經手術病理證實的24例DNET患者的臨床及MRI檢查資料，其中男14例，女10例，年齡2～50歲，平均年齡20.21歲。其中20歲以下患者占比為58.33%(14/24)；19例有繼發癲癇發作史，占比79.17%(19/24)，1例外傷后頭痛，4例主要以頭昏頭痛為主，1例伴有步態不穩；病程20min至10年不等。

1.2 檢查方法24例DNET患者均由飛利浦1.5MRI掃描儀行平掃、增強及DWI序列掃描；顱腦線圈，掃描序列包括TSE/T1WI(TR，TE)，TSE/T2WI(TR，TE)，TSE/T2FLAR(TR，TE)分別行矢狀位、冠狀位和橫軸位MRI平掃，層厚6mm，層間距5mm，FOV250mm，矩陣：256×256；增強掃描均經肘靜脈注射釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，注射劑量為0.1mmol/kg，流率為3mL/s。DWI(TR TE)，b值為0、1000 S/mm2。

2 結 果

24例患者DNET均為單發病灶，發生部位分別為額葉8例，顳葉4例，顳枕葉交界區2例，海馬5例，頂葉1例，枕頂葉交界區1例，胼胝體1例，右側小腦1例，腦干1例；大小約0.5～5.6cm。所有患者均進行頭部MRI平掃和(或)增強掃描。MRI上病灶形態多樣變，不同方位成像形態不同，其中，病變呈三角形15例，分別為橫斷位11例，冠狀位5例，矢狀位2例；病變呈類圓形或橢圓形15例，分別為橫斷位12例，冠狀位18例，矢狀位21例；病灶呈不規則形1例；病灶呈假囊性病變4例(圖1)，微囊性8例(圖2)，實性結節性2例(圖3)，囊實性10例(圖4)，其中囊和結節性2例(圖5)，實性結節性2例(圖5)。15例分別于橫斷位、冠狀位或矢狀位表現為尖端指向側腦室的倒三角形改變，即“倒三角征”(圖1)。24例DNET的MRI平掃均表現為不均勻長T1長T2信號，其中合并等T1等T2信號2例；合并等T1稍長T2信號4例，呈囊性長T1長T2信號影22例，囊腔可大可小，可單發或多發；1例腫瘤內部見鈣化灶(結合CT)；DWI提示23例彌散均未見受限，1例囊實性病變實性結節彌散受限；增強掃描提示13例無強化，5例可見線樣強化，3例呈實性結節明顯不均勻強化，1例實性結節弱強化，2例呈腦回樣強化或環形強化，增強后病灶內見多微囊性病灶10例。19例T2FLAIR上可見腫瘤邊緣“環征”(圖5)，即病灶邊緣呈高信號，中間呈低信號。18例DNET均未見占位效應，2例輕度占位效應，4例占位效應明顯；23例腫瘤周圍均未見明顯水腫，1例腫瘤周圍可見輕度水腫；8例腫瘤鄰近顱骨輕度受壓改變，均未見骨質吸收破壞改變(圖1、圖5)。

所有患者均經手術病理證實為DNET。肉眼觀腫瘤可呈灰黃色、灰紅色或灰白色，腫瘤組織質軟，呈膠凍狀或高度水腫樣改變，大部分血供不豐富，部分可見中等血供，無包膜，境界清晰。光鏡下腫瘤內可見灶狀分布的少突膠質樣細胞，核內可見空暈，無核分裂；瘤細胞排列疏密不等，胞漿豐富，紅染呈大小不一球型或多角型，一般無壞死，局部區域可見散在小鈣化灶；瘤內可見多發大小不一粘液樣微小囊改變，其內可見漂浮神經元及神經節樣細胞等各類星形細胞；瘤周可見膠質細胞增生，間質內可見小血管增生。

3 討 論

胚胎發育不良性神經上皮腫瘤(DNET)由法國病理學家Daumas-Duport等[3]于1988年首次報道，2007版及2016版WHO均將其歸類為神經元及混合神經元-膠質腫瘤，Ⅰ級良性腫瘤[1-2]。該病易發于兒童和青少年，以20歲以下常見，但也見于中老年患者。本研究病例發病年齡跨度從2歲到50歲，但20歲以下患者占比58.33%，且男女發病比例相仿。研究表明，DNET最常見發病部位為顳葉，其次是額葉、枕葉、頂葉、海馬，也可見于腦干、小腦、尾狀核、胼胝體、透明隔等部 位[3]。本研究中，病例額葉、顳葉和海馬是最常見發病部位，且額葉略多于顳葉(8：6)，與文獻統計略有不同，但DNET以幕上皮質和皮髓質交界區發病最多見，這與文獻報道一致。病灶多為單發，罕見多灶性DNET[4]，而本研究中患者病灶均為單發病灶。

