三步教學法在本科臨床教學中的應用研究

金萍，駱芹芹，徐瑞，陳方方

（1.山東第一醫科大學第一附屬醫院臨床技能培訓中心，山東 濟南 250014；2.中投遠恒（北京）科技有限公司，北京 100164）

1 目前臨床教學的模式及局限性

臨床實踐能力是醫學生各項能力培養的重中之重，探求新的教學方法并提高臨床實踐教學質量是醫學臨床教學過程中亟待解決的主要問題。目前臨床教學以床邊教學（bedside teaching）為主，床邊教學作為一種以臨床帶教老師為主導、學生為主體、患者為中心的臨床教學方法[1]，一直被廣泛應用于醫學院校的本科臨床教學，尤其是在醫學生培養過程中的見習、實習階段，對培養高素質的臨床醫師起關鍵作用。傳統的床邊教學模式對于教學條件、教學設施的要求較低，在資源有限的條件下，各級各類醫院均可開展。在規范化的床邊教學場景中，教師可直觀有效地演示規范的臨床操作流程，指導學生進行問診、查體、診療等臨床實踐，學生不斷地進行反思性的觀察和學習，以鍛煉臨床思維能力和實踐技能，并提供醫患溝通的良好機會。對于臨床專業的本科生而言，床邊教學無疑是其畢業后向住院醫師、臨床醫師角色快速轉變的重要方式。

然而隨著社會的不斷進步及醫療和教育事業的不斷發展，臨床醫學教育面臨的環境隨之變化，傳統的臨床教學模式亟待革新。從外部因素來看，在新時期，尤其是在當前信息化建設背景下，隨著先進診療手段的不斷應用，床邊教學已不能滿足當前醫學培養的高要求。另外，醫學院校臨床專業學生人數不斷增加，而各教學醫院床位數則相對固定，造成床邊示教病例的不足。從內部因素而言，床邊教學模式本身也暴露出諸多弊端，教學模式相對單調，醫學生由于操作不熟練導致出現各種失誤，給患者帶來不同程度的生理或心理傷害，嚴重者可能影響患者的生命安全，增加醫患矛盾，因此，大部分床邊教學場景實則為單純的課堂教學場景，教師對于學生的觀察學習效果難以評估，導致很多學生仍然處于被動接受知識的狀態，而不是真正意義上的床邊教學參與者。此外，隨著醫患矛盾的加深，患者配合不佳，甚至不配合，學生無法與患者進行有效互動，床邊教學的開展更困難。上述問題導致床邊教學的局限性日益凸顯，如何提高臨床教學質量已成為目前醫學教育面臨的突出問題。

2 三步教學法

信息化與模擬教學在醫學教育中的廣泛及快速應用，為床邊教學的革新帶來新的契機。美國循證實踐中心針對105 項關于CME 對醫師實踐技能管理短期和長期影響進行的評價研究表明，網絡媒體和多媒體對于醫師臨床技能有促進作用，而紙質媒體的作用較小，多種教育手段并存將更有助于提高醫師實踐水平，并建議CME 今后應主要采用網絡或多媒體技術，同時，運用多種教學技術是改進醫師實踐技能并獲得知識的重要方法[2]。

模擬教學旨在利用模擬技術創設高仿真環境，模擬患者和臨床場景進行臨床實踐教學，是標準化患者（simulate patients，SP）、臨床操作模型、典型病例診治情景模仿的有機結合[3]。模擬教學的最大特點在于通過引入醫學模型，提高學生學習的興趣與積極性，并為學生提供反復練習、操作的機會，全面培養醫學生的臨床操作技能、臨床思維、醫患溝通及團隊合作等能力。隨著當前模擬技術的迅速發展，模擬教學法已成為醫學教育中的重要過渡平臺，不僅是醫學生進行臨床實習前的重要手段，也是住院醫師、專科醫師臨床技能培訓及新的操作技術在臨床推廣前的必經之路。

