DWI在診斷膀胱癌患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價(jià)值

2.駐馬店市中醫(yī)院放射科(河南 駐馬店 463000)

3.駐馬店市中醫(yī)院介入科(河南 駐馬店 463000)

張文升1,* 韓文梅2 袁書堂3

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，約占所有惡性腫瘤的第4位，主要病理類型為尿路上皮癌，男性發(fā)病率約為女性的3倍[1]。盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是膀胱癌的主要轉(zhuǎn)移方式，在接受外科治療的膀胱癌患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生的比例約為27%，因此對患者實(shí)施根治性膀胱切除結(jié)合擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)的重要性越來越引起臨床的重視，術(shù)前提供準(zhǔn)確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息對患者具有重要價(jià)值[2]。

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是一種無輻射且無需造影劑的無創(chuàng)性檢查手段，最早應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，其臨床應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[3]。本研究回顧性分析我院115例膀胱癌患者影像學(xué)資料，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對比，計(jì)算DWI在診斷膀胱癌患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2016年5月至2018年9月收治的115例膀胱癌患者臨床資料，其中男性96例，女性19例；年齡45～82歲，平均(67.88±4.83)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2011年《中國膀胱癌診斷治療指南》中制定的膀胱癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)術(shù)后病理診斷確診；于術(shù)前1周內(nèi)進(jìn)行DWI掃描，圖像清晰；無DWI影像學(xué)掃描禁忌癥；首發(fā)腫瘤；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：體內(nèi)存在人工金屬瓣膜和角膜、心臟起搏器患者；體內(nèi)存在金屬異物或金屬植入物，如：內(nèi)固定鋼板、假體、支架、人工關(guān)節(jié)等；妊娠或哺乳期婦女；檢查前已經(jīng)進(jìn)行手術(shù)或灌注化療等治療；合并其他部位原發(fā)性腫瘤患者。

1.2 方法采用GE公司Signal 3.0T磁共振掃描儀，患者取仰臥位，膀胱適度充盈，掃描范圍為恥骨聯(lián)合下緣到髂前上棘，常規(guī)成像包括軸位T1WI和T2WI以及矢狀位和冠狀位T2WI，T1WI采用快速自旋回波序列，TR450ms，TE6ms，F(xiàn)OV28cm×28cm，矩陣為190×350，層厚為3mm；T2WI采用快速回旋回波序列，TR3790ms，TE120ms，F(xiàn)OV28cm×28cm，矩陣為225×330，層厚為3mm。DWI采用單次激發(fā)平面回波序列(single short echo planar imaging，SS-EPI)，設(shè)置梯度擴(kuò)散因子b值分別為0、1500s/mm2，TR5300ms，TE76ms，F(xiàn)OV28cm×28cm，矩陣為99×130，層厚為3mm，擴(kuò)散方向?yàn)?個(gè)。

1.3 圖像分析所有圖像均經(jīng)2名高年資的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，在常規(guī)MRI上測量淋巴結(jié)短徑并確定目標(biāo)淋巴結(jié)，原始圖像在工作站經(jīng)Founctool軟件處理后，通過DWI生成表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)偽彩圖，病變區(qū)較高的部位，選擇橢圓形或是圓形的感興趣區(qū)域(region of interes，ROI)測量，內(nèi)含像素≥30個(gè)，參考平掃圖像，應(yīng)注意避開偽影和病灶邊緣，在ADC圖像上測量腫瘤ADC值，共測量3次，取平均值。當(dāng)2名醫(yī)師意見不一致時(shí)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致，最終結(jié)果和術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對比，評估DWI掃描對膀胱癌患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1.4 術(shù)后病理術(shù)中清掃淋巴結(jié)均進(jìn)行常規(guī)病理檢查，若常規(guī)病理檢查結(jié)果顯示淋巴結(jié)未有明確的惡性征象，則在基礎(chǔ)上進(jìn)行免疫組化檢查，為保證外科切除的淋巴結(jié)和影像學(xué)醫(yī)師在影像學(xué)圖像上所看到的一致，首先由影像學(xué)醫(yī)師找出淋巴結(jié)周圍的靜脈、骨骼以及肌肉等定位標(biāo)志，分別測量淋巴結(jié)到這些標(biāo)志的距離，認(rèn)清淋巴結(jié)與毗鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，與外科醫(yī)生一起進(jìn)行模擬定位，定位淋巴結(jié)的大小需與DWI圖像上的一致，依照預(yù)先模擬的大概位置找出圖像上定位的淋巴結(jié)并標(biāo)記，分別送病理檢查。

1.5 膀胱癌N 分期參照國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control，UICC)膀胱癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[5]：(1)Nx：局部淋巴結(jié)無法進(jìn)行估計(jì)；(2)N0：未發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)N1：存在1-2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且淋巴結(jié)最大徑≤2 cm；(4)N2：存在3～6個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(5)N3a：存在7～15個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(6)N3b：存在16個(gè)或16個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算診斷效能，Kappa≥0.75表示兩者一致性較好；0.75＞Kappa≥0.4表示兩者一致性一般；Kappa＜0.4表示兩者一致性較差。轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組件比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，通過ROC曲線分析ADC值以及短徑在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的鑒別效能，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理診斷轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值與徑線比較由表1可知，病理診斷共診斷出轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)410個(gè)，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)1037個(gè)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值與短徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 病理診斷轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值與徑線比較

2.2 ADC值與短徑判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移效能由圖1可知，ADC值與徑線聯(lián)合判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性ROC曲線下AUC=0.901高于短徑曲線下AUC=0.724與ADC值曲線下AUC=0.813，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 DWI掃描與病理診斷N分期結(jié)果比較由表2可知，病理診斷PN0期44例，PN1期18例，PN2期13例，PN3a期27例，PN3b期13例，DWI掃描診斷N0期44例，N1期22例，N2期20例，N3a期27例，N3b期2例，DWI掃描與病理診斷結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