目前，DNET病因和發病機制尚不完全清楚。文獻報道稱，DNET多見于嬰幼兒且病理上腫瘤周圍常伴有腦皮層發育不良，且臨床表現常為頑固性癲癇[5]，而2007版WHO明確指出，DNET不是在完全正常發育的腦皮質基礎上繼發的腫瘤，而是源于神經膠質細胞分化偏差所致，DNET特異的神經組織成分中既有正常大腦皮層，又有腫瘤存在，還可伴有局部腦皮質發育不良。因此，推測DNET與腦皮層發育不良相關，但兩者間具體關系尚不明確。此外，有DNET家族發病的報道，推測家族遺傳與該病有一定關聯[6]。

病理上，DNET可分為單純型、復雜型、非特異型三種[7]。其中，單純型是指腫瘤主要有特異性膠質神經元成分組成；復雜型是指腫瘤內同時含有特異性膠質神經元成分和膠質結節，而且還可伴有局灶性皮質發育不良；非特異型是指腫瘤具有典型的影像特征改變和臨床特點，但病理上缺乏特異性膠質神經元成分。本研究結果表明，單純型19例，復雜型5例，非特異型0例。大體病理上，DNET切面可呈灰黃色、灰紅色或灰白色，實性膠凍狀或多結節狀，質軟，局部可為囊性半透明，與周圍分界尚清，肉眼偶可見囊變、鈣化和出血，鄰近正常腦組織交界區可伴有腦皮質發育不良。光鏡下，腫瘤主要有少突神經膠質樣細胞、神經元和星形細胞三種成分混合組成，腫瘤中可見少突神經膠質樣細胞即特異性膠質神經元成分是DNET組織學金標準[8]，該細胞排列成“柱狀結構”，黏液樣基質分開，粘液基質內可見神經元漂浮其中。腫瘤周邊區域主要為星形細胞及少數成熟的神經元組成，部分可見局灶性腦皮質發育不良。瘤細胞多細小、圓形、幼稚，內可有分支狀血管，可伴有星形膠質細胞增生，一般無核分裂相。DNET多為單發病灶，罕見多發病灶。瘤周可合并局灶性腦皮質發育不良[9]。免疫組化上，神經膠質原纖維酸性蛋白GFAP(+)、S100(+)、突觸素(SYn)(+)證明DNET含有少突膠質樣細胞、神經元和星形細胞成分，有助于的DNET的鑒別診斷，其它標記物還包括神經元特異性烯醇酶NSE(+)、嗜鉻素(CgA)(-)、Ki-67呈陽性表達等。

DNET臨床具有一定的特征性。首先，DNET發病年齡以兒童和青少年居多，多見20歲以前發病。本研究中，20歲以下患者有14例，占比達58.33%。盡管DNET多見于兒童和青少年，但也見于中青年及老年人，本研究病例中最大發病年齡為50歲。其次，該病男性發病略多于女性，本研究中男女發病比約為1.4：1。此外，DNET最主要的臨床表現為癲癇發作，且以反復發作的難治性癲癇為主。本研究結果表明，24例中有19例有不同程度不同類型不同頻率的癲癇發作病史，其中有9例有癲癇反復發作，病程持續時間最長達10年。但有少部分病人無癲癇發作病史，這可能與瘤周致癇區有關，而并非完全是腫瘤本身[10]。

