隔姜灸治療類風濕關節炎的研究進展

李玉萍，張 宇，王 濤，畢懷梅，馬 壹，張朔瑋

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以滑膜炎癥、關節軟骨侵蝕為特征的全身性自身免疫性疾病，具有高致殘率、高患病率的特點，其發病機制及病理過程復雜，至今仍未有明確的解釋，尚無根治之法[1]。RA的全球患病率約為1%，我國RA患病率為0.3%～0.4%，并呈現出逐年上升的趨勢[2-3]。女性發病率是男性的3倍，35～50歲是RA的發病高峰[4]。2006年全國第2次殘疾人抽樣調查結果顯示，RA是目前我國關節病所致肢體殘疾的首位原因[5]。西醫治療RA以非甾體抗炎藥、糖皮質激素、生物制劑治療為主，藥物副作用大[6]。現代研究表明，在西醫診斷和治療的基礎上輔以中醫外治療法，可以有效改善RA病人的治療效果，具有療法多樣、療效顯著、副作用小等優勢[7]。隔姜灸屬于中醫臨床護理常用的外治療法，具有價格低廉、操作簡單、安全有效等特點。研究表明隔姜灸治療RA具有良好的臨床療效，現綜述如下。

1 RA的病因病機

中醫將RA歸屬“痹癥”范疇，也稱之為“歷節”。《素問·痹論》最早提出中醫對RA病因病機的認識，其曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。各代醫家對該病的病因病機有諸多論述，目前多數醫家公認RA病機以本虛標實、虛實夾雜為要點[8]。正虛為本，外感為標。臟腑虧虛、營衛氣血失調是痹癥發生的內在基礎，為發病之本；痰濁、風寒濕熱、瘀血痹阻等外邪侵擾是痹癥發生的外在因素，為發病之標；內虛外擾，兩者相合則發此病[9-10]。

西醫認為RA是一種以慢性、對稱性、多發性關節腫痛為主要臨床表現的系統性自身免疫疾病，該疾病的核心是自身免疫反應導致的損傷和人體的自我修復[11]。目前RA的發病機制還處于研究階段，多數學者從免疫因素、環境因素、遺傳易感因素等方面進行研究，其中免疫機制的研究占首要位置[12]。

2 隔姜灸治療RA的作用機制

隔姜灸是在特定穴位放置新鮮姜片與艾葉熱力相結合的一種施灸方法。艾灸善于補正氣之虛，具有溫經散寒、芳香辛散的作用功能，可以使局部氣血得以溫煦通達，維持經絡通暢及加強機體的免疫力，共奏標本兼治、扶正達邪之功[13-14]。生姜具有消炎、抗風濕、抗氧化等功效，可以調節中樞神經系統、改善局部血液循環[15]。隔姜灸通過艾柱的芳香辛散以及生姜的溫熱升散機制，在治療RA中可以起到行氣活血、溫經通絡、散寒除痹、扶正祛邪的作用。

2.1 隔姜灸與炎癥因子 現代研究表明RA的發病機制由炎癥網絡驅動。白介素-1 (IL)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)都屬于滑膜炎性反應的重要致炎因子，其中白介素-1β(IL-1β)是RA發病機制中處于中心地位的促炎細胞因子。研究表明生姜油可以抑制小鼠佐劑性關節炎的發展，其抗炎機制之一可能與降低血清IL-1β水平，抑制T細胞亞群CD4+/CD8+比例上升，糾正T淋巴細胞免疫功能障礙有關[16-18]。楊涵棋等[19]通過觀察不同艾灸干預對RA家兔后膝關節滑液中IL-1和TNF-α表達的影響，發現隔姜灸對抑制滑膜液中炎性細胞因子IL-1和TNF-α的水平有更好的效果，減輕了RA兔膝關節的炎性反應。楊涵棋等[19]也證實對比直接灸和溫和灸，隔姜灸能夠更好地抑制實驗性RA家兔關節滑膜液中IL-1、TNF-α水平，推測其原因可能與3種灸法具有不同的溫熱刺激模式有關。熱休克蛋白(heat shock proteins,HSPs)通過在慢性炎癥疾病中產生抗炎細胞因子來調節炎癥過程，其中HSP70是HSPs家族中最主要的亞族[20]。吳菲等[21]通過實驗比較了隔姜灸、溫和灸、直接灸對實驗性RA家兔關節滑膜組織HSP70表達的影響，結果顯示隔姜灸在溫熱刺激的程度上更能促進HSP70的表達，更好地發揮抗炎作用。

