智謀理論在癌癥病人中的研究現(xiàn)狀及啟示

盛麗敏,陳蘇紅,潘月芬

根據(jù)2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球癌癥新發(fā)病例1 810萬例，死亡病例960萬例，其中中國癌癥新發(fā)病例約380萬例，占全球癌癥新發(fā)病例21%，死亡病例達230萬例，占全球癌癥死亡23%[1]。癌癥預(yù)計將成為21世紀每個國家居民死亡的主要原因和延長預(yù)期壽命的最重要障礙。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，癌癥治療手段多樣化，能有效延長癌癥病人的生存期。然而癌癥會給病人軀體造成巨大生理損傷，也容易導(dǎo)致產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)和社會障礙等問題[2]。隨著人們對癌癥病人心理狀況關(guān)注度日益增加，國內(nèi)外不少研究者已將智謀(resourcefulness,RS)理論引入癌癥病人的治療中，且取得了一定的效果。本研究回顧和剖析了癌癥病人智謀的相關(guān)研究，展望了今后的研究方向，以期對臨床醫(yī)務(wù)人員提升癌癥病人智謀水平以及采取新的護理干預(yù)措施能有所啟示。

1 智謀的概念

智謀這一概念是由心理學(xué)家Zauszniewski等[3]于2006年提出，是指個體獨立執(zhí)行日常事務(wù)的能力以及當個體無法獨立執(zhí)行日常事務(wù)時能尋求外界資源幫助的能力的綜合，體現(xiàn)了個體對內(nèi)外環(huán)境的應(yīng)激所具備的資源以及積極應(yīng)對的潛力。智謀理論最早可追溯到1990年Rosenbaum[4]基于壓力交互理論提出的自我控制模式，對習(xí)得智謀進行了較全面的理論研究。而王淑米[5]于2009年首次將“resourcefulness”譯為智謀，并將其應(yīng)用在精神科護理人員中。

2 智謀的內(nèi)容與維度

近年來，隨著積極心理學(xué)的發(fā)展，在有效應(yīng)對應(yīng)激事件時越來越多的學(xué)者將研究方向從探討對身心健康不利的因素轉(zhuǎn)向個體學(xué)會利用自身及社會資源有效應(yīng)對壓力，這對于積極心理健康有著重要意義。智謀是在壓力交互理論和自我控制模型下突出的核心概念[3]。智謀包括個人智謀(personal resourcefulness)和社會智謀(social resourcefulness)2個維度的內(nèi)容，分別是個人智謀即為“習(xí)得智謀”(learned resourcefulness)，其含義為個體在其生長過程中通過生活事件、模仿、經(jīng)驗、教育方式等不斷積累知識和經(jīng)驗等，以形成個體應(yīng)對壓力的信念、認知與行為技能，協(xié)助個體調(diào)節(jié)身心健康。此外，個人智謀又可將其分為3個方面，即自我控制(self-control)、自我導(dǎo)向(self-direction)和自我效能(self-efficacy)，2015年柯熹等[6]將其譯為補救性自我控制、改良問題解決技巧和感知自我效能。其包括補救性自我控制是指引導(dǎo)個體有效評價和應(yīng)對已出現(xiàn)或?qū)⒁霈F(xiàn)的問題，并在思想和行為上對其進行積極指導(dǎo)，幫助病人重新建立新的心理行為方式；改良問題解決技巧旨在中斷個體原有的思維習(xí)慣，引導(dǎo)其采用新的認知或行為方法如延遲滿足、學(xué)習(xí)問題解決策略等來應(yīng)對壓力；感知自我效能是指對個體達到期望目標能力的自我評價。社會智謀是指個體利用外部資源的能力，資源來源包括正式援助和非正式援助，例如因疾病尋求專業(yè)人員的治療(正式來源)及尋求家人或朋友的幫助(非正式來源)。雖然這2個維度代表了智謀的不同方面，但其不是獨立存在的，而是一個相互促進的循環(huán)過程，只有兩者相輔相成，才能更好地解決病人所面臨的心理及社會問題。

3 智謀的測量工具

3.1 自我控制量表(Self-control Schedule,SCS) SCS量表是反映個人習(xí)得智謀的測量工具。該量表由國外學(xué)者Rosenbaum[7](1980)編制，包含3個維度36個條目，分別為矯正性自我控制(12個條目)、改良性自我控制(15個條目)以及自我效能感(9個條目)。量表采用Likert 6級計分，“完全不符合”到“完全符合”分別計0～5分，得分越高表示個人習(xí)得智謀水平越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.78。趙媛等[8]在其研究中測得總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.81，具有較好的信效度。

3.2 求助資源量表(Help-seek Resource ScaIe,HSRS) HSRS量表反映個人社會智謀的測量工具。此量表由國外學(xué)者Zauszniewski[9](1996)編制，包含12個條目，采用Likert 6級計分，“完全不符合”到“完全符合”分別計0～5分，總分0～60分，得分越高表示個人社會智謀水平越高，即其社會外在資源應(yīng)用能力越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.77～0.79。

