MPR技術在晚期肝癌微波消融治療中的應用觀察

盛 晶* 劉 越 陶海云 屈中玉 劉揚帆 孫 星 吳艷林

目前，晚期肝癌患者的治療多采取射頻、微波、栓塞化療等微創技術，其中微波消融對肝功損害較輕、操作簡單，利用局部熱效應直接破壞腫瘤組織，已廣泛應用于肝癌治療中[1-2]。隨著電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)技術的不斷更新發展，多層螺旋電子計算機斷層掃描(multilayer spiral computed tomography，MSCT)多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)技術已逐漸應用于肝臟占位性病變的圖像后處理中，在不增加掃描流程、輻射劑量的前提下提供病變更多的空間定位信息、解剖細節展示[3]。為進一步探究MRP對微波消融的輔助作用，本研究回顧性96例行微波消融治療的肝癌患者的臨床病歷資料，比較常規軸位掃描與MRP技術的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2013年1月至2014年6月期間收治的96例接受微波消融治療的肝癌患者的臨床病歷資料，入組肝癌患者根據是否行MRP，分為非MRP組65例，MPR組31例。其中，非MRP組，男51例，女14例；年齡33～68歲，平均年齡為(52.37±6.08)歲；肝癌類型：原發性42例，轉移性23例；Child-Pugh分級：A級49例，B級16例；病灶大小(3.71±1.22)cm。MRP組，男25例，女6例；年齡35～66歲，平均年齡為(51.49±5.08)歲；肝癌類型：原發性23例，轉移性8例；Child-Pugh分級：A級25例，B級6例；病灶大小(3.50±1.03)cm。兩組一般資料比較未見顯著差異(P＞0.05)。

納入標準：符合中華醫學會肝病學分會制定的肝癌診斷標準[4]，活檢病理檢查確診；谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)正常或升高幅度低于正常值的2倍、總膽紅素正常、體質指數＜28kg/m2；均在本院行微波消融治療，病歷資料完整。

排除標準：合并其他類型肝病者；心、肺、腎功能嚴重不全者；認知障礙、精神疾患者；凝血功能障礙者；轉移性肝癌或合并其他惡性腫瘤；過敏體質或自身免疫性疾病者；妊娠或哺乳期患者。

1.2 方法患者檢查前禁食水8h，根據其病情采用局麻或靜脈基礎麻醉。MRP組：(1)CT定位：CT檢查使用GE Lightspeed 16層螺旋CT機，掃描參數：電壓120kV、電流250mA、層厚5mm、層距2.5mm、螺距1.0。檢查范圍包括整個肝臟，先行平掃，后采用高壓注射器靜脈注射對比劑碘海醇(福安藥業集團寧波天衡制藥有限公司生產，國藥準字H20083569)80～100mL，3mL/s，進行肝臟三期動態增強掃描，經MPR重建后觀察腫瘤的部位。大小、形態以及與周圍組織和器官的關系，制定穿刺計劃方案。(2)射頻消融及MRP：消毒穿刺局部皮膚，作0.5cm切口，使用南京億高醫療器械公司生產的20010636冷循環微波消融治療儀，設置消融工作功率60W，將微波消融針按照穿刺計劃方案中確定的進針路線進入肝臟后立即行薄層掃描，然后應用CT機后處理軟件，對薄層連續的容積數據進行MPR，確定微波消融針位置正確后，將微波消融針靶向插入腫瘤深面，并在立體圖像窗上旋轉圖像，多角度觀察微波消融針是否已覆蓋病灶且沒超出安全范圍后啟動冷循環系統開始消融治療，消融結束后常規進行針道消融，觀察病變損害程度，是否累及病變鄰近的重要組織器官，造成不必要的損害;觀察有無出血、氣胸等手術并發癥，如有必要，立即對癥處理。非MRP組：(1)CT定位：CT定位同MRP組；(2)射頻消融：在穿刺過程中，以目標病灶為中心，重復CT螺旋掃描，觀察射頻主針與病灶的關系，當患者不滿意時，應進行相應調整，當主針到達病灶邊緣時，根據病灶的大直徑釋放傘狀射頻電極的長度，再次掃描；確定傘狀電極是否完全覆蓋腫瘤，確保燒蝕病灶邊緣超出腫瘤邊緣0.5～1cm但不超出安全范圍，確認安全后再開始燒蝕。若病灶直徑大于5cm且不規則，需重復射頻消融2次，治療結束后，緩慢取針，消融針道；術后立即復查CT掃描觀察患者是否有氣胸、肝包膜下出血等并發癥，觀察有無疼痛和發熱，必要時立即對癥治療。

1.3 瘤體毀損評價標準[5]療效評定按世界衛生組織制定的實體瘤療效評價標準分為：完全消融(complete ablation，CA)：肝臟增強三期CT/MRI隨訪，腫瘤所在區域為低密度，腫瘤消融區未見強化病灶；不完全消融(incomplete ablation，ICA)指肝臟增強三期CT/MRI隨訪，腫瘤消融區可見殘留強化病灶。

