RDW對重癥肺炎患者預后的評估價值

劉增勇

（景德鎮市第二人民醫院重癥醫學科，江西 景德鎮 333000）

重癥肺炎又稱為中毒性肺炎或暴發性肺炎，是指由各種病原體所致肺實質性炎癥[1]。該病會造成嚴重菌血癥或毒血癥，進而引起血壓下降、休克、意識模糊、躁動不安、譫妄和昏迷等癥狀，且因病情嚴重需進入重癥醫學科病房（ICU）監護、治療。既往常使用急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分評估重癥肺炎患者的病情嚴重程度及預后情況，但是其包括急性生理學評分、年齡評分以及慢性健康狀況評分三部分，需采集的數據繁多，臨床操作較為繁瑣。CURB-65 評分也是重癥肺炎預后評估的常用手段，但其在臨床評估的實踐操作中準確性會受多方面的影響，具有一定的局限性。因此，尋求某種特異性及靈敏度較強的指標作為預測因子，以提升對重癥肺炎預后情況評估的準確性是當務之急。細胞分布寬度（RDW）是血常規檢查的項目之一，這一參數是由血液分析儀測量所獲得，其反映的是周圍血紅細胞體積異質性的參數。有研究顯示，該項指標和感染性疾病的預后密切相關，但關于重癥肺炎的評估報道較少[2]?；诖?，本研究旨在探討RDW 對重癥肺炎患者預后的評估價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年2 月至2020 年2 月本院收治的80 例重癥肺炎患者的臨床資料，根據預后情況分為A 組（預后良好，n=60）與B 組（預后不良，n=20）。A 組男30例，女30 例；年齡 60～78 歲，平均（69.71±2.12）歲；病程2～14 d，平均（7.13±0.15）d；收縮壓（SBP）75～90 mmHg，平均（82.65±1.25）mmHg；舒張壓（DBP）45～60 mmHg，平均（50.65±1.05）mmHg；動脈血氧分壓（PaO2）65～88 mmHg，平均（78.00±1.50）mmHg；氧合指數（PaO2/FiO2）270～290 mmHg，平均（282.66±5.77）mmHg。B組男10例，女10例；年齡61～79歲，平均（70.16±2.19）歲；病程1～12 d，平均（6.99±0.12）d；SBP 72～89 mmHg，平均（82.77±1.24）mmHg；DBP 46～59 mmHg，平均（50.52±1.13）mmHg；PaO266～89 mmHg，平均（78.12±1.33）mmHg；PaO2/FiO2271～293 mmHg，平均（283.65±5.69）mmHg。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫院倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準 西醫診斷與《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[3]相符：出現膿毒性休克；PaO2＜90 mmHg，PaO2/FiO2＜300 mmHg，需進行氣管插管機械通氣；2 d 內肺內部炎癥浸潤面加大＞50%；尿液＜20 mL/h；SBP＜90 mmHg且DBP＜60 mmHg；X胸線呈雙肺或多肺葉受累。

1.3 納入及排除標準 納入標準：符合上述診斷標準，病例資料完整。排除標準：伴有其他呼吸系統疾病及器官病變者；并發心血管疾病者；患精神疾病者；患惡性腫瘤者；合并其他傳染性疾病者；免疫系統異常者。

1.4 方法 兩組均在入院后第1、3、5、7 天均采集外周靜脈血4～5 mL，使用西門子公司生產的SYSMEX XT-18001 全自動血液分析儀檢測RDW水平。

1.5 觀察指標 比較兩組不同時間點RDW 水平，分析RDW水平預測重癥肺炎患者預后的價值。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，將RDW水平作為狀態變量，組中患者預后情況為自變量，繪制受試者工作曲線（ROC），觀察曲線下面積（AUC），檢驗RDW 水平在重癥肺炎患者預后情況中的預測價值，AUC≤0.5說明無預測價值，AUC為0.5～0.7（含）說明預測價值較低，AUC為0.7～0.9說明預測價值較好，AUC＞0.9說明預測價值很好，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間點RDW 水平比較 入院后第1 天，兩組RDW 水平比較差異無統計學意義；入院后第3、5、7 天時 ，B 組 RDW 水平均高于 A 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間點RDW水平比較（）