3.3 智謀量表(Resourcefulness Scale,RS) RS量表融合個人智謀和社會智謀，是目前測量個體智謀水平使用最廣泛的工具。此量表由Zauszniewski等[3](2006)修訂，包括2個維度28個條目組成，采用Likert 6級計分，“非常不像”到“非常像”分別計0～5分，總分0～140分，得分越高，表示個人智謀水平越高，即其內(nèi)外資源應(yīng)用能力越好，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.852。王淑米[5]將其譯成中文版，測得該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.864。柯熹等[10]將其漢化為中文版智謀量表(C-RS)，該量表適合中國背景下的癌癥人群智謀的測量，國內(nèi)研究者吳美華等[11]應(yīng)用C-RS對330名乳腺癌病人進行了智謀的調(diào)查研究，結(jié)果表明該量表內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)為0.825，具有較好的信度和效度。

3.4 智謀技能量表(Resourcefulness Skills Scale,RSS) Zauszniewski等[12]在智謀量表的基礎(chǔ)上修訂了簡版(8個條目)，該量表采用Likert 4級計分，“非常不像”到“非常像”分別計0～3分，總分0～24分，得分越高表示個人的智謀水平越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.78。

4 癌癥病人智謀影響因素

4.1 智謀的前因變量 與智謀相關(guān)的前因變量包括從個體一般人口學(xué)、疾病相關(guān)因素等方面，包括病人的年齡[13]、文化程度[14]、職業(yè)[15]等。有研究表明直腸癌病人的智謀水平與性別有關(guān)，女性智謀水平明顯高于男性，其所得慢性病的數(shù)量也會影響智謀[16]。黃麗芳等[17]調(diào)查了214例鼻咽癌放療病人，其結(jié)果顯示病人的年齡、文化程度、職業(yè)、放療總次數(shù)等均會顯著影響其智謀得分，進而影響病人的心理健康狀況。劉雅清等[15]認為，智謀隨著年齡的增加而降低，年齡越大得分越低，這與柯熹等[13]對老年癌痛病人影響因素的研究結(jié)果相一致，研究表明75～79歲病人的智謀水平明顯低于60～74歲，提示老年癌癥病人應(yīng)作為臨床護理的重點，要特別關(guān)注老年癌癥病人身心變化，及時給予支持和幫助。吳美華等[11]對330例乳腺癌病人進行了智謀影響因子的研究，結(jié)果顯示高學(xué)歷與家庭經(jīng)濟情況較好的病人智謀水平較高，而年齡與個人智謀、社會智謀及智謀總分均無相關(guān)性。鄭清等[18]研究表明不同文化程度對63例乳腺癌化療病人的智謀各維度得分會產(chǎn)生不同影響，是對乳腺癌疾病認知最主要的影響因素，同時也表明想要提高病人的智謀水平可以通過認知功能訓(xùn)練或團體心理活動等改變其認知，進而提高病人的滿意度。

4.2 智謀的結(jié)果變量 關(guān)于智謀的結(jié)果變量主要為疼痛、抑郁、自我效能、生命質(zhì)量等。如曾桂華等[19]研究顯示疼痛評分能負向預(yù)測中青年癌痛病人智謀水平。國外研究者指出，高智謀水平的乳腺癌病人所得抑郁癥狀較少，生活質(zhì)量水平較高，生活質(zhì)量對個人智謀有積極的促進作用[20]。Menshadi等[21]通過調(diào)查以色列48例非霍奇金淋巴瘤病人，研究發(fā)現(xiàn)智謀與化療相關(guān)的疲勞呈負相關(guān)。國內(nèi)學(xué)者對老年惡性腫瘤病人進行了心理狀況研究，結(jié)果顯示病人的疲乏與個體的智謀水平呈明顯負相關(guān)，即高水平智謀的病人擁有較輕的疲乏癥狀和較高的自我效能感[13]。何曉華等[22]采用智謀量表和癥狀自評量表(SCL-90)對年輕乳腺癌病人進行問卷調(diào)查，結(jié)果表明病人智謀的2個維度與SCL-90的10個因子均呈負相關(guān)，即智謀水平越高SCL-90得分越低，病人所感受到的壓力越小。此外，研究者也表明鼻咽癌病人的癥狀困擾與智謀水平呈顯著相關(guān)性，同時研究者指出擁有較高水平的智謀的病人能夠減輕個人的負性情緒的同時激發(fā)個體采取積極的行為應(yīng)對方式[23]。

