巨大甲狀腺癌切除后復發合并上腔靜脈癌栓一例

羅天會 曾玲 向玉萍

病人，男，51歲。因甲狀腺切除術后5年余，左側甲狀腺腺瘤，右側結節性甲狀腺腫伴腺瘤形成，左頸部占位4年余于2020年1月30日入院。甲狀腺彩超檢查：頸部雙側甲狀腺位置未探及正常甲狀腺組織，為巨大腫塊，左側9 cm×5 cm，右側5 cm×5 cm，無壓痛，氣管稍向右側偏移，無聲音嘶啞；2個月前穿刺活檢查見微濾泡。胸部及頸部血管三維重建增強掃描檢查：甲狀腺雙側葉區見巨大腫塊，邊緣不清，左側葉腫塊侵及左側頸內靜脈，左側頸內靜脈、頭臂靜脈及上腔靜脈內瘤栓形成；右側頸內靜脈、頭臂靜脈上段受甲狀腺右側葉腫塊壓迫，管腔狹窄；雙側頸總動脈近段部分被包繞；雙肺下葉纖維灶；右肺下葉后基底段肺大泡，雙肺胸腔少量積液。體格檢查：生命體征正常；神志清楚，無頸靜脈怒張、聲嘶等。甲狀腺功能檢查：促甲狀腺激素釋放激素(TSH)28.47 mU/L，游離甲狀腺素(FT4)8.17 pmol/L。每日口服優甲樂100 μg調節甲狀腺功能；術前復查TSH為6.65 mU/L，FT4為12.97 pmol/L。

術前完善血常規、超聲、電子計算機斷層掃描(CT)等相關檢查，并充分備血，組成甲狀腺外科、胸外科、血管外科、麻醉科、體外膜肺氧合(ECMO)團隊及心血管重癥醫學科等多學科團隊，在全麻ECMO輔助下行“殘余甲狀腺全切+縱隔腫瘤切除+左右無名靜脈、上腔靜脈切除，左頸內靜脈部分切除+左頸內靜脈、左鎖骨下靜脈、右無名靜脈、上腔靜脈癌栓摘除+右心房癌栓摘除+左頸內靜脈-右心房人工血管置換術+左鎖骨下靜脈修補術+食管壁修補+雙側聲帶后分離斷喉成形術”。術中多學科協作團隊分工合作，麻醉科及ECMO團隊醫生先行右頸內靜脈-右股靜脈體外轉流，以保證術中阻斷上腔靜脈時回心血流的通暢；甲狀腺及耳鼻喉外科醫生充分切除甲狀腺區腫塊，并行淋巴結清掃，在神經監測儀直視下暴露、保護雙側喉返神經、膈神經、迷走神經、頸叢神經等；胸心血管外科醫生行受累靜脈血管內癌栓及血栓清除，重建與右心房相通的人工血管，完整切除縱隔腫瘤，并行食管壁、氣道修補術。病人手術時長8小時10分鐘。病人術畢送入胸心血管外科監護室，醫護技多學科團隊協作，制定精細化、個體化術后管理方案，在重癥監護室治療護理2天后病情穩定，轉入甲狀腺外科。術后病理示左頸內靜脈，左、右頭臂靜脈，上腔靜脈及頸部包塊均為甲狀腺濾泡癌。

該病人甲狀腺腫瘤侵犯食管，術中行食管壁修補，預防性安置保留胃管，早期禁食禁飲，胃腸減壓，術后6天口服美藍，術后7天口服亞甲藍加水100 ml，無異常后拔除胃管，逐漸增加飲水量，緩慢過渡至普食。該病人甲狀旁腺素術后3天為2.09 pmol/L，術后1個月為2.64 pmol/L，術后未出現手足肢體麻木感；術后3天輕度聲音嘶啞，聲調稍低，未出現飲水嗆咳、吞咽困難；術后2周血管彩超人工血管內無血栓形成，之后正常進食，無哽噎感、吞咽困難，術后29天痊愈出院，出院后1個月電話隨訪無特殊不適。