表1 兩組不同時間點RDW水平比較（）

組別A組（n=60）B組（n=20）t值P值第1天15.65±2.28 15.70±2.20 0.086 0.932第3天14.35±1.05 15.65±1.20 4.626 0.000第5天14.00±1.02 16.33±1.05 8.784 0.000第7天13.16±0.69 17.16±1.19 18.450 0.000

2.2 RDW 水平預測重癥肺炎患者預后的價值分析 繪制ROC 曲線，結果顯示，RDW 水平預測重癥肺炎患者預后情況的AUC為0.865（95%CI：0.756～0.973），為預測價值較好。最佳截斷值取：3.565，可獲得理想的特異度與靈敏度，分別為：0.960、0.971，見圖1。

圖1 RDW水平預測重癥肺炎患者預后情況的ROC曲線圖

3 討論

重癥肺炎是一種呼吸系統感染性疾病，該病缺乏特異性的臨床表現，嚴重影響患者身心健康，威脅其生命安全。老年患者出現重癥肺炎感染時，除常見呼吸系統癥狀外，機體并發癥較多，易損害主要臟器功能，引發感染性休克，損害神經、血液、泌尿及呼吸系統[4]。針對老年重癥肺炎患者，只有采取早期發現、及時診斷、給予恰當的綜合治療措施并輔助高效的護理干預才能實現提高臨床療效、改善預后、降低病死率的防治目標。

近年來，重癥肺炎的發病率及致死率均居高不下且呈逐年遞增態勢，現在已成為感染性疾病的首要死因。對重癥肺炎患者的病情、病況及早進行準確的評估，及時采取有效的治療措施對癥治療，對改善患者預后有十分重要的臨床意義。既往常使用APACHEⅡ評分來對重癥肺炎患者的病情嚴重程度及預后情況進行評估，APACHEⅡ評分包括急性生理學評分、年齡評分及慢性健康狀況評分三部分，三部分相加得總評分，分值最高為71分，15分以上為重癥患者，15分及以下為非重癥患者，分數越高表明病情越嚴重。但是該項評分需測定患者包括肛溫、呼吸頻率、心室率在內的各項生理學指標；需關注年齡分布；符合嚴重的器官系統功能不全病史或免疫抑制的相關肝臟、心血管系統、呼吸系統、腎臟、免疫功能抑制情況診斷標準，且也要考慮其擇期手術情況，然后得出總評分。實踐操作繁瑣復雜，臨床應用具有一定的局限性。CURB-65 評分具有簡潔、敏感度高、易于臨床操作等特點，CURB-65評分共有5項，滿足1項得1分：①意識障礙；②血尿素氮＞7 mmol/L；③呼吸頻率≥30次/min；④SBP＜90 mmHg 或DBP≤60 mmHg；⑤患者的年齡≥65 歲。如果得分≥3分，則提示病情重，建議患者住院治療，甚至需要住ICU（重癥監護病房），且隨著CURB-65得分的增高，患者的死亡率也相應的增高。但該項評分中的血尿素氮、血壓情況以及呼吸頻率受到多種因素的影響，波動性較大，導致CURB-65預測患者預后情況的準確性大大降低。