1.4 觀察指標(1)兩組隨訪情況：囑患者在術后l～3個月返院門診或住院進行首次復查。隨訪復查以CT或(和)MRI檢查為主要方式，主要記錄患者病灶里有無見強化病灶；(2)兩組穿刺結果比較：包括穿刺次數、穿刺深度及角度差、穿刺時間、術前及術后靶區CT值，其中穿刺深度及角度差是指CT橫斷面圖像上皮膚到腫瘤邊緣最佳進針的角度和深度與手術中實際針尖到達腫瘤邊緣的角度和深度的差值；(3)兩組射頻消融結果比較，記錄兩組術后瘤體損毀率、消融后綜合癥發生率，消融后綜合癥包括腹腔出血、腹痛、氣胸等。

1.5 統計學方法應用SPSS22.0統計學軟件錄入數據并進行處理，滿足正態性分布的計量資料以()表示，采用t檢驗比較組間差異，計數資料用率(%)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組隨訪情況96例肝癌患者均行至少3個月的隨訪，非MRP 組失訪2 例，MRP 組無失訪，總隨訪率為97.92%(94/96)，隨訪期間無死亡病例。

2.2 兩組穿刺結果比較由表1可知，MRP組肝癌患者射頻消融穿刺次數、穿刺時間均顯著低于非MRP組(P＜0.05)，兩組穿刺角度差、穿刺深度差、穿刺前后靶區CT值和住院時間比較未見顯著差異(P＞0.05)。

2.3 兩組射頻消融結果比較由表2可知，MRP組肝癌患者射頻消融后綜合癥發生率為9.68%(3/31)顯著低于非MRP組28.57%(18/63)(P＜0.05)，兩組術后瘤體損毀率比較未見顯著差異(P＞0.05)。

3 討 論

微波以及射頻消融治療對晚期惡性腫瘤治療效果確切，但隨著臨床應用日趨廣泛，術后并發癥的發生率也隨之提升，手術的安全性引起重視[6-8]。研究表明，微波消融臨床優勢在于可有效清除癌細胞殘留，但患者呼吸運動幅度、特殊部位穿刺均會影響射頻消融的穿刺準確度，增加術后并發癥發生的可能性[9-10]。因此，穿刺前的CT準確定位顯得極為重要。

MPR屬于MSCT的圖像后處理技術，通過建立三維空間獲得病灶區域多平面圖像，利于直視病灶大小、形態及解剖標志，同時，可清晰展示微波消融針、病灶、穿刺點3維立體空間關系，有助消融針靶向插入腫瘤深面，提高微波消融效果[11-13]。本研究中，96例肝癌患者均進行至少3個月的隨訪，失訪2例，總隨訪率為97.92%(94/96)，比較兩組穿刺結果可知，MRP組肝癌患者射頻消融穿刺次數、穿刺時間均顯著低于非MRP組(P＜0.05)，表明MPR技術有助減少射頻針進針次數及操作時間。這可能是因為：(1)MPR圖像能清楚顯示穿刺點、射頻針與病灶的空間位置關系，術中基本不需要調整穿刺方向，減少了穿刺針反復進出次數；(2)MPR圖像上可以直接測得進針的深度及各方向的傾斜角度、等參數，節省了常規定位法反復掃描的時間，穿刺次數減少，總的操作時間也隨之縮短[14]。

表1 兩組穿刺結果比較()

表1 兩組穿刺結果比較()

表2 兩組射頻消融結果比較(%)

此外，本研究發現，MRP組肝癌患者射頻消融后綜合癥發生率顯著低于非MRP組，可能是因為非MRP組患者反復進針損傷肋間、肝包膜等血管與神經，更容易引起術后肝包膜下出血、氣胸、腹痛等消融后綜合癥的發生，尤其是針對直徑較小、位置深及合并肝硬化等疾病的患者，增加定位難度更大，反復進針對患者的損傷更多。MPR的圖像質量受到機器特性、掃描條件、計算機軟件和患者配合程度的影響，患者的呼吸活動能力是直接影響手術質量和圖像成像的重要因素，呼吸運動對肝內腫瘤的位置影響很大[15]，故術前應給與患者一定的呼吸訓練，保證其在CT定位、穿刺過程中保持屏氣狀態，進一步提升定位的精確度。本研究局限于樣本容量較小，且未在術前對患者進行呼吸訓練，可能會對治療效果、穿刺結果產生一定影響，有待日后開展大樣本的前瞻性調查，驗證MRP技術在在晚期肝癌微波消融治療中的應用價值。

綜上所述，MPR技術在提供更多肝癌病灶空間定位信息的前提下，一定程度上減少了晚期肝癌微波消融治療中的穿刺次數和手術時間。