客觀結構化臨床考試在ICU護士層級考核中的應用

劉家紅 張靜 樸美螢 許穎 何彬 秦玉菊

1975年Harden[1]首次提出客觀結構化臨床考試(objective structured clinical examination，OSCE) ，它由一系列模擬臨床情景的考站組成，受試者在規定時間內依次通過各個考站，對站內的標準化病人進行檢查或接受站內考官的提問，提出診斷結果和處理方法，并獲得測試成績，其基本思想[2]是“以操作為基礎的測驗”(performance based testing)。OSCE作為一種客觀地評價醫學生臨床綜合能力的考核模式，以其對臨床綜合能力評價的高度有效性和可靠性得到了國內外醫學教育界的廣泛認可，目前在全球醫學教育領域興起。近年來，國內部分護理院校借鑒OSCE進行護理臨床綜合能力的評價，取得了一定的成績。

ICU作為危重患者救治的主要場所，具有病種多、病情危急、復雜多變等特點，同時，其以先進的臨床監護技術和綜合性治療手段，依靠專業人員豐富的臨床經驗及先進的監護設備對病人實施密集的加強治療和整體護理，最大限度地提高病人的生存質量和搶救成功率。有研究表明，對ICU護士實行層級管理能有效提高ICU護理工作質量和護士工作滿意度，改善護士的心理狀況[3-4]。如何鑒定護士是否具有某一層級的任職資格，如何評價層級培訓工作的有效性，是ICU護士層級管理工作中必須面對和解決的重要問題。目前，國內大部分醫院主要采取授課、操作、示范、床邊交班等傳統帶教方式進行層級培訓[5]，考核模式多采用傳統的理論、操作考核，這些方式對護士臨床綜合能力的培養欠佳。本研究通過將OSCE考核模式應用于ICU護士層級考核，以檢驗層級培訓的效果，為標準、科學的進行ICU護士層級培訓管理工作提供經驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象

考核對象為我院重癥醫學科一區、重癥醫學科二區、EICU需要層級考核的76名護士。男11名，女65名；年齡22～44歲，平均31.26±4.73歲；中專學歷1名，大專學歷2名，本科學歷73名；護士7名，護師44名，主管護師25名；N0級 10名，N1級37名，N2級22名，N3級7名。N4層級考核不納入本次研究。

1.2 OSCE考核模式構建

1.2.1 成立OSCE考核小組 成立OSCE考核小組，成員包括教育護士、科室層級管理員、N4級責任護士、科護士長。教育護士、N4層級護士和層級培訓管理員負責標準化病例的設計、標準化病人的培訓、OSCE考核的具體實施、考核后成績及評價反饋匯總；科護士長負責各考核站點的設置，包括考核內容和評分標準制定。

1.2.2 考核病例設計 設計病例依據衛生部《專科護理領域護士培訓大綱》[6]中ICU護士的培養目標、內容和廣東省衛生廳《專業護士核心能力建設指南》[7]。考核小組成員根據各層級護理人員核心能力要求的不同，在結合ICU常見病例及經典病例的基礎上，初步設計標準化病例內容。將設計好的標準化病例在院內進行專家函詢，對病例中存在的問題或薄弱環節進行修正和補充調整。函詢專家包括ICU主任醫師1名、ICU副主任醫師2名、護理管理者1名、教育護士2名。共設計標準化病例14 個，N0層級2個，N1層級6個、N2層級4個， N3層級2個。病例內容包括病史采集、體格檢查、基礎護理操作、專科技術操作、專科理論知識點、人文關懷等方面。

1.2.3 標準化病人遴選 選取在科室實習的7名護理專業學生扮演標準化病人，每人扮演2個病例。N4層級護士和層級管理員負責對標準化病人的培訓。培訓內容主要包括：OSCE及標準化病人相關知識、疾病基礎知識、疾病模仿要點、與考生溝通技巧等。

