釓噴酸葡胺增強MRI在肝硬化背景下肝癌診斷中的應用及其價值分析

苗小變 許 磊 龔 夢 葉永盛*

肝癌在全球患病率均較高，其發病率在各惡性腫瘤中居于第5位，死亡率位居第3位[1]。研究表明，我國肝癌每年新發病例超過40萬，死亡病例超過37萬[2]。由此可見，肝癌的患病率、死亡率均非常高。已有研究證實肝硬化是肝癌的獨立危險因素，早期癥狀隱匿，容易被忽略[3]。目前，臨床常用的診斷技術包括超聲造影、增強MRI、增強CT等，我國肝病學會認為，在患有慢性肝病(如肝硬化、慢性肝炎等)的情況下，建議采用增強MRI對肝癌進行篩查、診斷[4]。然而，部分癌灶體積較小，增強MRI對小病灶診斷效果欠佳[5]。近年來，釓噴酸葡胺被用于增強MRI檢查中，它是肝膽特異性造影劑，有利于顯示小病灶，降低漏診率[6]。本研究主要分析釓噴酸葡胺增強MRI在肝硬化背景下肝癌診斷中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年1月至2019年1月收治的肝硬化背景下肝臟局灶性病變患者130例，其中男68例，女62例，年齡30～78歲，平均(54.62±9.81)歲；體質指數18～25 kg/m2，平均(22.15±2.10)kg/m2；Child-Pugh分級：A級38例、B級67例、C級25例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：有肝硬化病史；伴有肝臟局灶性病變；入院后行釓噴酸葡胺增強MRI掃描，并接受病理穿刺檢查；無認知、意識障礙；知情同意。

1.2.2 排除標準：心、肺、腦等臟器損害；已證實伴其他惡性病變；過敏體質；因胸腹水、呼吸系統異常等所致呼吸困難。

1.3 檢查方法主要設備為西門子1.5T MRI，造影劑為MR釓噴酸葡胺。患者受檢前8h禁食，受檢時選取仰臥位，首先經常規掃描對病灶進行探查，所有受檢者均使用相同的掃描參數。具體參數設置如下：(1)軸位T1WI回波序列：TR、TE分別為2200、78ms，層厚、間距分別為4、2mm，翻轉角度為10°～15°，視野為420mm×420mm，矩陣為192×256；(2)冠狀位T2WI序列：TR、TE分別為2100、88ms，層厚、層間距分別為4、1mm，翻轉角度為75°，視野為370 mm×275 mm，矩陣為128×128；(3)軸位T1WI三維容積序列：TR、TE分別為3、1.2ms，層厚、間距分別為2.8、20.7mm，翻轉角度為75°，視野為370mm×275mm，矩陣為288×192。

增強MRI掃描：于肘靜脈注射3mL/s釓噴酸葡胺，動脈期、門脈期分別在造影劑注射完畢后20、60s掃描。利用屏氣法完成掃描，掃描參數如下：(1)軸位T1WI回波序列TR、TE分別為750、8.2ms，層厚、層間距分別為5、1mm，視野為360mm×360mm；(2)軸位T2WI序列：TR、TE分別為4000、136.6ms，層厚、層間距分別為5、1mm，視野為360mm×360mm。

1.4 影像評估與觀察指標經圖像處理系統對影像資料予以處理，選取感興趣區域(ROI)，操作時需將偽影、血管、壞死組織避開，對病灶及其周圍組織ROI信號強度進行測定，并記錄灌注參數，包括血管外細胞外間隙體積百分比(Ve)、轉運常數(Ktrans)、速率常數(Kep)。比較癌癥組、非癌癥組的各項灌注參數，繪制受試者工作特征曲線(ROC)分析各灌注參數對肝癌的預測價值。以病檢結果為金標準，分析增強MRI對肝癌的診斷價值，經Kappa檢驗分析二者診斷的一致性。增強MRI陽性評價參考肝臟影像數據管理系統(LI-RADS)分類標準進行評估，將LR-3、LR-4、LR-5視為陽性，LR-1、IR-2視為陰性。

1.5 統計學方法經SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量資料用()表示，采用t檢驗。計數資料用(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 肝癌、非癌癥患者的增強灌注參數比較在130例患者中，經增強MRI提示肝癌患者59例，非癌癥患者71例。肝癌組的Ve、Ktrans、Kep顯著高于非癌癥組(P＜0.05)，見表1。

2.2 各灌注參數對肝癌的預測價值分析ROC曲線提示Ve、Ktrans、Kep預測肝硬化背景下肝癌的曲線下面積分別為0.643、0.725、0.635。當Ve＞0.338、Ktrans＞0.382min-1、Kep＞1.512min-1時，肝硬化患者發生肝癌的風險越高，見表2。ROC曲線見圖1-3。

