高值罕見病藥何以進醫保？

曹媛　苑蘇文

“希望企業拿出更有誠意的報價，每一個小群體都不該被放棄。”11月11日，國家醫保目錄藥品談判現場，國家醫保局談判代表張勁妮強調。幾輪殺價后，談判桌對面的企業談判代表表示，“真的很艱難，我覺得我剛剛眼淚都快掉下來了。”這段“溫情砍價”視頻刷爆社交媒體。

12月3日，國家醫保局正式發布《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2021年）的通知》，74種新增藥品進入醫保目錄。調整后的醫保藥品報銷目錄將于2022年1月1日起實施。值得注意的是，有7種罕見病用藥被納入醫保目錄，包括全球首個脊髓性肌萎縮（SMA）治療藥物諾西那生鈉注射液。這是自2016以來，高值罕見病藥物首次被納入醫保目錄。

2020年，諾西那生鈉注射液曾因“70萬一針”引發爭議。此后，其價格降至每針55萬元。這次，在經過一個半小時談判、企業代表八次離席商談后，諾西那生納注射液從首輪報價5.36萬元/瓶，降至3.3萬元/瓶，在降價2萬多元后成交。

這意味著SMA患者家庭的治療費用將大幅降低。3歲的SMA患兒京京的媽媽向《中國新聞周刊》估算，諾西那生鈉注射液納入醫保后，以目前3.3萬元/瓶的價格計算，每年治療費用可從六七十萬元降至十多萬元，加上康復費用，第一年為患兒的治療預估花費20多萬元。

脊髓性肌萎縮（SMA）是一種罕見的遺傳性神經肌肉疾病，以肌無力和肌萎縮為主要臨床特征。該病可由多種基因突變引起，其中95%的病例由5q11.2-q13.3染色體上的SMN1基因突變所引起，因此。這一類型就被稱作5qSMA。所有年齡段的人都可能受到SMA的影響，而該病是兒童最常見的神經肌肉病，也是導致嬰兒死亡最常見的遺傳病之一。

在不接受治療的情況下，80%的SMA-Ⅰ型兒童患者平均活不到2歲。根據起病年齡和能達到的最大運動功能，SMA臨床分為0型（常于出生1個月內死亡）以及Ⅰ～Ⅳ型，其中除Ⅳ型外，Ⅰ～Ⅲ型均起病于兒童期，表現為進行性肌萎縮與肌無力，并常伴有多系統器官損害。

不同亞型的SMA患者所能達到的最大運動功能不同，如I型患者不能獨坐;Ⅱ型患者能獨坐，但無法獨立行走;Ⅲ患者可以獨立行走;Ⅳ型患者能實現跑、跳等運動能力。

中國目前約有SMA患者3萬名，其中約80%都是Ⅰ型或Ⅱ型患者。根據2020年發布的《脊髓性肌萎縮癥遺傳學診斷專家共識》，SMA發病率約為1/10000，人群攜帶率約為1/50，這意味著大約每10000個活產嬰兒中就有一個被診斷為SMA。另據美兒脊髓性肌萎縮癥關愛中心與香港中文大學深圳研究院2020年發布的《中國SMA患者生存現狀白皮書》，國內SMA患者的平均月齡為68.75個月，相當于5歲8個月22天。

2020年5月18日，福建廈門，32歲的黃根旺和妻子邱雪鳳在給患有脊髓性肌萎縮癥的孩子做康復訓練。圖/人民視覺

“分母為10000的發病率，已經是目前罕見病中發病人數較大的種類了。”浙江大學醫學院附屬兒童醫院神經內科主任醫師、脊髓性肌萎縮癥多科學診療團隊（SMA-MDT）組長、浙江省SMA診療專家組組長毛姍姍指出。而《脊髓肌肉萎縮癥分子診斷與攜帶者篩查研究進展》一文提到，多數患兒父母雙方都是無癥狀SMA基因攜帶者 ，每次生育時都有25%的風險生育SMA患兒。