1.2.4 OSCE站點的設計 根據ICU護理工作的特點，且考慮人力、物力的因素，考核小組對站點任務進行了整合，共分為5個站點。第1站為臨床評估及判斷，包括病史采集、資料收集，考生根據病人情況針對性采集病史、進行體格檢查，總結病史情況及陽性檢查檢驗結果, 考核時間5 min,分值20分。第2站基礎護理操作，包括體位擺放、生命體征測量、心電監護、氧氣吸入、霧化吸入、各種注射技術、動靜脈采血、靜脈輸液與輸血、導尿、留置胃管、吸痰、標本采集等，考核時間10 min,分值14分。第3站專科護理操作，包括各種輸液泵使用、心肺復蘇術、電除顫、氣管插管配合、有創和無創呼吸機的使用、CRRT、CVP測量，橈動脈穿刺等，考核時間10 min,分值28分。由于時間限制，第2站和第3站每位考生考核2～3項操作，病例涉及的其余操作口述。第4站為專科知識，根據各疾病特點設計，考核時間5 min,分值28分。第5站為人文關懷與健康教育，包括與患者和家屬的溝通，疾病的健康宣教，考核時間5 min,分值10分。

1.2.5 OSCE考核實施過程 選取EICU的單間病房作為OSCE考場，所有站點都在同一個病房完成。根據各層級人數和排班情況，合理安排考核時間，N0層級1 d完成考核，N1層級3 d完成考核，N2層級2 d完成考核，N3層級1 d完成考核。考試前，由考官向考生詳細講解考試的具體流程和形式。考試開始后，考官根據標準化病例內容和站點逐一向考生提供題干。考試時間一到，自動結束考核。

1.2.6 質量控制 要求所有的標準化病人簽署保密承諾書，不能泄露病例內容。所有當前時段的考生都集中在示教室，通過抽簽決定考試順序。上午和下午采用不同的病例，各層級的不同病例之間難度相當。每個考生由2位考官共同考核打分，最后成績取平均分。

1.3 評價指標

（1）考生各站點成績及總成績。

（2）考核病例難度、區分度分析：① 難度：難度指數用P來表示，P=全體考生平均分/滿分[8]；其范圍為0～1, P<0.4的試題屬“難”，P 0.4～0.8的試題屬“中”，P>0.8的試題屬“易”[9]。② 區分度：區分度用D來表示，D =（高分組平均分-低分組平均分）/(最高分-最低分),以27%比例取成績排在前列的得分組成高分組，以27%比例取成績排在末端的得分組成低分組[10]；其范圍為-1～1，D≥0.4時，區分度非常好；0.3

（3）考生、標準化病人對OSCE考核模式的反饋。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行處理，計量資料正態分布時采用“均數±標準差”表示，計數資料計算率。

2 結果

2.1 考試成績

共有76名考生參與考核，考試成績57～92（77.2±6.6）分,基本符合正態分布。N0層級總分為73.4±7.9分、N1層級總分為76.9±6.8分、N2層級總分為78.0±5.3分，N3層級總分為82.4±5.1分,4個層級各站點得分及總得分見表1。

表1 考生成績（n=76）

2.2 考核病例難度、區分度分析

N3層級考核病例難度系數為0.82，難度稍易，其他層級考核病例難度適中。N2層級考核病例區分度為0.27，區分度尚可，其他層級考核病例區分度良好。各層級考核病例難度指數、區分度見表2。

表2 各層級考核病例難度指數、區分度

2.3 考生、標準化病人對OSCE考核模式的反饋

93.4 %的考生和85.7%標準化病人認為OSCE考核模式優于傳統考試方式，90.8%的考生和71.4%標準化病人認為OSCE考核模式能真實反應實際臨床工作能力，考生和標準化病人對OSCE考核模式給予了肯定。具體反饋結果見表3，表4。

表3 考生對OSCE考核模式的反饋（n=76）

表4 標準化病人對OSCE考核模式的反饋（n=7）

續表

3 討論

傳統的理論、操作考核方式，靈活性欠缺，不能真實地反應護士的臨床工作能力和綜合素質，OSCE作為一種臨床綜合能力評價方法，具有考試方式新穎客觀，考生綜合能力得到考查等優點。最早Harden設計的OSCE 共有 16個考站，每站持續時間為5 min。有研究者認為OSCE站點數少者可以2～5個，多者可以≥20個，考核時間在4～70 min[11]。過多的站點設置導致考試前期準備工作極其繁瑣，存在考試成本高、時間長等缺點[12]。本研究依據護理工作的特點，且考慮人力、物力因素，對站點的設置在保證內容完整的情況下進行了簡化。簡化后的OSCE具有非常顯著的時效性，86.8%的考生認為考核時間安排合理。