討論甲狀腺腫瘤是頭頸部常見的腫瘤，發病率逐年上升，2015年美國甲狀腺協會發布指南：手術是其主要治療方式，10年生存率可達90%[1]。但仍有一部分病人面臨術后復發以及遠處轉移的風險，早在1969年有報道1例甲狀腺癌轉移至上腔靜脈的病例[2]；甲狀腺良性腫瘤切除術后易癌變，有研究報道其復發并惡變的發生率為3.85%[3]，近年來國內外相繼有報道甲狀腺腫瘤轉移至頸內靜脈、上腔靜脈等大靜脈及心臟的病例[4-7]，采用手術或分期手術治療，之后或加放化療，但總體預后不佳。甲狀腺癌累及大血管或心臟的病人病情危重，對于治療方式仍存在爭議，國外病例報道指出，手術治療仍是主要和首選方案，但尚未形成標準的手術方式[4]。該病人于甲狀腺切除術后1年復發并癌變，并轉移至大血管及心臟，瘤體巨大，累及范圍廣，手術難度大，存在術中血栓、癌栓脫落造成肺動脈栓塞甚至死亡的風險，術后易發生并發癥。

通過對本例病人的手術治療及護理，我們體會如下：(1)個體化手術方案：本例病人瘤體巨大，累及范圍廣，手術復雜，術前根據頸部超聲、胸部及頸部血管三維重建增強掃描、心臟彩超，進行充分的影像學評估后，制定個體化的手術方案。(2)多學科協作手術團隊：由甲狀腺外科、胸外科、血管外科、耳鼻喉頭頸外科、麻醉科、ECMO團隊及心血管重癥醫學科等經驗豐富的醫師組成的多學科協作小組進行手術治療。甲狀腺再次手術，需考慮喉返神經和甲狀旁腺功能的保護[8]，該病人術中使用腦氧監測、神經監測技術，快速識別及保護喉返神經，縮短手術時間。該病人術前疑似右心房受累擬行體外循環手術，術中發現血栓及瘤栓局限于上腔靜脈內，術中及時準確阻斷上腔靜脈心包段，避免栓子進入右心房再進入肺循環造成肺動脈栓塞，并行右頸內靜脈-右股靜脈體外轉流，右心房心耳鉗鉗夾造口行血管重建，避免心臟停循環。(3)精細化、個體化術后管理：術畢送入胸心血管外科監護室，醫護技多學科協作，制定個體化術后管理方案。通氣管理方面：該病人術前合并肺氣腫、右肺下葉后基底段肺大泡，術中行雙側聲帶后分離斷喉成形術，術后氣道充血水腫明顯，早期行高頻低潮氣量有創通氣治療，有創機械通氣16小時后，呼吸治療師纖支鏡充分評估后拔管。鎮靜鎮痛管理方面：該病人手術創傷大、范圍廣，術后積極評估并給予早期鎮痛，維持淺鎮靜(RASS評分為-2～0分)，使用重癥監護疼痛觀察工具(CPOT)評估病人疼痛情況，積極使用曲馬多、丙泊酚、芬太尼、杜冷丁、鹽酸布托啡諾等鎮靜鎮痛藥物。容量管理方面：該病人術中出血4 000 ml，術中輸液6 600 ml、輸血3 850 ml，容量負荷過重，術后早期嚴格限制液體入量，監測中心靜脈壓、記小時出入量，循環穩定后加強利尿，術后前3天出超1 000～1 500 ml/d，之后出超500～1 000 ml/d維持2周，之后維持出入平衡。抗凝管理方面：未見明顯出血后即開始抗凝治療，當天低分子肝素皮下注射、3天后改為華法林口服，維持國際標準化比值(INR)在1.5～2.0。預防并發癥方面：甲狀腺血管豐富，手術創面易滲出形成血腫，術后觀引流液顏色、量及性狀，記錄小時引流量，保持引流通暢，敷料清潔干燥，保持氣管居中，床邊備氣管切開包；甲狀腺再次手術易損傷喉返神經及甲狀旁腺，術后應盡早口服優甲樂，定期查甲狀腺功能水平及甲狀旁腺素，關注病人鈣磷代謝水平，觀察有無手足、口周麻木感等低鈣血癥表現；觀察有無聲音嘶啞、音調降低、飲水嗆咳等喉返或喉上神經損傷損傷表現。