側腦室膠質肉瘤并腦脊液種植播散一例

嚴章煒 張雷 楊杰 劉健 向欣

43歲,男性，于2017年8月20日首次入院，以頭暈為主要表現，查體未見明顯異常。顱腦MR示：右側側腦室三角區見團塊狀混雜信號影，中心層面約6.1 cm×4.6 cm(圖1)。增強示病灶呈環形不規則明顯強化，局部可見強化壁結節，周圍水腫明顯(圖2)。排除手術禁忌后，行開顱腫瘤切除，術中見淡紅色魚肉樣腫瘤組織，質地硬韌，邊界不清，有包膜。術后10天MR示腫瘤全切(圖3～6)。術后行6 mv-X線60 Gy規律放療3周期，替莫唑胺規律化療6周期。術后14月，病人復查頭顱MR增強(圖7～8)見：左側小腦半球結節樣強化灶，強化均勻，最大截面約24 mm×16 mm×16 mm，邊界尚清，考慮轉移灶；右側側腦室三角區未見明顯復發。病人拒絕再次開顱手術，遂予伽馬刀18 Gy治療小腦轉移病灶。開顱腫瘤切除術后15個月，伽馬刀術后1個月，病人以雙下肢無力并大小便失禁為主要癥狀再次就診，頭顱MR(圖9～10)示：左側小腦半球病灶較前明顯縮小，左側枕葉區軟化灶。頸、胸、腰椎MR(圖11～14)示：椎管硬膜囊內可見多發結節狀、條片狀長T1稍長T2信號影，以C7～T2椎體層面者最大，大小約1.2 cm×1 cm×4.4 cm，部分結節與硬膜囊分界不清，部分結節與脊髓分界不清。與病人家屬溝通后，放棄后續檢查及治療。術后病理診斷(圖15)：膠質肉瘤(WHO Ⅳ級)；免疫組化結果：GFAP+，Vimentin+，IDH-1(-)，p53(-)，Olig-2(-)，Ki-67陽性指數約80%，網狀纖維染色(+)。

討論膠質肉瘤(gliosarcoma，GS)是一種原發于中樞神經系統的罕見惡性腫瘤，是膠質母細胞瘤(glioblastoma multiform，GBM)的一個亞型，WHO分級分為Ⅳ級，預后極差，占GBM的1.8%～8.0%[1]。GS多生長于大腦半球，生長于側腦室者罕見，國內外僅少許個案報道[2-3]。影像學表現無特異性，術前誤診率高，確診依靠病理活檢。

在本例報告中，病人除側腦室原發GS外，復診時還伴小腦及全脊髓多處病灶，考慮為GS通過腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)種植播散引起，這也是顱內腫瘤特有的轉移方式。關于CSF的種植播散，其可能與腫瘤生長靠近側腦室、術中開放腦室、術后腫瘤殘留、術中分塊切除腫瘤等因素相關，關于這些危險因素目前尚存爭議。在韓武等[4]研究中提示術中腦室開放和(或)腫瘤接近腦室系統對腦脊液播散的發生沒有顯著影響。而在黃健等[5]的報道中，腦室開放是發生腦脊液播散的危險因素，但腦室開放不是獨立預后因素。

此例GS腦脊液種植播散病人雖在術中全切腫瘤開放側腦室，但因術前并未做相關檢查，故無法確定在手術前GS是否已經發生了CSF種植播散。值得注意的是，近年CSF研究中發現了CSF來源的循環腫瘤DNA(circulating tumor DNA，ctDNA)，其可追蹤膠質瘤的演變，比來自血液循環中的ctDNA更能代表腫瘤基因的改變[6]。CSF-ctDNA可作為在膠質瘤發生和復發的過程中能夠反復檢測、篩選膠質瘤標志物一種可靠檢測方法，對膠質瘤病人基因診斷早期檢測復發、篩選腫瘤標志物及靶向治療具有一定臨床意義[7]。結合以上文獻，GS因影像學表現無特異性，故術前常被誤診為腦膜瘤等良性腫瘤，導致術中可能缺乏下意識對周圍腦組織的保護及腦室開放的思考。此病例的發現也提醒術者在所有的腫瘤切除中都應謹慎操作，注意術中對腫瘤周圍組織的保護。結合關于GS預后的研究，對于全切腫瘤可能會引起腦室開放的病例，我們認為其治療還是應該把腫瘤全切放在第一位[8]。此外，對于病理結果惡性的位置靠近側腦室的腫瘤，應及早行CSF細胞學、CSF-ctDNA及全脊髓檢查并行相應治療，這可能會在提高病人生存期上有一定幫助。本例病人除接受常規放療外，還使用了伽馬刀進行放射治療，小腦轉移病灶在行伽馬刀手術后明顯縮小，術后1個月未見明顯復發。