3.1 本次OSCE考核成績能客觀評價ICU各層級護士的臨床綜合能力

ICU收治的患者往往具有潛在的生命危險，要求ICU護士要具備扎實的專業理論水平及較強的臨床操作技能，嫻熟的監護急救技能及敏銳的觀察應變能力。本研究根據ICU護士核心能力要求，設置臨床評估及判斷、基礎護理操作、專科護理操作、專科知識點站點，且有不同的考試時間和分值。本次OCSE考核的病例結合臨床實際進行設計，使考生置于真實臨床環境，加深了考生對案例及其所涉及的完整臨床過程和知識的理解，進一步發現自己存在的問題。調查發現，90.8%的考生認為該模式能真實地反應實際臨床工作能力，貼合臨床實際工作，說明本次OSCE考核能客觀評價ICU護士臨床綜合能力。本研究結果顯示，N0層級總分為73.4±7.9分、N1層級總分為76.9±6.8分、N2層級總分為78.0±5.3分，N3層級總分為82.4±5.1分，總體成績處于中等水平，在今后應加強臨床綜合能力的訓練。

3.2 加強ICU護士人文關懷能力的培養

由于ICU的封閉環境且全天24 h持續監護和治療,使得病人在ICU治療期間經歷著諸多的不良刺激,有著生理、心理、社會支持等方面的人文關懷需求[13]。有文獻報道，危重癥專科護士人文關懷品質不足[14-15]。為了解ICU護士人文關懷的能力，本研究還設置了人文關懷與健康教育站點。通過本研究發現，ICU護士人文關懷能力較其他站點得分率低。一方面原因可能是ICU護士對人文關懷的重要性認知不夠清晰，認為只有及時、有效的搶救治療措施才能挽救病人的生命,搶救過程中人文關懷措施不一定使得病人獲益,甚至會延誤病情。另一方面有可能此時護士處于考試狀態，有限的考試時間和緊張的氛圍會進一步降低人文關懷的能力。這提醒管理者要重視ICU護士人文關懷品質的培養，要根據重癥患者的心理需求，設置科學系統、專業合理的人文關懷課程。

3.3 OSCE考核質量評價

難度、區分度是分析考核質量常用的指標。有89.5%的考生認為本次考試難易適中，N0 、N1、N2層級考核難度分別為0.73、0.77、0.78，說明這3個層級的考核案例難度適中，N3層級考核病例難度為0.82，難度稍易。本研究中N0、N1、N3層級考核案例區分度分別為0.54、0.51、0.73，區分度非常好，N2層級區分度為0.27，區分度尚可。后續應在借鑒本次考核經驗的基礎上進一步修改完善考核病例，使其難度適中，區分度良好，以便更加真實客觀的評價考生的臨床綜合能力。

3.4 考生、標準化病人對OSCE考核模式的反饋

通過考生和標準化病人兩方面對本次考核從OSCE的認知、OSCE考核過程、標準化病人培訓及其他方面進行多維度的評價。有93.4%的考生和85.7%的標準化病人認為OSCE考核模式優于傳統的考核方式，90.8%的考生和71.4%的標準化病人都愿意參與以后的OSCE考核，說明大家對OSCE考核模式高度認可。這是因為OSCE考核模式較傳統考核模式更貼近于臨床實際，考核情景有真實感，能有效發現存在的問題和激發學員的學習主觀能動性。由于這是第一次OSCE考核的嘗試，有80.3%的考生和57.1%的標準化病人在考核過程中感到緊張，可能是部分考生還未能很好地適應這種模擬臨床真實情景的多維度考核方法，需要在以后的考核中進行調整和強化，以更真實地反應考生的臨床綜合能力。

本次OSCE考核在客觀評價ICU護士臨床綜合能力的同時也存在一些局限性。首先，考核的場地受限，所有考核都在同一個地方完成，導致考生對站點的概念不清晰；第二，每個考生考核時間只有35 min，部分口述操作不能代表考生的真實水平。

4 小結

本研究采用的OSCE 考核模式能真實客觀評價ICU護士臨床綜合能力。但仍需在今后的培訓與考核工作中，不斷優化OSCE考核方案，建立標準化病歷庫，增加多維度評價條目，形成全面、科學、系統的OSCE考核方案，使OSCE考核模式能更真實全面地評估ICU護士臨床綜合能力。