抗逆力在多病共存病人睡眠質量與生命質量間的中介效應

胡方舟，趙瑞芳，陳會娟，陳金京

抗逆力反映了人們面臨逆境、創傷、悲劇及生活重壓下的良好適應過程[1]，抗逆力越好，個體的適應能力越強。研究認為，抗逆力可以有效降低生活中不良事件的消極影響，有益于心理健康[2]。隨著年齡的增加，老年人的各項機體功能逐漸下降，容易出現多種健康問題，多病共存現象不可忽視[3]。多種病痛的折磨、經濟壓力、家庭照顧負擔等易導致病人產生較大的心理壓力和過多的負性情緒。研究認為，多病共存對病人心理有較大影響，多數病人存在焦慮、抑郁癥狀[4]。焦慮、抑郁情緒嚴重影響病人睡眠質量，研究發現焦慮、抑郁伴有失眠癥狀者高達90%[5]，且長期睡眠不足，也會增加焦慮、抑郁等疾病的發生風險，二者相互影響，互為因果，形成惡性循環。此外，睡眠障礙還與多種慢性病、心腦血管意外等的發生密切相關[6-8]，嚴重影響病人的生命質量[9]。抗逆力對焦慮、抑郁等不良情緒具有正向作用，能夠改善病人不良情緒，而不良情緒對睡眠具有消極作用[10]，因此我們假設抗逆力能夠影響病人的睡眠質量，從而影響生命質量。本研究擬探討睡眠質量對多病共存病人生命質量的影響，并分析抗逆力在睡眠質量與生命質量間的中介作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究將同一慢性病診斷超過3次的病人界定為“患有某種慢性病”，將患有2種及以上慢性病的病人定義為多病共存[11]。以2020年6月—2021年6月在我科住院的186例多病共存病人為研究對象。納入標準：①符合ICD-10和世界家庭醫生組織(WONCA)慢性病分類診斷標準，確診為多病共存病人；②診斷時間持續≥1年；③意識清楚，無智力障礙；④知情同意，自愿參加。排除標準：①急性及慢性并發癥需緊急治療者；②處于疾病應激狀態；③不愿參加研究者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 ①人口學信息：性別、年齡、家庭結構、家族史、家庭年收入、醫療保險類型等；②疾病相關特征：起病年齡、病程、合并慢性病種類等。

1.2.2 匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburg Sleep Quality Index Scale,PSQI) 該量表由美國匹茲堡大學醫學中心精神科睡眠和生物節律研究中心的睡眠專家Buysse等[12]研究者共同研發而成，主要用于測試評定被試者最近1個月的睡眠質量。該量表由19個自評條目和5個他評條目共同組成，其中參與計分的18個自評條目可組成7個因子，包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用、日間功能障礙等，每個因子按0～3分等級計分，沒有困難計0分，輕度困難計1分，中度困難計2分，重度困難計3分，累積各因子得分則為PSQI的總分，即總體睡眠質量得分，總分范圍為0～21分，得分越高表示睡眠質量越差。PSQI量表具有較好的信效度，是臨床常用的、簡單有效的睡眠質量評估量表[13-14]。

1.2.3 歐洲生命質量-五維視覺類比量表(Euro Qol-5DVisual Analogue Scal,EQ-5DVAS) 該量表來源于歐洲生命質量五維量表(Euro Qol-5D,EQ-5D)，EQ-5D的建模方法主要有3種，即視覺標尺法(VAS)、時間權衡法(TTO)和標準賭博法(SG)，3種生命質量測量的方法可以得出較為一致的結果，本研究選用簡單、易行且較為敏感的VAS法[15]。EQ-5DVAS量表得分為定距變量，通過一個長約20 cm的垂直視覺刻度尺，頂端為100分，代表“心中最好的健康狀況”，底端為0分，代表“心中最差的健康狀況”，受訪者自評，其調查結果可以直接用于描述生命質量，具有較好的信效度。

1.2.4 抗逆力量表(Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC)[16]該量表反映個體適應逆境的積極心理品質。量表包括25個條目，采用Likert 5級評分，從很不符合到很符合分別計0～4分，總分100分，分值越高表示抗逆力水平越高。本研究采取了三維度分法[17]即堅韌、自強和樂觀。堅韌維度：是面對挑戰時鎮定自若、堅定不移、反應敏捷、有控制感，包含的條目有條目11～條目23；自強維度：經歷挫折后不僅能夠復原，還能獲得發展和成長，包含的條目有條目1、條目5、條目7～條目10、條目24、條目25；樂觀維度：對克服逆境有信心，從積極的角度看待事情，包含的條目有條目2、條目3、條目4、條目6。該量表Cronbach′s α系數為0.91，具有較好的信效度。

2 結果

2.1 基本資料 186例多病共存病人中男105例，女81例；年齡32～98歲，年齡≤50歲24例，51～69歲97例，≥70歲65例；文化程度：中學及以下32例，高中或中專65例，專科50例，本科及以上39例；病程1～5年39例，6～10年48例，>10年99例；合并慢性病種類：2種的有67例，≥3種的有119例。

2.2 多病共存病人睡眠質量、抗逆力和生命質量得分情況 多病共存病人PSQI得分為(12.85±6.37)分，EQ-5DVAS得分為(63.86±16.51)分，CD-RISC得分為(56.66±15.76)分。睡眠質量的7個因子中得分最高的是睡眠障礙，為(1.25±0.58)分，其次是催眠藥物使用，為(1.22±0.31)分。詳見表1。

