護士道德勇氣的研究進展

任 憑，尹 斐，姜秀榮，羅玉寅，安 迪

“護士理性地堅守職業道德原則，并不顧付出巨大代價或可能產生的不良后果而采取相應的行動”被稱為護士道德勇氣[1]。它是護士職業中一種內在而獨特的現象[2]，能夠衍生出多重優良價值觀與高尚品質，以此抵制不道德的行為，進而減少臨床相關風險的發生。護理作為一種實踐活動，是一門在過去、現在、將來都擁有著豐富倫理的學科[3]。目前，護士道德勇氣作為一種護理美德倫理在國際護理領域得到了廣泛討論[1,4-5]，但其在護理工作中的實現仍模棱兩可[1]。優質護理聯盟(Nursing Alliance for Quality Care,NAQC)的執行董事Mary曾呼吁，應填補護士在醫療環境中道德勇氣方面的空白[6]。國外研究表明，護士由于臨床多方面道德壓力易陷入道德困境，而高道德勇氣水平可以幫助其以符合道德職業價值觀的方式去工作，擺脫護理工作困境，最終形成良好的護理實踐[1,5,7]。鑒于國內護士道德勇氣方面的研究尚處于起步階段，本研究以概述、測量工具、影響因素等方面對護士道德勇氣進行綜述，為我國進一步開展護士道德勇氣的研究提供參考。

1 臨床護士道德勇氣測量工具

1.1 職業道德勇氣量表(Professional Moral Courage,PMC) PMC由Sekerka等[8]編制，在研制時以美國軍方管理人員為研究對象，后在護理人員中驗證，其總Cronbach′s α系數為0.85[9]，具有良好的信效度，可以用于護士道德勇氣的評估。量表分為道德能動性、多重價值、威脅忍耐度、超越常規的措施、道德目標5個維度，涵蓋了促進道德勇氣的產生機制。采用Likert 7級評分法，“從不”到“總是”分別評1～7分。Moosavi等[10]利用PMC在沙希德·貝赫什蒂醫科大學對155名護士進行評估，其中“威脅忍耐度”是得分最低的維度，說明護士對待道德上威脅的忍耐力較低，容易削減道德勇氣。2019年Khoshmehr等[3]采用PMC調查護士道德勇氣與心理授權的關系，得分最低的維度是“多重價值”為(17.72±2.68)分,表示護士在倫理決策和應對組織約束方面的能力不足。PMC利用各維度很好地概括了職業道德勇氣的動因與機制，有較強的說明性，因為其開創時間較早，所以它較廣泛地應用于國外護士道德勇氣的研究[9-12]。但由于它不是測量護士道德勇氣的特異性量表，細節上仍會與實際護士工作角度有所偏差，結果易偏倚。另外，該量表在我國還未被開發與使用，若引進仍需不斷調適與驗證。

1.2 護士道德勇氣問卷(Moral Courage Questionaire for Nurses,MCQN) 美國的Dinndorf-Hogenson[6]在2013年為探究外科手術護士對道德勇氣的認知，參考了Dillman等[13]設計的調查問卷指南，編制出MCQN。該問卷分為5個部分，共80個題目，經測評總Cronbach′s α系數為0.801。本問卷的特色在于問卷以兩部分情景問答作為開始，可以很好地引導護士融入情境作答題目，貼近臨床實際。Dinndorf-Hogenson[14]在2015年仍以外科手術護士作為研究對象，利用MCQN評估護士在工作中表現道德勇氣的可能性及其頻率與強度，結果顯示護士道德勇氣會在多個實踐場景被表現出來，包括向管理部門報告、就風險評估發表意見、反對不安全的做法、處理醫生與護士同事的不合規執業行為以及克服對倫理問題的沉默。可見通過此問卷能顯現護士道德勇氣未來可拓展的研究領域，為護理管理、護理教育和監管提供參考。但MCQN題目繁多，護士可能會因為工作繁忙、反應疲勞、不耐煩或時間緊迫而提供不出真實答案，造成數據偏倚；且MCQN沒有建立標準有效性，缺乏既定標準，所以并未大面積普及。另外，該問卷在開發時以外科手術護士為研究對象，樣本選擇具有局限性，可能會限制推廣其評估其他科室護士道德勇氣的能力。