京京患的是Ⅱ型SMA，從癥狀出現到最后確診，歷經一年多時間。京京媽媽表示，京京在兩歲時出現內八字、走路累等癥狀，醫生檢查后診斷為“扁平足”，會隨著孩子發育有所好轉。但京京媽媽發現他走路越來越不正常，“別人小孩都能蹲下起來、會雙腳離地蹦，他完全不會，還有他走路是‘鴨子步’，腰甩得特別厲害，后來他的力氣就越來越弱。”此后，京京輾轉數家醫院的骨科，所有檢查結果都正常，在醫生建議下，京京轉至神經內科，最終才通過基因檢測，在湖北省婦幼保健醫院確診為SMA。

由于醫生對這類罕見病認知不足，會與其他神經系統疾病混淆，患者家庭輾轉從基層醫院到專科醫院看病，“他們在確診之前會花很多時間跟精力。” 毛姍姍說，“在2019年諾西那生鈉注射液在中國獲批上市以前，國內很多患者在確診后就直接回到家里，不知道該怎么辦。” 確診后，患者也常常沒有得到系統化、標準化的管理，在毛姍姍接診的SMA患者中，近90%的患者沒有堅持長期隨訪。

此次納入醫保的諾西那生鈉注射液由美國渤健公司研發，是全球首個SMA精準靶向治療藥物，但該藥需長期維持治療以保證療效。

2016年12月，諾西那生鈉注射液經美國FDA率先批準上市。目前已在全球50多個國家和地區獲批。截至2020年7月，全球接受該藥治療的SMA患者逾11000例，而中國的這一數字是80。

毛姍姍表示，藥物有效性會因人而異，在她管理的17名接受諾西那生鈉注射液治療的患者中，僅有2人中途退出治療，其他大部分患者的癥狀都能得到改善。

（視頻截圖）2021年11月11日，國家醫保局談判代表張勁妮，就諾西那生鈉注射液的價格與藥企談判代表進行多輪“靈魂砍價”。

2019年10月，諾西那生鈉注射液在國內正式上市，其治療包括負荷劑量與維持劑量兩部分，患者在第一年內需要注射6支，之后每4個月注射1支，終生用藥。以當時近70萬元/針（后降價至55萬元/針）的價格，這意味著患者每年要負擔數百萬元的治療費用。

澳大利亞將諾西那生鈉納入藥品福利計劃后，政府采購價為11萬澳元，患者只需自付41澳元，約合人民幣205元/支。

渤健中國向《中國新聞周刊》解釋說，此前，他們通過中國初級衛生保健基金會的SMA患者援助項目來降低一些患者的自付比例。患者第一年的藥物治療自付費用從原有的約140萬元降至55萬元，之后每年的治療自付費用從原有的平均每年105萬元降低至55萬元。

毛姍姍認為，治療罕見病的藥物研發成本高而市場規模小，是導致價格高昂的主要原因。“諾西那生鈉注射液前期的市場壟斷地位，也是導致其價格高的因素之一。”上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心分子診斷實驗室主任王劍強調，2016年，該注射液在美國率先獲批上市后，在很長一段時間都是全球唯一一款治療SMA的藥物。

盡管有項目援助，諾西那生鈉依然價格高昂，中國目前只有極少數患者用得起該藥。毛姍姍共管理110例SMA患者，但僅有17例接受該藥治療。2歲患兒小滿的媽媽加入了湖北省SMA患兒家長群，群中共90多人，僅有三四個家長購買諾西那生鈉注射液給孩子使用。小滿的家庭此前通過網絡籌款、借錢等方式籌集了10多萬元，但面對數十萬元一針的治療費用，仍是杯水車薪。

因為無法負擔高昂的藥費，京京和小滿的媽媽只能給孩子進行康復訓練。諾西那生鈉納入醫保后，京京媽媽表示，對于每年總共20多萬元的治療費，“我們省吃儉用一點，應該是沒問題的。”她告訴孩子，“等我們打上了針，就能和小朋友們一起玩兒了。”