將信息化與模擬教學作為對床邊教學的改善工具，提出“線上-模擬-床邊”三步教學法，將線上教學、模擬教學和床邊教學整合為一個整體。

2.1 三步教學法 第一步：線上教學。線上教學是自主學習在本科臨床教學中的具體應用，將本科生臨床教學中必須掌握的理論和技能，通過線上課程的形式教授給醫學生。醫學生在線上教學的環節，不僅可學習專業知識，也可鍛煉自主學習能力。線上教學環節設置若干的測試環節，確保醫學生能得到充分的學習與評估。醫學生在線上教學環節的評估結果，可作為其是否可進入第二步學習的判斷依據。

2.2 三步教學法 第二步：模擬教學。模擬教學環節是醫學生將所學習到的理論知識應用于臨床實踐中的過渡階段。近年來，模擬教學在各層次的醫學教育中均得到了足夠的重視與發展，在三步教學法中，模擬教學的核心是模擬課程的設置。基于醫學生進入床邊教學必須掌握的核心能力，為醫學生設置一系列的以臨床案例為情境的模擬課程，通過模擬教學方式，醫學生可在操作熟練規范并通過考核后，在真實患者身上進行操作，符合倫理要求，極大減少醫療差錯及醫療事故，同時，操作的高成功率也可提高醫學生的積極性與自信心。與傳統床邊教學比較，學生可角色替換扮演患者、診療SP 患者、診療模擬患者、特定情境小組合作救治患者等。模擬教學法的運用層面具有廣泛性，可應用于醫學專業臨床知識的傳授、單項基礎技能的訓練、復雜技能訓練、真實臨床環境等[4]。

2.3 三步教學法 第三步：床邊教學。通過前兩步的學習，醫學生在實習階段進入主要的床邊教學環節。三步教學法中的床邊教學是傳統床邊教學的繼承與發展，主要體現在對學生的課程計劃中。負責床邊帶教的老師，包括住院醫師、主治醫師、教學主任等，對床邊教學中的各種知識、病例、問題有一定基礎，利于床邊教學的教學效果提升。

3 三步教學法的關鍵問題

三步教學法是對現有床邊教學的補充與提升，在實際應用中運用部分既有的教學方法與工具，但不止于現有方法的組合。從應用效果看，三步教學法需重點關注以下的幾個關鍵問題。

3.1 以醫學生核心能力培訓為導向 2002 年，國際醫學教育研究所提出醫學教育培養標準的七大核心能力目標，即職業價值與態度、醫學科學基礎、溝通技能、臨床技能、群體保健、批判性思維、信息管理[5]。三步教學法需以提高醫學生的核心勝任能力為導向，建立以實踐能力提升為目標的課程體系。不同步驟間的課程應具有連貫性，課程的目標、架構與內容也應具有明確的邏輯性。如醫學生核心能力中的溝通能力培訓，通過設置在線的溝通課程、模擬溝通課程及床邊教學中的溝通課程，進行針對性的培訓[6-7]。針對溝通能力進行重新設計的三步教學法課程體系的具體課程內容，見表1。通過課程學習，醫學生培訓經歷從基礎知識到實踐應用的過程，其知識積累更具有邏輯性與體系性。

表1 三步教學法中的醫學生溝通能力課程

3.2 設計評估體系 三步教學法將醫學生的臨床培訓整合為知識、能力和實踐等3 個主要的訓練階段，每個階段的培訓均應有明確的目標與評估體系。因此，需結合實際需求，制定每個階段、每個課程的評估表。相關評估可借助計算機系統完成，也可通過多源評估完成。通常情況下，在線上培訓的環節，可通過設置系統自動評判的測試卷，并結合醫學生的線上學習行為特征（學習時間、學習及時性、學習有效性等）進行學習效果評估。在模擬培訓環節，可借助視頻反饋教學工具，將模擬課程中的自評、團隊互評及教師評價相結合。在床邊培訓環節，主要通過教師評價的方式對醫學生的床邊培訓效果進行評估。

評估體系的設計不僅應做到評估的可操作，還需做到評估結果的利用。前一個階段的評估結果應提供給后一階段的帶教老師，作為因材施教的依據。評估結果的利用可采用信息系統的方式，以基于數據的圖表形式（雷達圖、折線圖等）進行展示。相關評估結果同時應提供給醫學生，作為持續改善的數據來源。