4.3 智謀的調(diào)節(jié)變量 關(guān)于智謀的調(diào)節(jié)變量目前研究較少，學(xué)者尚未形成共識，也沒有針對癌癥病人智謀的中介效應(yīng)模型。有研究者通過對前列腺癌幸存者的橫斷面研究顯示智謀對疼痛、決策支持系統(tǒng)、生活質(zhì)量之間存在中介作用，主要通過教育病人自我護理和制定自助策略來幫助他們建立自控技能，有助于病人減輕疼痛和增強積極思維方式，能有效應(yīng)對癌癥癥狀，提高生活質(zhì)量[24]。有學(xué)者對200例前列腺癌病人進行量性問卷調(diào)查顯示，智謀對提高前列腺癌病人的身心生活質(zhì)量和減輕抑郁癥狀具有積極的中介作用。因此，應(yīng)該根據(jù)病人的需求隨機應(yīng)變策略，專業(yè)人員可以為提高前列腺癌病人的生活質(zhì)量做出實質(zhì)性貢獻[25]。此外，在乳腺癌病人的心理護理中國內(nèi)研究者發(fā)現(xiàn)，智謀是知覺壓力和抑郁間的調(diào)節(jié)因子，存在較高心理壓力的病人可以通過智謀更好地利用學(xué)到的應(yīng)對壓力技能和社會支持系統(tǒng)進而幫助個體降低其壓力與抑郁水平，從而促進病人術(shù)后的治療與身心康復(fù)[14]。高水平的智謀可以提高個體積極的疾病應(yīng)對方式進而改善病人的生命質(zhì)量，需要進一步的干預(yù)研究來調(diào)查癌癥病人應(yīng)該從護理人員那里獲得的最佳心理社會教育和心理支持。

5 癌癥病人智謀的干預(yù)研究

目前，關(guān)于提高智謀水平的干預(yù)措施主要包括智謀訓(xùn)練、教育輔導(dǎo)和認知訓(xùn)練等。智謀訓(xùn)練是一種認知-行為技巧訓(xùn)練，其核心要點就是對癌癥病人進行認知行為干預(yù)進而達到提高其智謀水平的目的，促進癌癥病人疾病康復(fù)。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)開展心理教育課程后圍術(shù)期乳腺癌病人智謀水平有了明顯的提高，進而充分地調(diào)動病人面對癌癥時應(yīng)對資源的能力以及自我情緒的管理[26]。黃麗芳[27]研究顯示智謀訓(xùn)練干預(yù)模式能提升鼻咽癌病人放療期間的智謀水平，在減輕疾病癥狀困擾的同時提高其疾病獲益感，對病人身心康復(fù)具有積極作用。也有學(xué)者將以智謀促進為重點的延續(xù)護理應(yīng)用于食管癌病人，通過認知行為技能訓(xùn)練，如使用更加理性的思維方式、重建社會人際交往技能、激發(fā)自我康復(fù)意識等，提高應(yīng)對策略，減少焦慮情緒，進而使病人的健康行為依從性和生活質(zhì)量均有所提高[28]。劉雅清等[29]調(diào)查了330例乳腺癌病人，開展基于智謀理論的團體輔導(dǎo)方案可以提升病人個體的認知行為技能，引導(dǎo)病人正確認識乳腺癌綜合治療的必要性，有效運用個人內(nèi)外部資源，緩解病人焦慮、抑郁等不良情緒，提高病人治療的依從性，與鄧燕萍等[30]研究團隊研究結(jié)論一致。楊瑩等[31]將智謀理論應(yīng)用于喉癌術(shù)后放療病人，能極大地改善試驗組病人的整體營養(yǎng)狀況和提高病人疾病獲益感。在肺癌放療病人中通過對觀察組45例病人進行了為期2個月的智謀訓(xùn)練聯(lián)合健康教育干預(yù)，發(fā)現(xiàn)能有效提高病人智謀水平、疾病獲益感及其生活質(zhì)量，降低其癌因性疲乏以及與放療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[32]。

6 局限與展望

綜上所述，在研究內(nèi)容上關(guān)于智謀的內(nèi)容、維度、前因變量、結(jié)果變量的研究較多，而對針對性強且適用于癌癥病人測量工具的研制、相關(guān)變量中調(diào)節(jié)變量的研究甚少。此外，干預(yù)性研究群體主要集中在乳腺癌、鼻咽癌和肺癌病人，病種單一，缺乏對其他癌癥群體智謀水平的探討；在研究方法上主要以橫斷面研究為主，缺少癌癥病人智謀的質(zhì)性研究以及以智謀作為結(jié)局指標的縱向干預(yù)研究，可以采用量性研究和質(zhì)性研究相結(jié)合的方法，以期能夠動態(tài)、全面了解我國癌癥人群智謀的現(xiàn)狀及發(fā)展。此外，目前對癌癥病人智謀水平及其影響因素的研究結(jié)論不一致，在研究設(shè)計和資料分析階段可能存在少許不足，今后研究者可以從研究內(nèi)容的豐富、研究方法的創(chuàng)新以及針對性干預(yù)策略上進行深入探討智謀對癌癥病人的長期影響，為護理干預(yù)提供明確的循證依據(jù)。