圖1 ADC值與短徑單獨(dú)或聯(lián)合判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ROC曲線

圖2 典型病例影像圖。圖2A 軸位T2WI圖像顯示膀胱右后壁腫塊為等信號；圖2B DWI圖像顯示為高信號，明顯擴(kuò)散受限；圖2C ADC圖，病變ADC值為0.755×10-5 mm2/s。

表2 DWI掃描與病理診斷N分期結(jié)果比較

2.4 DWI掃描診斷N分期效能由表3可知，DWI掃描診斷N0、N1、N3a分期與病理診斷一致性較好，診斷N2、N3b分期與病理診斷結(jié)果一致性一般。

2.5 病例資料圖2為典型性病例影像圖。患者為男性，62歲，病理診斷為尿路上皮癌。

3 討 論

膀胱癌的發(fā)生與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)，吸煙、泌尿系統(tǒng)慢性感染、職業(yè)接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品等均為其致病危險(xiǎn)因素[6]。在原發(fā)性膀胱腫瘤中，尿路移行上皮腫瘤約占90%以上，雖然說超過70%的膀胱腫瘤表現(xiàn)為表淺和非肌層侵犯特征，但仍有將近1/4的膀胱腫瘤會(huì)在診斷和疾病進(jìn)展時(shí)表現(xiàn)為肌層侵犯[7]。根治性膀胱切除術(shù)是治療肌層侵犯膀胱癌最常用的手段，其中盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是根治性手術(shù)的一部分，約有1/4接受清掃術(shù)的病例顯示存在盆腔區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與患者的預(yù)后狀態(tài)具有直接關(guān)系，因此，術(shù)前明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對患者具有重要價(jià)值[7]。

目前，膀胱癌的主要影像學(xué)檢查方法包括B超、CT以及MRI，而MRI具有良好的軟組織分辨力以及多參數(shù)、多方位成像的優(yōu)勢，在膀胱癌的評估方面具有重要價(jià)值。DWI是磁共振功能成像的一種，可從分子水平反映組織的功能狀態(tài)，對于惡性腫瘤敏感性較高，廣泛應(yīng)用于膀胱癌術(shù)前分期以及臨床化療療效監(jiān)測等方面[8]。DWI通過探測活體水分子的微觀擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)來反映組織功能狀態(tài)，基本原理是在自旋回波序列的180°脈沖前后對稱施加2個(gè)強(qiáng)梯度磁場，其中前一個(gè)梯度脈沖引起所有質(zhì)子自旋去相位，后一個(gè)梯度磁場可使擴(kuò)散程度相對較低的自旋重聚，且信號不降低，而擴(kuò)散程度相對較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)質(zhì)子離開原位置，不能完全重聚，致使信號降低，在不同擴(kuò)散程度的組織中顯示不同的信號強(qiáng)度，從組織功能狀態(tài)方面反映病變情況，同時(shí)通過測量ADC值對病灶進(jìn)行定性定量分析[9-10]。

表3 DWI掃描診斷N分期效能

本研究通過DWI對115例膀胱癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行分析，其中44例患者經(jīng)病理證實(shí)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在DWI上均未檢出高信號淋巴結(jié)；71例經(jīng)病理證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者在DWI上檢測到高信號淋巴結(jié)。本研究中，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值明顯低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，與劉建營等[11]的研究結(jié)果一致。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)由于腫瘤浸潤、細(xì)胞外間隙變小、細(xì)胞密度增加，以及生物膜的限制和蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)的吸附作用，限制了水分子的擴(kuò)散，導(dǎo)致ADC值下降[12]。常規(guī)檢查主要通過測量淋巴結(jié)體積的增大來判斷有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，通常將淋巴結(jié)短徑大于8mm或者大于10mm的淋巴結(jié)判定為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[13]。本研究中，轉(zhuǎn)移性與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)短徑存在明顯差異，綜合ADC值與短徑測量結(jié)果判定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ROC曲線下面積達(dá)到0.905，診斷效能較高，這與于巖巖等[14]的研究結(jié)果相同。本研究中，通過兩位具有高年資的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行綜合判斷疾病N分期，并與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比較，準(zhǔn)確率達(dá)到88.70%，在診斷N0、N1、N3a分期與病理診斷一致性較好，診斷N2、N3b分期與病理診斷結(jié)果一致性一般，尤其是在判斷N0分期的準(zhǔn)確性達(dá)到100%，表明DWI對無轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)非常敏感，可準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否。本研究中錯(cuò)誤判斷的N分期大部分由于低估了患者N分期結(jié)果，這可能是由于DWI上顯示的部分淋巴結(jié)體積較小且位置較深，對于部分短徑在5 mm以下的淋巴結(jié)不易檢測到，同時(shí)部分淋巴結(jié)和周圍的組織以及血管較難分辨清楚，局部融合成團(tuán)，此外MRI的部分容積效應(yīng)所引起的磁敏感偽影和層厚等原因?qū)е虏糠至馨徒Y(jié)未檢測到[15]。對于小部分被高估N分期患者可能是由于其部分淋巴結(jié)體積較大，DWI表現(xiàn)為高信號被歸入到轉(zhuǎn)移性組內(nèi)，然而這部分腫大的淋巴結(jié)可能是由于炎性增生所導(dǎo)致的。

綜上所述，DWI在判斷膀胱癌患者術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中效能較高，可用于術(shù)前N分期的診斷。