為何諾西那生鈉注射液會成為首個被納入醫保目錄的高值罕見病藥物？王劍解釋說，一款藥物能否能進入醫保需要綜合考量，找到平衡點。從企業角度來看，藥物需要有一定的市場規模，且需要收回前期研發成本，才能有充足的降價空間;從國家角度來看，“它是以價格乘以患者數量來計算的。不能說用的人多或少、藥物便宜或貴，就能納入醫保。”據官方信息，截至2021年2月，已上市的罕見病藥物中，2/3已經被納入國家醫保目錄。

諾西那生鈉自降身價、謀求進入醫保的一個重要因素，就是競品的出現。諾西那生鈉在SMA治療上一統江湖的局面，在2020年8月被打破。當時，羅氏旗下的神經創新藥物利司撲蘭口服溶液用散（Evrysdi/艾滿欣）在美國獲批，并于2021年6月在中國正式獲批上市。此次醫保目錄談判，艾滿欣也通過了預審，但未進入現場談判環節。

由于具體用藥方式不同，二者的治療費用無法直接比較，但艾滿欣的預估年治療費用總體略低于諾西那生鈉。艾滿欣在國內的零售價為6.38萬元/瓶，其服用劑量取決于患者的年齡和體重，體重越大用藥劑量越多，也需終生服用。據了解，在有患者援助項目的情況下，其年治療費用預估最高不超過48.5萬元。由于目前中國多為低齡患者，早期治療費用要比諾西那生鈉低很多。

進行孕前、產前、新生兒的三級篩查，早預防、早診斷、早治療，是最經濟有效的辦法。

京京媽媽算了一筆賬：3歲的京京目前體重在13公斤左右，如果使用艾滿欣治療，每年治療費用在30萬元左右。在納入醫保前，這筆錢遠低于使用諾西那生鈉治療的費用。

“艾滿欣的上市給諾西那生鈉帶來了市場競爭，諾西那生鈉也是‘以量換價’來爭取中國市場”，北京大學第一醫院兒科主任姜玉武告訴《中國新聞周刊》。他說，因為上市時間較短、使用患者數量不足等因素，艾滿欣的有效性和安全性還無法判斷，但其優點在于口服用藥，比諾西那生鈉注射用藥更加方便可行。

此外，早在2019年5月，諾華制藥旗下子公司AveXis的基因替代療法AVXS-101也在國際獲批上市，但該藥只能用于Ⅰ型脊髓性肌萎縮治療，目前還未在國內上市。？？

值得注意的是，隨著分子檢測技術的發展，遺傳性疾病的預防窗口可進一步提前，這也可以減輕醫保負擔。王劍就指出，進行孕前、產前、新生兒的三級篩查，早預防、早診斷、早治療，是最經濟有效的辦法。

？？但SMA篩查在國內并未進入臨床常規篩查階段，王劍解釋說，目前，公眾及許多醫務人員對SMA的知曉率和認知度不高，不具有相應的防控和篩查意識。其次是患者的獲益比也不高，SMA的發病率為1/10000，而一次SMA篩查的費用在600～1200元，“雖然這個價格并不高，但做完篩查后，如果沒問題，人們就會抱怨自己花了冤枉錢。”

但在一些國家，SMA的基因攜帶者和新生兒篩查已常規開展。美國婦產科學會早在2017年就要求所有備孕或已孕女性進行SMA篩查。“美國等進行的普篩結果表明：SMA攜帶者篩查可以大大減輕因生出SMA患兒而造成的沉重家庭負擔。從這個角度講，中國對SMA的篩查已經落后了國際發展至少十年之久。”2018年，江門市婦幼保健院醫學遺傳中心主任、醫學遺傳學博士唐佳在“SMA篩查元年—全國SMA攜帶者篩查研討大會”上表示。

同濟大學附屬第一婦嬰保健院上海市產前診斷中心曲曉星等專家呼吁，“在我國開展人群SMA攜帶者篩查有著迫切的需求！”

（文中京京、小滿為化名）