表1 肝癌、非癌癥患者的增強灌注參數比較()

表1 肝癌、非癌癥患者的增強灌注參數比較()

表2 各灌注參數對肝癌的預測價值分析

2.3 增強MRI診斷與病檢診斷比較經病理診斷提示有62例陽性，68例陰性。在增強MRI檢出的59例陽性患者中，經病理證實有53例為陽性，6例為陰性；在增強MRI檢出的71例陰性患者中，病檢證實有62例陰性，9例陽性，具體見表3。以病理結果為金標準，顯示增強MRI診斷肝硬化背景下肝癌的靈敏度為85.48%，特異度為91.18%，準確率為88.46%，陽性預測值為89.83%，陰性預測值為87.32%。Kappa檢驗結果表明，增強MRI與病檢診斷的一致性為0.768。

表3 增強MRI診斷與病檢診斷比較

3 討 論

肝硬化的發病機制非常復雜，常見病因包括營養障礙、酒精中毒、病毒性肝炎等[7]。該病早期無明顯癥狀，肝臟代償功能基本正常，后期則會出現門脈高壓、肝損害等癥狀，并導致機體多個臟器受累，引起肝性腦病、腹水、感染等并發癥，嚴重情況下甚至引起癌變[8]。由于肝硬化具有癌變可能，患者需定期入院復查，及時發現癌變，采取措施改善預后。雖然病理檢查是診斷惡性腫瘤的金標準，但這種方式存在有創性、侵襲性，部分患者不耐受。目前，臨床主張利用非侵襲方式對患者病情進行診斷，在確診病情的同時，最大限度減少機體損傷[9]。增強MRI是評估肝臟病變的常用技術，具有分辨率高、安全性高等特點，容易被患者接受[10]。釓噴酸葡胺是增強造影劑，它的應用能提供更多肝臟組織與腫瘤病灶的診斷信息，提高檢出率[11]。

圖1 Ve預測肝硬化背景下肝癌的ROC曲線；圖2 Ktrans預測肝硬化背景下肝癌的ROC曲線；圖3 Kep預測肝硬化背景下肝癌的ROC曲線。

本研究針對130例肝硬化背景下肝臟局限性病變患者采用釓噴酸葡胺增強MRI檢查，結果顯示，在130例患者中，有59例為肝癌病例，71例為非癌癥病例，通過比較兩組患者的灌注參數，發現肝癌組Ve、Ktrans、Kep較非癌癥組顯著增高。研究表明，Ktrans受血管滲透性、血流灌注總量等因素影響，能體現血管密度的變化[11]。Kep則能體現血流速度的變化，Ve能明確細胞密度的變化，它與病理分級存在密切關聯[12]。有學者發現，肝癌患者癌灶內有新生血管生成，伴有豐富血流，微血管尚未完全成熟，基底膜結構不完整，增加了微血管通透性，從而導致Ktrans上升[13]，這為本研究的診斷結論提供了參考依據。此外，腫瘤患者局部血流速度加快，是導致Ve、Kep增加的重要原因。本研究經ROC曲線證實Ve、Ktrans、Kep均對肝硬化背景下肝癌的診斷有一定應用價值，曲線下面積均＞0.60，進一步證實三者對肝癌評估的可靠性。

本研究結果表明，與病檢結果相比，釓噴酸葡胺增強MRI的診斷效果較理想，靈敏度、特異度、準確率均超過85%。研究表明，釓噴酸葡胺的應用能提高MRI分辨率，其增強特性與腫瘤病灶有機陰離子轉運多肽表達密切相關，因此，該檢查方式能體現癌細胞功能狀態，從而對病情進行診斷[14]。此外，肝臟腫瘤軸位組織的細胞功能狀態對肝實質信號強度有影響，在患者患肝硬化時，影響程度越深[15]。這就要求檢測人員在檢測過程中充分考慮各種影響因素，最大限度減少誤差。

綜上，本研究分析了各灌注參數對肝癌的預測價值，明確了最佳截斷值，并探討了增強MRI與病檢診斷的一致性，從多個方面證實釓噴酸葡胺增強MRI診斷肝癌的可行性與有效性，為臨床診療提供了參考依據。本研究中，釓噴酸葡胺增強MRI診斷肝硬化背景下肝癌的總體效果良好，值得臨床推廣。然而，本研究納入樣本量少，未對患者漏診原因進行分析，未來將擴大樣本量對此進行深入探討。