1.3 護士道德勇氣量表(Nurses′ Moral Courage Scale,NMCS) NMCS量表由Nummien等[15]在2018年創建并發布，量表內部一致性良好，各維度的Cronbach′s α系數為0.73～0.82，總Cronbach′s α系數為0.93，具有良好的信效度。NMCS包含21個條目，分為“道德操守”“對病人進行良好照護的承諾”“同情心及真正與病人同在”“道德責任”4個維度，采用Likert 5級評分法，從“與我完全不符”到“與我完全相符”分別評1～5分。Kleemola等[16]以NMCS做的一項研究發現，286名護士中“言語交流”“立即行動”“書面報告”“不作為”是護士道德勇氣最常見的行為表現，其中“言語交流”有202人。這種結果體現NMCS具有良好的延展性和可塑性。王絲瑤等[17]在2019年將NMCS進行了漢化，計分法與原版一致，經測量其各維度Cronbach′s α系數為0.778～0.902，總Cronbach′s α系數為0.905，信效度較好。NMCS是一項測量護士道德勇氣的特異性量表，通過4個維度很好地體現了臨床護士道德勇氣的核心內容，問題設計清晰點睛，以頻率和強度清晰并深度刻畫了影響護士道德勇氣的相關因素，引出缺乏護士道德勇氣的原因所在，誘發思考。既為我們提供了專門為研究護士道德勇氣的工具，又有利于干預措施、護理管理、護理倫理教育等方面計劃的制訂與實施。但由于NMCS在我國首次開展研究，所以一些相關我國文化下的潛在影響因素還未知，后續仍需擴充樣本量，不斷完善相關研究。

2 護士道德勇氣的影響因素

2.1 個體因素

2.1.1 年齡與工作年限 Mahdaviseresht等[11]指出，護士的年齡和工作年限與道德勇氣有著重要關系。Khoshmehr等[3]的人口統計學特征與道德勇氣的相關性檢驗來看，隨著年齡與工作年限的增長，護士道德勇氣得分越高，這與其他幾位學者[2,18]的研究結論一致。分析原因：可能是因為生活經歷、臨床工作經驗與臨床道德挑戰經驗的增加，護士道德勇敢行為也從中得到了強化。可見道德勇氣對于年齡和工作年限較低的護士群體，研究可能更具有臨床價值。同時啟示我們，可以利用榜樣的作用構建導向-模型[2,19-20]，以年資高的護士的道德勇氣成功事例樹立榜樣進行引導，帶動其他護士提升道德勇氣。不過Dinndorf-Hogenson[14]提醒，護士若在過往發展道德勇氣的經驗中受挫，可能會使未來道德勇氣下降，所以在既往護士道德勇氣經驗的積累與影響上仍需不斷研究。

2.1.2 文化程度 Escolar-Chua[21]一項調查研究顯示，實習護生在臨床上因缺乏經驗與牢固的倫理知識，而難以表現護士道德勇氣。同樣，其他學者的研究表明[3,6,14]，專業知識底蘊更加深厚或學歷更高的臨床護士更可能與配合醫療護理的同事確認病人的危險狀況，并更好地發揮護士道德勇氣。綜上所述,各級醫療教育和繼續教育培訓機構可以通過相關培訓和繼續教育幫助護士不斷累積專業知識，從而更好地應對臨床復雜倫理情況，意識到自己有責任和義務遵循正確的價值觀去發展道德勇氣，為尊重病人權利、安全和公正提供依據[19]。

2.1.3 心理因素 道德勇氣是個人克服恐懼和堅持自己核心價值觀的能力[22]。國外學者指出，護士因擔心在工作場合受到排擠或產生負面影響而形成工作不安感，缺乏冒險精神，以至于無法表現道德勇氣[2,6]；年輕護士因工作環境陌生感和職業期待感而產生的焦慮與緊張也會阻礙道德勇氣。有研究顯示，護士心理授權能力與道德勇氣呈正相關(P<0.05)，但心理授權中“信心”這一維度得分最低，這間接說明護士容易因缺乏信心而影響道德勇氣的發展[3]。綜合以上，要關注護士的心理狀態。例如，建立良好認知觀念，學會自我調節并疏解不良情緒；具備冒險精神，強化風險承受能力，保持良好的道德操守比避諱風險不良后果更重要；最后，護理管理者應多加關注護士的心理健康情況。