圖1 男，16歲，一周前無明顯誘因昏迷伴四肢抽搐，右側額葉DNET。軸位T2WI呈三角形長T2信號影呈“倒三角征”，內見細線狀血管影；T2FLAIR上病變呈低信號影，邊緣見不完整半環形稍高信號影即“環征”，DWI呈低信號，未見彌散受限；增強未見強化，病灶周邊無水腫。圖2 男，12歲，1周來間斷性抽搐2次，右側枕頂葉交界區DNET。軸位T1WI示病灶呈楔形長T1信號影，信號不均；T2WI示病變呈多微囊樣長T2信號影，內部見細分隔；T2FLAIR示病變混雜信號影，邊緣呈斑片狀稍高信號影，內部見稍低信號影。對比增強示病變內部呈散在腦回樣、線樣輕度強化，邊界清晰。圖3 女，8歲，頭痛1年4個月伴抽搐4次，右側顳葉海馬區DNET。軸位T2WI病變呈類圓形長T2信號，信號不均，T2FLAIR上病變呈稍高信號，內部信號不均；DWI呈等信號，未見彌散受限。對比增強未見明顯強化，邊界清晰。圖4 男，19歲，發作性抽搐5年余，左側胼胝體壓部DNET。軸位T2WI示病變呈類圓形長T2信號，瘤內見稍高信號；T2FLAIR上病變呈稍高信號，瘤內見稍低信號，DWI示病變周圍呈稍低信號，內部呈更低信號。對比增強示病變內部見環形強化，病變中心及四周未見強化，瘤周無水腫。圖5 男，14歲，反復頭痛2年余伴四肢抽搐10余天，左側頂葉DNET。軸位T2WI示病灶呈橢圓形長T2信號影，T2FLAIR上病變呈稍高信號影，邊緣可見稍高信號環(“環征”)，內緣似見低信號環，后緣見高信號結節灶；增強呈囊性病變，增強未見強化，后緣結節呈明顯不均勻強化，邊界清晰，瘤周未見水腫。光鏡(HE:×100)示瘤內可見分化較好的腫瘤樣少突膠質細胞，未見核分裂相，并可見粘液樣間質伴間質內小血管增生，內見神經元及各種星形細胞。病理診斷：DNET。

DNET組織學表現差異較大，不同的組織學類型和組織學表現決定了不同的影像學表現。筆者總結本研究病例的MRI表現和復習相關文獻，發現DNET的MRI表現有如下特點：1)病變部位：病變部位表淺，常見于幕上皮質及皮髓質交界區，最常見部位分別是額葉、顳葉和海馬區，其次是枕葉、頂葉、顳枕葉或顳頂葉交界區，偶見于深部腦組織，如胼胝體、基底節區、透明隔、腦干、小腦等部位。2)病灶的形態：以三角形和類圓形多見，MRI上不同方位成像其截面形態不同：位于幕上皮質或皮髓質交界區病變多呈三角形態，而位于海馬、腦干、小腦等部位的病變以卵圓形或橢圓形居多。3)MRI信號特點：病變多呈不均勻長T1長T2信號，T2WI上病灶內部因組織成分不同而表現為不同程度高信號。當腫瘤內部以膠質細胞和神經元細胞為主時，多以中等偏高信號為主，當腫瘤內部粘液基質成分較多可表現為多囊樣改變或單囊樣的粘液湖，MRI則表現多微囊樣高信號或單囊樣高信號；當腫瘤內合并神經膠質細胞增生明顯，則表現為偏高信號結節[11]。4)“倒三角”征：是指腫瘤呈三角形態，寬基底面多位于大腦凸面，而其尖端指向側腦室或白質呈倒三角形改變。該征象具有一定的特異性，有學者認為該征象的出現可能與腦神經纖維通路傳導呈放射狀分布相關[12]。5)T2FLAIR“環征”：是指T2FLAIR上腫瘤周圍可見完整或不完整的高信號環，以不完整高信號環多見，環寬窄不一，邊緣可不光整如同腦回樣分布。其形成基礎是腫瘤外周疏松的神經膠質成分，類似于膠質增生[13]。該征象的出現強烈提示DNET，本研究中病例有19例出現T2FLAIR“環征”。6)強化特點：(1)無強化或弱強化：大部分DNET均表現為無強化或弱強化，本組病例無強化者達13例，占比54.17%。分析其原因有二：一是DNET為WHO I級良性腫瘤，生長緩慢，基本沒有侵襲性，血腦屏障不易破壞；二是腫瘤含有粘液基質成分較多，因此很多腫瘤MRI上表現為多微囊性或假囊性病變，而粘液成分基本不強化。(2)線樣強化或分隔樣強化：腫瘤內部以少突神經膠質樣細胞多見，少突神經膠質樣細胞的柱狀結構被粘液基質分開，表現為類似間質間隔樣改變，而少突神經膠質樣細胞內部可有不同數量的小血管增生，此為線樣和分隔樣強化的基礎。(3)不均勻結節樣強化：主要為囊內結節強化，囊內結節多是神經膠質細胞增生，根據神經膠質細胞增生程度以及是否合并有血管和內皮細胞增殖，結節可呈輕度強化到明顯不均勻強化。此外，此種結節狀神經膠質細胞增生可能是DNET惡性轉化的潛在因素，可進展為更高級別腫瘤[14-15]。(4)環形或腦回樣強化：主要是腫瘤的T2FLAIR高信號環的強化，這可能與高信號環的組織學成分-腫瘤外周疏松的神經膠質成分有關。7)鈣化少見：盡管Stanescu等[16]報道的53例DNET中鈣化出現率達36%，但多數文獻報道鈣化發生率低[17-18]，本研究中僅1例可見鈣化。8)占位效應和瘤周水腫無或輕：多數腫瘤無占位效應和瘤周水腫，當腫瘤體積較大時可出現占位效應，但水腫一般較輕。本研究中共6例有占位效應，4例腫瘤體積較大而占位效應明顯；但僅1例出現瘤周輕度水腫。9)顱骨受壓改變：當腫瘤位于幕上大腦凸面鄰近顱骨內板下時，可引流鄰近顱骨內板輕度受壓變形，本研究有8例DNET有此表現。