本研究結果顯示，入院后第1天，兩組RDW水平比較差異無統計學意義；入院后第3、5、7天時，A組RDW水平逐漸下降，B組RDW水平逐漸上升，B組RDW水平高于A組，差異有統計學意義。表明預后不良的重癥肺炎患者的RDW水平隨著病程的延長，呈逐漸上升態勢，而預后良好的患者RDW 水平逐漸下降，兩者間存在較為明顯的差異。正常的紅細胞為雙凹圓盤狀，體積為80～100 fL 不等，而由于紅細胞胞膜有較強的可塑性，在一定條件下可以變換形態或改變體積而不嚴重影響功能。以往，對于RDW的認識僅局限于是一項反映紅細胞體積變異性的血常規指標，通常認為RDW越高，紅細胞體積的變異越大。同時長期以來，人們一直認為RDW是一個血液病指標，其臨床價值主要在于貧血病因的鑒別，可以用于區分貧血的性質[如地中海貧血及缺鐵性貧血，兩者平均紅細胞體積（MCV）及平均紅細胞血紅蛋白（MCH)均下降，但可以通過RDW加以區別]。但這一簡便、快捷、廉價的常規檢查也是一種炎癥標記物，其在自身免疫性疾病、心血管疾病、腦血管疾病、肝病、重癥患者中能很好的判斷疾病活動程度，具有一定的預后評估價值。徐傳芹等[5]對老年重癥肺炎患者外周血紅細胞體積分布寬度與臨床預后的相關性分析研究中指出，死亡組第1、3、7 天RDW水平逐步上升，而存活組均值變化無線性趨勢。通過多因素回歸分析顯示，RDW及RDW進行性升高是老年重癥肺炎患者死亡的危險因素。表明RDW是老年重癥肺炎死亡的獨立危險因素，RDW進行性增高提示預后不佳。劉晶晶等[6]研究指出，死亡的重癥肺炎患者的RDW水平明顯高于存活的患者，且RDW升高者的APACHEⅡ評分以及機械通氣時間顯著高于RDW 正常水平者，RDW 預測重癥肺炎死亡AUC 為0.945，提示RDW 能很好的反映重癥肺炎的炎癥程度，且能很好的預測患者的不良預后結局。以上研究均證明RDW能很好的預測重癥肺炎患者的預后情況。分析其原因為，當患者出現重癥肺炎時，除常見呼吸系統癥狀外，機體并發癥較多，如肝、腎、肺等臟器功能損害，以及感染性休克，神經、血液、泌尿和呼吸系統損害。用于循環的紅細胞數量會輕微減少、體積變小，表現為外周紅細胞體積的不一致增加，此時循環系統允許更小的紅細胞繼續參與循環進程，造成RDW的不斷增加，繼而實現了對紅細胞生成量輕微減少的有效代償，且患者的病情越嚴重，該種代償反映越明顯，RDW 又會不斷增加，如此反復，形成惡性循環[7]。另外重癥肺炎患者伴隨較為明顯的炎性因子刺激以及氧化應激反應[8-10]。炎性因子以及氧化應激反應能夠對紅系祖細胞產生明顯的抑制作用，導致紅細胞分化成熟功能出現障礙，對能夠促進紅細胞成熟的因子產生抑制作用，導致大量未成熟的紅細胞釋放進入外周血中，造成RDW水平的上升[11]；另外炎性因子還能夠刺激提前啟動紅細胞凋亡程序，造成RDW 的上升[12]。本研究中繪制ROC曲線，結果顯示RDW水平預測重癥肺炎患者預后情況的AUC 為0.865，預測價值均較好。表明RDW水平能很好的預測重癥肺炎患者預后情況，評估價值較好。同時RDW作為一種簡便快捷的檢測指標，可作為基層及醫師對重癥肺炎的病情診斷以及預后評估時較為重要的參考指標。同時需注意的是，本研究采取的單中心回顧性分析，樣本量較少，研究數據上可能存在一定的不準確性。因此，以期在今后能進行多中心、大樣本、前瞻性的研究，對RDW評估重癥肺炎患者預后情況進行更深層次的研究。

綜上所述，預后不良的重癥肺炎患者的RDW水平隨著病程的延長，呈逐漸上升的態勢，而預后良好的患者RDW水平逐漸下降，且預后不良者RDW水平明顯高于預后良好者，故RDW水平能較好的預測重癥肺炎患者預后情況，評估價值較好。