2.2 組織氛圍 復雜多元的醫院組織氛圍和制度對護士的道德勇氣有很大影響。Taraz等[9]在一項橫斷面研究中發現，醫院組織氛圍與護士道德勇氣水平呈正相關。較好的醫院組織氛圍，不僅會讓病人得到滿意的護理，也可降低護士軀體或精神上遭受傷害的風險。國外其他學者也指出：良好的醫院組織氛圍有助于護士道德勇氣發展，反之則會抑制[2,23]。所以，醫院應嚴格制定相關政策，對有關不良事件報告做出及時且科學的處理，為護士提供良好的組織倫理氛圍。再者，可將“公正文化”和“共享管理”策略[23-24]融入醫院倫理氛圍的建設中，創造一種激勵而非懲罰錯誤報告的工作環境，幫助護士意識到病人的生命安全和生活質量是基于團隊合作、溝通和協作的，不必為無法控制的系統問題而感到擔憂，從而提高護士道德勇氣。

2.3 社會支持 社會支持是指來自于個人之外的一種支持。研究指出，良好的社會支持也是護士道德勇氣的重要保護因素[2,9,18]。國外報道，醫院越是忽視護士為維護病人權益而勇敢提出的安全治療護理策略，就越容易導致護士道德勇氣喪失，同時會助長周圍同事的道德缺失，間接地使護士容易懷疑自己的護理職業水準[5]。同時，來自同事的社會支持與積極的組織領袖也與道德勇氣之間有密切關系[6,10]。另外，Khoshmehr等[3]還發現已婚的護士相比單身的護士道德勇氣得分高。可見，營造良好的社會支持與培養組織領袖來提高護士道德勇氣水平是接下來研究的重點。護理領導者具有強烈的道德價值觀很重要[25]，他們能夠更好地推動醫院倫理委員會對護士道德勇氣的重視，以立法和倫理原則為導向，為護士道德勇氣提供發展方針，不僅增強了社會支持，也會促進同事之間的融洽關系，使之更好地發展護士道德勇氣。

2.4 道德困境 護士道德困境是指護士想要做出自身認為正確事情卻被環境限制時所產生的痛苦感受[26]。伊朗的一項研究表示，護士道德困境程度與道德勇氣呈負相關(r=-0.44P=0.03)，高水平的護士道德勇氣對控制護士道德困境具有重要作用[6]。同時，Kleemola等[16]指出道德困境來自多方面的護理情境，與護理工作本身、同事間、環境、家屬、病人之間一些未解決的道德問題息息相關，這些時刻都需要護士道德勇氣的支持。所以，道德困境會限制護士有勇氣去做正確和公平事情的能力，提示我們需要通過醫院環境、個人等多方面因素來干預減少道德困境的產生。

2.5 道德敏感性 護士道德敏感性是護士在臨床護理環境中所遇到道德問題或狀況的優先反應和敏銳覺察與解釋的能力[27]。Mahdaviseresht等[11]的研究發現，護士道德勇氣與護士道德敏感性呈正相關(P<0.05，r=0.15)。說明道德敏感性與護士道德勇氣密不可分，應該注重道德敏感性的培養。以理論為行為導向，護理管理者的相關引導與教育強化護士自身道德原則的心理暗示，提高道德敏感性[27]，從而有助于護士勇敢道德行為的發展。不過，目前國內缺乏護士道德敏感度的相關研究，兩者相互促進的強度仍需進一步探索。

3 小結

道德勇氣是一種令人不畏縮并堅定面對道德困境的“心靈與精神的特質”[28]。在護理環境中有了道德勇氣的加持，護士會有效完成對病人的承諾，促進病人身心健康，既建立了良好護理氛圍，又完善了護理質量建設。因為護士道德勇氣的構建較為復雜，需要跨學科共同建立完成[16,19]，所以目前國內外對護士道德勇氣的整體評估、干預及實施上還有所欠缺。現我國已引進NMCS量表，但仍缺乏大量關于護士道德勇氣質性和量性研究，未來可以鑒于我國國情進一步探索和實踐，以提高護士道德勇氣，為其構建干預模型，激勵護士追求自己的職業價值與理想。