2.2 隔姜灸與滑膜成纖維細胞 滑膜成纖維細胞在RA發病機制中起十分重要的作用，它是IL-1、白細胞介素17(IL-17)、TNF-α等多種炎癥因子的直接作用細胞[22-24]。滑膜成纖維細胞的增殖會引起關節軟骨、軟骨下骨和關節囊破壞，從而加重關節的破壞。戴歷群等[25]通過動物實驗研究艾灸血清對RA大鼠滑膜成纖維細胞體外增殖的影響。相對于模型組和直接灸組，結果顯示隔姜灸組對RA模型滑膜成纖維細胞的增殖具有明顯的抑制作用，這與艾灸和生姜共同發揮抗炎效果密切相關。劉鰩等[26]研究發現，隔姜灸在改善病理性炎性滑膜成纖維細胞生長狀態、促進其向正常化轉歸方面明顯優于直接灸和溫和灸，從而有效抑制RA模型動物滑膜炎性反應。核轉錄因子(NF-κB)、絲裂原激活蛋白激酶(MAPK)、Janus激酶/信號轉導子與轉錄激活子(JAK-STAT)通路是滑膜細胞內炎癥信號傳導的3條重要通路。吳菲等[27]研究證實隔姜灸在抑制NF-κBp50、NF-κBp65以及IKK表達方面比溫和灸、直接灸更為有效，從而有效調控實驗性RA滑膜細胞的分泌功能，抑制滑膜炎癥發展。

2.3 其他 下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis,HPAA)是神經內分泌系統的重要組成部分，研究表明HPAA功能失調在RA的發病中起著重要作用[28]。高秀花等[29]研究了不同灸法(直接灸、隔姜灸、溫和灸)對RA模型的抗炎效應，探索其對實驗性RA HPAA功能的影響。結果表明不同艾灸方法對實驗性RA HPAA功能均有顯著的調整作用，但隔姜灸可能有更好的作用趨勢。但對于這一機制的研究支撐材料較少，其科學性及有效性需要進一步探索。

中西醫研究機制表明隔姜灸在治療RA動物模型中發揮了生姜與艾灸的雙重作用，對RA的治療產生了更好的干預效果。

3 隔姜灸治療RA的臨床研究

如前所述，基礎研究的結果表明不同灸法對RA的治療都有療效，但隔姜灸對于調控炎癥因子及控制滑膜炎癥的發展顯著優于其他灸法。諸多臨床研究也證實，隔姜灸在改善RA的實驗室指標、臨床癥狀方面均具有獨特優勢。

王景紅等[30]將37例尫痹(RA)風寒濕痹證的病人進行非隨機編號，采用自身前后對照的方法，研究對比隔姜灸治療前后病人的臨床癥狀、體征、實驗室指標的變化。研究結果顯示隔姜灸治療后，病人的關節癥狀得到明顯改善，紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)指數顯著降低，隔姜灸對尫痹風寒濕痹證的治療效果顯著。胡玲等[31]將180例活動期RA病人隨機分為隔姜灸組、溫和灸組和雷公藤多甙組，隔姜灸組和溫和灸組分別在病人的腎俞穴、足三里穴和阿是穴點燃施灸。2個艾灸組隔日施灸1次，1個療程30 d，共治療兩個療程。對照組選用雷公藤多甙片口服。與對照組比較，試驗組經過艾灸治療后病人關節疼痛、腫脹、晨僵等臨床癥狀體征及實驗室指標均得到明顯改善；在癥狀改善方面，隔姜灸組優于溫和灸組，姜灸發揮了生姜與艾灸的雙重作用，因而有更好療效。郝鋒等[32]采用100例RA病人隨機分組，對照組50例口服雷公藤多甙片，觀察組50例用隔姜灸治療，分別于30 d和60 d觀察療效。研究結果表明隔姜灸長期治療的效果優于短期治療，同時隔姜灸能明顯緩解關節疼痛、腫脹癥狀，減少關節腫痛個數，縮短晨僵持續時間。實驗室指標方面，結果表明隔姜灸治療后病人的紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(HGB)顯著高于治療前，血小板計數(PLT)、紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)、類風濕因子(RF)指數對比治療前有明顯降低。

4 小結

中醫艾灸療法通過燃燒艾絨刺激經絡俞穴，具有驅寒除濕、溫經通絡、調和氣血的療效。再配以生姜辛溫散寒，更能增強艾絨的溫煦作用，其共同作用機體達到抗炎、抗風濕、增強免疫的療效。隔姜灸治療RA可以達到標本兼治的效果，且具備療效顯著、操作簡單，成本低廉、毒副作用小等優勢。治療的同時病人逐漸減輕服藥量，從而降低藥物對肝腎的毒性，此法有較好的臨床使用價值。但目前隔姜灸治療RA仍然存在很多問題，首先是基礎研究不足，有關隔姜灸治療RA的機制多數是從炎癥因子角度進行對照試驗，對于HPAA的時間節律、信號通路、免疫反應等相關機制的基礎研究較少。其次是施灸穴位、施灸時間、療程、療效評價標準、證候量表及實驗室指標的選擇無統一規范的標準，大樣本多中心的臨床隨機對照試驗不足，這些問題制約了隔姜灸治療RA規范化的形成。因此，在下一步的研究中應從基礎研究角度形成施灸穴位、施灸時間和療程的標準，并采用大樣本多中心隨機對照試驗等方法生成隔姜灸治療RA的證據，最終形成規范的診療方案。