老年患者心臟術后認知功能障礙發生 現狀及影響因素分析

張潔 單東艷 孫菊芳 虞敏 周興梅

(上海交通大學附屬第一人民醫院 1.心外科；2.手術室，上海 201600)

心臟術后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction,POCD)的發生率約為25%～50%[1]，遠高于非心臟手術。而老年患者由于已有不同程度的腦血管病變和腦退行性改變，POCD發生率更高[2]。體外循環(Cardiopulmonary bypass,CPB)是在手術時將右心靜脈血引出體外，經過氧合和加壓泵入主動脈，代替心肺功能的技術，通過精確調節血流量、血漿滲透壓及血管張力維持動脈平均壓在60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)以上。目前普遍認為，CPB時較低的平均動脈壓和各種CPB相關的炎癥反應是導致POCD的主要原因[3]，但在老年人群中的研究較少。也有研究[4]認為，由于患者基礎血壓水平的個體化差異，應參考患者基礎血壓作為平均動脈壓標準。而圍術期識別POCD及其危險因素，進行認知護理干預，對POCD的發生有顯著的改善作用[5]。本研究通過對我中心老年心臟手術患者POCD的發生情況進行調查，并探討其影響因素，旨在為臨床制定早期且有針對性的評估POCD風險方案和有效預防措施提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣方法，選取2018年5月-2019年12月在我院心臟中心行擇期心臟病手術的125例老年患者作為研究對象，本研究經我院倫理委員會批準(倫理編號：021KY051)。納入標準：年齡>60歲；在體外循環下行擇期手術者。排除標準：有認知功能障礙史；腦卒中患者；休克；術后呼吸機輔助時間>48 h；合并嚴重肝腎功能衰竭。剔除標準：術后死亡。根據有無發生POCD，將納入患者分為無POCD組(86例)和POCD組(39例)。

1.2方法 對2組研究對象的年齡、性別、教育程度、臨床診斷/手術、心功能分級、合并癥、術后呼吸機輔助時間、是否發生譫妄、CPB總時間、主動脈阻斷時間、平均動脈壓、60 mmHg以下曲線下面積及基礎血壓以下曲線下面積等一般資料進行比較，并查閱影響老年患者POCD發生的相關文獻[6-10]，對影響因素采用多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1影響老年患者POCD發生的單因素分析 見表1。

表1 影響老年患者POCD發生的單因素分析 例(%)

2.2老年患者POCD發生的多因素Logistic分析 以研究對象的年齡、譫妄、主動脈阻斷時間及基礎血壓以下曲線下面積為自變量，POCD為因變量，進行二元多因素Logistic回歸分析，結果顯示：年齡、譫妄及基礎血壓以下曲線下面積是POCD發生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2和表3。

表2 研究對象POCD發生的相關因素賦值

表3 老年患者POCD發生的多因素Logistic分析(n=125)

3 討論

隨著手術技術的進展，心臟手術后嚴重神經功能損傷較少見，但輕度的神經功能損傷，如POCD仍有發生，主要表現為思維和記憶損害。以往對老年患者發生POCD的影響因素研究較少，而老年患者由于自身疾病特點及生理狀況，其發生POCD的可能性更大。因此，對老年患者發生POCD的影響因素分析顯得尤為重要。本研究共納入125例患者，其中發生POCD有39例(31.2%)。結果顯示：年齡、譫妄及基礎血壓以下曲線下面積是POCD發生的獨立危險因素。

3.1年齡 本研究結果顯示：年齡是老年患者POCD發生的影響因素之一(P<0.05)。可能與老年人大腦結構的退行性改變、較低的認知儲備及動脈粥樣硬化形成微血栓等有關[11]。提示我們應更加關注老年患者術后情況，及時進行評估，以做到早發現、早治療。

3.2譫妄 本研究中有17例患者發生譫妄，其中12例發生POCD(70.6%)，是POCD的獨立危險因素(P<0.05)。原因分析：(1)譫妄的部分癥狀可能會發展成為慢性神經功能損害，導致早期POCD的發生。(2)譫妄可能會造成不可逆的神經功能損害。(3)發生譫妄的患者本身就有可能發生神經功能損害，因此更易發生POCD。建議行心臟手術的老年患者應在術前進行有效評估，確定患者是否有卒中，嚴格測評基礎簡易智能精神狀態檢查量表評分，并且在術中避免手術停跳時間過長，以期減少譫妄的發生。另有研究[12]表明，對患者進行認知定向鍛煉、家庭探視陪伴護理及音樂療法等護理干預方法可緩解及改善患者的譫妄癥狀。

3.3CPB時基礎血壓以下曲線下面積 本研究結果顯示：CPB時基礎血壓以下曲線下面積是老年患者POCD發生的影響因素之一(P<0.05)。原因分析：CPB術可能引起臟器低灌注和血液稀釋，并誘發炎癥反應，造成一過性腦缺氧和血腦屏障滲漏，引起POCD[11]。以患者的基礎血壓水平作為參考的CPB個體化目標血壓管理是在老年患者心臟手術中預防POCD發生的有效干預措施[4]。對此，建議對行心臟手術的老年患者在CPB時，以個體的基礎血壓作為參考值，嚴格控制其在術中的血壓數值。

綜上所述，POCD在老年心臟手術患者中發生率高，可能與年齡、譫妄及CPB時基礎血壓以下曲線下面積有關，應根據患者的情況在術前進行多學科的團隊合作，并對患者進行有效評估；術中以患者的基礎血壓水平作為參考值，控制患者在CPB時的血壓；術后進行認知功能鍛煉和家庭探視陪伴等，以減少老年患者心臟手術POCD的發生。本研究的不足之處在于樣本量較小，希望在今后的研究中能擴大樣本量，進一步證明該結論。