DNET臨床特點和影像學表現與多種顱內腫瘤性病變和腫瘤樣病變重疊，需要與之鑒別病變主要有：(1)神經節細胞膠質瘤：多見于30歲以下青年及兒童，MRI上多呈實性或囊實性病變，局部腦回增厚，占位效應輕，瘤周可無水腫或輕度水腫，增強腫瘤實性部分多無強化或輕度強化。但瘤內分隔多見且腫瘤鈣化發生率高達50%，一般無三角征等特點可有助于與DNET鑒別[19]。(2)低級別星形細胞瘤：主要是與毛細胞型星形細胞瘤、多形性黃色星形細胞瘤和少突膠質瘤鑒別，前兩者亦見于兒童和青少年，發病部位多位于白質，增強強化程度不一，與DNET有一定相似性，但MRS一般可見Cho增高、NAA 降低和Lac峰增高，而且毛細胞性星型細胞瘤SWI多可見含鐵血黃素沉積，少突膠質細胞瘤鈣化多見，以上特點可與DNET鑒別[20-22]。(3)局灶性皮質發育不良：MRI主要表現為皮層及皮層下白質出現長T1、長T2異常信號，形態多樣，可伴有或不伴局部皮質增厚，T2FLAIR亦可見皮髓質交界區弧線狀稍高信號類似DNET“環征”，增強基本無強化，影像上與DNET十分相似，而且兩者可以合并存在，鑒別主要依靠組織學病檢[23-24]。(4)神經上皮囊腫：常見于脈絡膜裂和側腦室內，腦實質的神經上皮囊腫僅占12.8%，MRI表現為腦實質內邊緣銳利清晰的腦脊液信號囊性病變，DWI表現為彌散增強，增強一般無強化，T2FLAIR上無“環征”改變可有助于與DNET相鑒別[25-26]。(5)多結節和空泡狀神經元腫瘤(MVNT)[27]：屬于膠質神經元腫瘤-節神經瘤(亞型)，主要發生于皮層下白質，MRI表現與DNET極其相似，鑒別十分困難，確診主要依靠組織學病檢和免疫組化。其他還需要鑒別的有腦軟化灶伴膠質增生、淋巴瘤、室管膜瘤、PNET和不典型腦膜瘤，盡管其影像上有重疊，但根據病史、年齡，結合影像學特征以及MRS一般鑒別不難。

目前，DNET的治療多主張手術切除，因為多數DNET的癲癇發作為頑固性，藥物難以治愈。盡管DNET手術切除后癲癇的預后存在爭議，但多數學者認為腫瘤切除可有效緩解癲癇的發作。DNET屬于良性腫瘤，一般手術切除后不易復發。劉爭進等[28]報道過1例DNET合并節神經膠質瘤的報道，另有DNET惡性轉化的文獻報道[29-30]；Lv等[18]通過文獻復習對36例DNET術后轉歸進行分析，發現有20例出現腫瘤復發或惡性轉化，并認為DNET的復發和惡性轉化可能是由于腫瘤本身固有的潛能而發生的，而輔助放療或化療可能是引發了惡性轉化的關鍵，因此，建議對DNET復發或惡性轉化推薦綜合治療，即手術切除和術后輔助治療。

綜上所述，DNET是一種少見的良性的神經元及混合神經元-膠質腫瘤，該腫瘤好發于兒童和青少年患者，以20歲以下患者多見，男性略多于女性；繼發型性癲癇反復發作是其最常見的臨床表現；該腫瘤多發生于皮質或皮髓質交界區，以額葉、顳葉、海馬區最常見；MRI上腫瘤多呈三角形或類圓形，“倒三角征”、T2FLAIR“環征”、多微囊樣改變、腦回樣結構以及增強無強化或弱強化是其特征性影像學表現。熟悉DNET的臨床特征及MRI影像學表現有助于該病的診斷和鑒別診斷。目前該病主張手術切除治療，術后復發率和惡性轉化率較低，一旦術后腫瘤復發或惡性轉化，手術切除和術后輔助治療是最佳治療選擇。