低劑量胸痛三聯CT血管造影在急性胸痛患者中的應用

2.咸陽市中心醫院CT室(陜西 咸陽 712000)

楊 超1 張 博2,*

急性胸痛為急診患者最常見癥狀之一，占急診患者的5%～20%，常見病因包括急性心梗、肺動脈栓塞、心絞痛、氣胸、返流性食管炎、肋間神經炎、心包炎等[1]。在諸多致使胸痛的疾病類型中，急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome,ACS)、主動脈夾層(Aortic dissection,AD)、肺動脈栓塞(Pulmonary embolism,PE)是以胸痛為首發癥狀中最兇險的三種疾病類型，患者病史、最初生化指標、心電圖結果等通常不能準確鑒別，而一旦出現漏診，將導致嚴重后果[2]。雖然臨床上急診醫生將急性胸痛患者住院指針設置較寬，但仍有部分患者在初診時漏診。目前，胸部計算機斷層血管造影(computed tomography angiography,CTA)技術廣泛應用于胸痛三聯征影像學診斷，具有方便、快捷、無創等優勢，一次掃描即可顯示冠狀動脈、肺動脈、主動脈[3]。本研究使用低劑量胸痛三聯CTA診斷急性胸痛，一次性完成胸痛CTA 的檢查，并與單純冠狀動脈、肺動脈及主動脈螺旋CT血管成像的患者進行對比，評價其在臨床應用的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2018年2月至2020年2月本院30例急性胸痛行低劑量胸痛三聯CTA患者作為觀察組，觀察組包括男性17例，女性13例；年齡41～78歲，平均年齡(59.93±10.26)歲，所有病例均通過臨床表現、實驗室檢查等綜合分析不能準確區分ACS、PE、AD，或偏向于一種或兩種診斷，所有患者均無嚴重心肝腎功能不良和碘過敏病史。對照組為本院同時期行單純冠狀動脈、肺動脈及主動脈螺旋CT血管成像的患者各30例，分別根據臨床表現、實驗室檢查進行針性的CTA 檢查，分別納入冠狀動脈組、主動脈組、肺動脈組三個亞組，其中冠狀動脈組包括男性16例，女性14例；年齡42～78歲，平均年齡(57.66±9.31)歲；主動脈組包括男性15例，女性15例；年齡41～77歲，平均年齡(58.25±8.25)歲；肺動脈組包括男性17例，女性13例；年齡42～79歲，平均年齡(58.59±7.44)歲。

1.2 方法使用128層 西門子SOMATOM Defeinition AS 型CT掃描，首先胸部定位，進行鈣化積分平掃與增強掃描，增強掃描通過高壓注射器肘靜脈注射350mgI/mL碘海醇80～100mL，流速設置為4.0mL/s，之后以相同速率注射40mL生理鹽水。通過對比劑跟蹤技術開啟掃描模式，感興趣區設置于主動脈根部，主動脈觸發閾值100HU。掃描參數設置：對于BMI指數＜25kg/m2的患者，通過前瞻性心電門控軸掃描，管電壓：100kV，采集期相75%，重疊時間100ms；對于BMI指數≥25kg/m2的患者，采用回顧性心電門控螺旋掃描，管電壓：120kV，ECG管電流調制，采集期相35%～85%，FOV160mm～220mm，準直64mm×0.625mm，螺距 0.16:1，層厚0.625mm，轉速0.33s/r，矩陣512×512。管電流依照患者BMI選擇，范圍為400～800mAs，掃描范圍：膈面下2cm至升主動脈弓上2cm。對照組參數設置和造影劑注射方式與上述觀察組一致，對比劑劑量依照患者個體差異控制，冠狀動脈掃描同上，對比劑量為60～80mL；主動脈及肺動脈分別以降主動脈與肺動脈主干為監測中心，自動追蹤達峰值，掃描范圍：全部肺動脈及主動脈，對比劑用量：80～90mL、50～70mL。

1.3 圖像處理所得圖像均傳至ADW4.4工作站重建，包括最大密度投影(maximumintensitypro ection，MIP)、多維平面重建 (multiplanarre Construction，MPR)、容積重建(volumerendering，VRT)、曲面重建(curved planar reconstruction，CPR)和探針技術。主動脈和肺動脈圖像處理：觀察原 始圖像調節窗寬、窗位，通過多種重組方法進行全方位的血管處理。冠狀動脈圖像處理：依照同步記錄的心電圖選擇不同R-R時相，各支冠狀動脈分別選取其對應的最佳R-R時相容積重建。

1.4 圖像質量評價(1)冠狀動脈圖像質量采用5分制評分法[4]：5分：血管清晰，無運動偽影；4分：血管周圍稍顯模糊，微小運動偽影；3分：血管顯示不清或節段性模糊，少量運動偽影，影響管腔評價；2分：血管嚴重不連續，運動偽影較重，影響管腔評價；1分：運動偽影嚴重無法診斷。(2)主動脈以主動脈夾層Debakey分型為基礎分為：升主動脈、主動脈弓、降主動脈；肺動脈分段分中央大肺動脈11段和外周小肺動脈20段。主動脈及肺動脈成像質量采用3級評分法[5]，1級：血管連續性好，橫斷面上血管顯示明亮，無運動偽影；2級：血管走行連續，管壁邊緣存在節段性模糊現象，診斷受限；3級：血管模糊，嚴重運動偽影，無法評估。