表1 多病共存病人睡眠質量、抗逆力和生命質量得分情況 單位：分

2.3 多病共存病人睡眠質量、抗逆力和生命質量相關性分析 多病共存病人睡眠質量指數與生命質量呈負相關(r=-0.247,P<0.01)、生命質量與抗逆力呈正相關(r=0.261,P<0.01)、抗逆力與睡眠質量指數呈負相關(r=-0.358,P<0.01)。見表2。

表2 多病共存病人睡眠質量、抗逆力和生命質量相關性分析(r值)

2.4 抗逆力在多病共存病人睡眠質量與生命質量間的中介效應分析 以睡眠質量為自變量、生命質量為因變量、以抗逆力為中介效應建立結構方程模型，采用偏差校正百分位Bootstrap法進行中介效應檢驗。結果顯示，多病共存病人睡眠質量指數和抗逆力對生命質量具有直接效應(其值分別為-0.342、0.433)，睡眠質量指數通過抗逆力對生命質量的間接效應為-0.183。在95%的置信區間下，抗逆力中介效應檢驗結果不包含0[-0.543，-0.341]，具有統計學意義。在控制了抗逆力這個中介變量之后，自變量睡眠質量對因變量生命質量的影響顯著，95%的置信區間[-0.325，-0.127]不包含0，差異具有統計學意義。見圖1。

圖1 抗逆力在睡眠質量和生命質量間的中介效應模型

3 討論

3.1 多病共存病人睡眠質量有待提高 本研究結果顯示，多病共存病人PSQI得分為(12.85±6.37)分，睡眠質量處于較低水平，低于以往研究結果[18]。可能與本次研究對象患病種類較多、病情較重有關。在睡眠質量的7個因子中，得分最高的是睡眠障礙，其次是催眠藥物使用。說明大部分多病共存病人存在睡眠障礙，且需要依靠藥物幫助睡眠。研究認為，我國睡眠障礙的就診率呈逐年上升趨勢，且多合并軀體疾病[19]。此外，睡眠障礙會引發焦慮、抑郁及各種身心疾病[20-21]，我們應該采取措施改善多病共存病人的睡眠狀況。研究認為，睡眠質量與環境、心理、疾病和醫源性因素有關，主張通過營造良好睡眠環境、睡前放松訓練及睡前給藥等措施，改善失眠[22]。陳海燕等[23]認為虛擬認知訓練聯合耳穴壓豆可有效改善病人睡眠障礙情況，緩解焦慮、抑郁情緒，提高生活質量。研究顯示，臨床使用安眠藥主要以安定類為主，大多數病人在服用安眠藥前未進行睡眠質量評估等，安眠藥服用存在安全隱患[24]。因此，臨床上對于病人存在的睡眠障礙問題應區別對待，預防催眠藥物濫用，保證用藥安全。尤其對多病共存病人，多重用藥問題突出，更應謹慎用藥，減少不良反應[25]。護理人員應加強對睡眠障礙及相關藥物知識的學習，充分利用現有睡眠評估量表，對病人進行評測和健康宣教，幫助病人改善睡眠質量。

3.2 抗逆力、睡眠質量與生命質量三者間關系分析 本研究顯示，多病共存病人睡眠質量指數與生命質量呈負相關，與以往研究結果類似[5]。生命質量與抗逆力呈正相關，抗逆力與睡眠質量指數呈負相關。同時，多病共存病人的抗逆力水平較低，可能與本次研究的病人年齡較大，病情種類多且較為復雜有關。抗逆力水平越高，心理承受能力越強，越能夠積極面對困境。研究認為，積極的應對策略能夠提高病人生命質量，良好的心理彈性能夠通過調節心理狀態，改善病人的睡眠質量[26-27]。多病共存病人應積極提升自身抗逆力水平，增強心理韌性，增加自身面對疾病時的信心和勇氣，促進疾病的康復。研究認為，基于聚焦解決模式下的Teach-back式健康教育能夠增強病人心理彈性水平，提升生命質量[28]。多病共存病人承受著疾病帶來的身心痛苦，長期治療帶來的經濟負擔和“拖累親人”的心理負擔等，心理活動極為復雜。作為醫護人員，應積極探索多種健康教育及干預模式，必要時可通過尋求病人家庭、朋友支持等多種途徑對其抗逆力水平進行提升，幫助病人調整心態，積極應對，減輕痛苦，最終提高生活質量。

3.3 抗逆力在睡眠質量和生命質量間的中介效應分析 本次研究顯示，多病共存病人睡眠質量能直接影響生命質量，抗逆力可作為中介間接影響生命質量，期間存在直接和間接效應，抗逆力在改善多病共存病人生命質量中起積極作用。可能與抗逆力能夠改善病人不良心理狀態，對抗心理應激，從而提高睡眠質量，進而影響生命質量有關。抗逆力作為一種積極的影響因子，能夠幫助病人盡快適應周遭處境的變化，并積極應對。提示臨床醫護工作者應重視對多病共存病人的睡眠質量和抗逆力的提升，幫助病人緩解和消除不良情緒，改善睡眠質量，最終改善生命質量。當前，對多病共存病人睡眠質量及抗逆力的研究較少，在今后應加大對多病共存病人睡眠質量影響因素和抗逆力提升的相關研究，以便針對影響因素進行有目的的干預。

3.4 不足 本研究尚有一些不足，如只選取了1所三級甲等醫院的多病共存病人進行調查，相對社區就診的病人來說病情較重，可能是導致睡眠質量和抗逆力明顯偏低的原因，不足以代表多病共存病人的整體水平。在今后會擴大研究范圍，對多病共存病人的睡眠質量、抗逆力和生命質量作進一步深入探討。