3.3 培訓帶教老師 三步教學法是新型的整合教學方法，對課程體系、信息化系統、教學硬件等均提出新的要求。同時，對于該方法中的核心因素，即培訓的帶教老師也提出新的要求。帶教老師需充分了解三步教學法的應用方法、應用工具、評估方法，需大量的時間和精力投入。為保障效果，三步教學法的應用首先應對參與的帶教老師進行必要的培訓，考慮在實踐中大規模培訓老師面臨的困難和障礙，三步教學法的應用可考慮在部分專業和教研室開展。為激勵帶教老師的參與，也需將該方法與醫院在師資激勵方面的措施相結合。

4 三步教學法的應用價值

根據三步教學法的應用步驟，作者所在的培訓中心進行了相關探討，并在內科學部分專業進行了探索性的教學應用，經過一段時間的應用，三步教學法在以下幾個方面呈現出顯著價值。

4.1 提升床邊教學的效果 造成目前床邊教學效果不理想的主要原因在于，學生的水平達不到參與臨床情境的要求。學生僅有部分理論基礎知識，在短時間內難以做到理論聯系實際，教師通常不敢輕易讓學生參與。三步教學法的應用，使學生進入床邊學習環節時已掌握較為充分的理論知識和實踐技能，對于提升床邊教學的有效性具有顯著作用。

4.2 促進教學資源的有效利用 三步教學法中在線課程的設計與建設，突破了傳統教學環境的束縛，將教學理論、教學資源與數字化技術完美結合。線上教學運用交互式多媒體教學手段，通過開放式網絡進行遠程教學活動，視頻、音頻、圖像等數字化教學資源能產生直觀形象的效果，將抽象的理論知識形象化、趣味化，利于調動學習的積極性，增強學習興趣，促進創造性思維。豐富的醫學教育網絡資源可開闊視野，幫助醫學生了解各專業的重點、難點內容，達到統一教學，達到學習效果的目的。三步教學法的實踐，促進了教學資源的收集、整理與有效利用，改變了以往教學資源重建設輕應用的局面。此外，在線教學平臺的資源共享模式，能將本地區域內甚至醫教領域內優質的多媒體教學資源進行有效整合，加強信息交流互通，對于培養高質量的臨床醫學人才具有重要作用。

4.3 提高醫學生自主學習能力 自主學習（self-regulated learning）一般是指個體自覺確定學習目標、制定學習計劃、選擇學習方法、監控學習過程、評價學習結果的過程或能力，是一系列學習動機、自我效能、學習模式、個人性格及各種外在因素的綜合影響結果，教育及心理研究領域傾向于將自主學習定義為一種綜合能力。作為一種基礎的個人能力，自主學習能力有較為規范化的形成、影響及培養過程。三步教學法中的線上教學以及模擬教學中的自主訓練以提高醫學生的自主學習能力作為重點目標之一，結合信息化平臺的應用，實現線上學習的全過程管理，包括學習、考核、評價、分析、學分以及證書的管理等，充分發揮學生的主觀能動性，全面提高醫學生的自主學習能力[8]。

4.4 促進多元信息化教學模式的發展 在信息化和大數據的新形勢下，傳統單一的教學模式已逐漸向多元化的教學模式轉變，如微課教學、O2O等，未來的醫學教育教學將不可避免地朝著信息化的方向發展，多元化也將體現在教學資源、教學方法、教學過程等多個方面。爆炸式增長的信息資源數量和碎片化的知識資源形式是當前“互聯網+”時代下學習所面臨的兩大挑戰，優質微課資源能使學習者利用零碎時間獲取碎片化知識。在新建構主義學習理論的指導下，三步教學法的學習模式更加開放和透明。教師不再是知識的灌輸者，而是通過線下講授新知識或答疑解惑，引導學生個性化地重構自己的知識結構，轉變為學生獲取信息的指引者；學生也不再是知識的被動接受者，而是利用線上平臺培養自主學習能力，轉變為信息加工的主體。在這種多元模式下，信息化技術發揮了至關重要的載體作用。