1.5 統計學方法采用 SPSS 20.0軟件，圖像質量評價兩兩比較采用Wilcoxon Mann-Whitney U秩和檢驗，P＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 冠狀動脈圖像質量評價由表1可知，觀察組冠狀動脈共892段(理論為900段，其中8段由于發育微小或缺如未納入到統計中)，對照組894段(理論為900段，其中6段未納入到統計中)，兩組冠狀動脈圖像質量評價比較(P＞0.05)。

表1 冠狀動脈圖像質量評價

2.2 主動脈圖像質量評價由表2可知，觀察組與對照組主動脈圖像質量評價結果分別為：升主動脈與主動脈弓l級28例、29例；2級2例、1例；3級均為0 例，降主動脈：l級29例、30例；2級1例、0例；3級均為0 例。兩組各段主動脈成像質量比較(P＞0.05)。

表2 主動脈圖像質量評價

2.3 肺動脈圖像質量評價由表3可知，觀察組與對照組肺動脈圖像質量評價結果分別為：中央段1級314例、308例；2級11例、16例；3級5例、6例，周圍段：1級568例、563例；2級23例、26例；3級9例、11例。兩組中央段、周圍段肺動脈成像質量比較(P＞0.05)。

表3 肺動脈圖像質量評價

2.4 典型病例分析患者女性，77歲，因反復胸悶、氣喘入院。無明顯誘因下出現胸悶、氣喘，伴有心悸，時有胸痛、干咳，胸痛部位位于胸骨中段后，伴有陣發性隱痛，每次持續時間約10min，低劑量胸痛三聯CT血管造影。詳情見圖1。

圖1 典型病例影像圖。圖1A 軸位圖像肺動脈、主動脈造影劑皆充盈良好；圖1B MIP圖像顯示胸主動脈鈣化斑塊；圖1C VR圖像同時清晰顯示肺動脈、主動脈及冠狀動脈，各血管無移動偽影；圖1D 冠狀動脈曲面全景重建在同一平面展示各個分支情況；圖1E LAD 左前降支CPR顯示近段混合型斑塊，管腔輕度狹窄；圖1F 心臟三維再現清晰顯示右冠情況。

3 討 論

導致急性胸痛常見的癥狀和就診原因的因素主要為ACS、PE、AD，急性胸痛具有較高的致死率，患者經常起病急，發病快，而癥狀和體征往往不存在特異性，單憑臨床癥狀與體征鑒別較為困難[6]。若能排除導致胸痛的的疾病，如穩定性心絞痛以及其他心臟之外的因素，單一冠脈掃描具有極高的價值[7]。然而，臨床上往往有一些患者的胸痛癥狀不具備特征性，臨床很難確定是進行冠脈、肺動脈還是主動脈CTA，因此一個包含全部冠脈和胸部血管的掃描協議(三聯排查)應運而生，使得僅通過一次檢查即可得到足夠的診斷信息來評價主動脈、肺動脈以及冠脈[8-9]。胸痛三聯CTA使患者在一次屏氣中即可同時完成三種血管成像，減少了主動脈起始部心臟搏動偽影，并可同時顯示心臟、心包、雙肺組織，具有無創、快捷等優勢，在急性胸痛病因鑒別診斷中具有重要價值[10-11]。此外，影像科醫生還可根據影像學表現同時得到肺部、胸部骨質、縱膈、上腹部等信息，發現心包炎、食管病變、氣胸、肺炎、肺部結節、縱隔腫瘤、肋骨骨折、胸腔積液、骨骼發育異常等疾病[12]。傳統螺旋掃描模式下，胸痛三聯掃描患者接受的輻射劑量較大，相當于甚至超過正常人一年范圍內可承受的安全輻射劑量上限[13]。本研究使用低劑量胸痛三聯CTA診斷急性胸痛，并與單一掃描模式進行對比，闡述低劑量三聯檢查檢查價值。

CT成像質量直接關系到胸痛病因的正確評估，螺旋CT利用心電控一次掃描獲得整個胸部動脈對比劑充盈峰值的原始橫斷面圖像，同時通過MPR、CPR、VRT、MIP手段以及探針技術等功能得到冠狀動脈、肺動脈、主動脈良好圖像，并可根據臨床需要對重點部位靶重組[14]。本研究觀察組與對照組冠狀動脈、主動脈、肺動脈成像質量比較均無統計學差異，與Carrabba等[15]的研究結果一致，低劑量胸痛三聯CT血管造影在急性胸痛中可達到單純冠狀動脈、肺動脈及主動脈螺旋CT血管成像質量，在方便快捷的同時又能夠滿足診斷要求，尤其適用于主動脈夾層同時合并有冠心病或肺動脈栓塞的患者。

綜上所述，低劑量胸痛三聯CT血管造影圖像質量可滿足急性胸痛患者診斷需要，應用于胸部血管性疾病具有方便快捷，一次掃描可同時顯示肺動脈、冠狀動脈及胸主動脈的優勢。