腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良的列線圖預測模型構建與評估

申海龍，陳云慶，張龍，胡洋洋

腦挫裂傷指患者同時存在腦挫傷、腦裂傷，易出現顱內壓增高，較大幾率形成腦疝[1]。現有研究普遍主張在患者具備手術指征的前提下，建議手術治療。開顱術是目前公認有效的治療手段，但處理棘手，病死率較高[2]。所以，明確影響患者開顱術后30 d預后不良的危險因素，早期給予恰當處理，將有助于改善患者預后。而現有研究主要集中在腦挫裂傷合并腦疝患者臨床治療方面，較少研究患者開顱術后30 d預后不良的危險因素[3-4]。除此之外，關于腦挫裂傷合并腦疝患者開顱手術時機尚存在爭議，迄今為止，國內外研究均未形成定論。本研究嘗試構建列線圖預測模型，整合有關危險因素，以圖表形式呈現，以期實現對腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良的個性化精準預測，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2021年4月河北北方學院附屬第二醫院神經外科開顱手術治療腦挫裂傷合并腦疝患者136例，男102例，女34例，年齡18～65(57.54±11.43)歲。依據術后30 d改良Rankin量表得分[5]，將患者分成預后良好組(得分≤2分)62例與預后不良組(得分>2分)74例。本研究已獲得醫院倫理委員會批準(倫理批號：2015-倫審97號)，患者家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①有明確腦外傷史，且行頭顱CT檢查確診；②發生腦疝；③具備開顱手術指征。(2)排除標準：①合并其他器官嚴重功能障礙；②患血液系統疾病；③合并惡性腫瘤；④患精神疾病。

1.3 臨床資料收集 收集患者性別、年齡、入院時間、致傷原因、腦疝分期、癥征變化、基礎疾病、合并傷、吸煙、飲酒、家族遺傳史、入院時格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分[6]、入院時腦挫裂傷部位、出血量、入住ICU時間、甘露醇應用時間、入院前是否應用過抗凝藥物、手術時機等。

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較 2組在性別、年齡、致傷原因、意識障礙、體溫異常、糖尿病、冠心病、合并全身多處軟組織挫裂傷、合并顏面部損傷、合并眼部損傷、合并四肢骨折、吸煙、飲酒方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，在入院時間、腦疝分期、瞳孔改變、血壓異常、患高血壓、入院時GCS評分、入院時腦挫裂傷部位、出血量、入住ICU時間、甘露醇應用時間、入院前是否應用過抗凝藥物、手術時機方面比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 預后良好組與預后不良組臨床資料比較 [例(%)]

2.2 影響腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良的危險因素分析 以入院時間、腦疝分期、瞳孔改變、血壓異常、患高血壓、入院時GCS評分、入院時腦挫裂傷部位、出血量、入住ICU時間、甘露醇應用時間、入院前是否應用過抗凝藥物、手術時機作為自變量(變量賦值方式見表2)，以腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良情況(0=預后良好，1=預后不良)作為因變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，入院時GCS評分<8分、入院時多發腦挫裂傷、入院時出血量≥30 ml、入住ICU時間≥1周、應用甘露醇≥2周、入院前應用過抗凝藥物、入院24 h后行手術治療是影響腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良的危險因素(P<0.05)，見表3。

表2 變量賦值方式

表3 影響腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良的危險因素分析

2.3 腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良的列線圖模型構建 將上述確定的危險因素引入R3.6.3軟件，繪制腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良的列線圖預測模型。結果顯示，入院時GCS評分<8分為65.0分，入院時多發腦挫裂傷為57.5分，入院時出血量≥30 ml為80.0分，入住ICU時間≥1周為67.5分，應用甘露醇≥2周為87.0分，入院前應用過抗凝藥物為100.0分，入院24 h后行手術治療為71.3分，見圖1。

圖1 預測腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良的列線圖模型

2.4 列線圖模型驗證 作列線圖模型預測腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良的ROC曲線，評估列線圖模型區分度。ROC結果顯示，預測腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良的曲線下面積為0.841(95%CI0.776～0.906)，見圖2。繪制腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良列線圖模型的校準曲線并進行Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，評估列線圖模型的準確度，校準曲線斜率接近1，見圖3。Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗χ2=7.087，P=0.420。

圖2 列線圖模型預測腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30d預后不良的ROC曲線

圖3 列線圖模型預測腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30d預后不良的校準曲線

3 討 論

腦挫裂傷合并腦疝是常見急危重癥，患者常伴有神經功能明顯受損[7-8]。手術是重要的治療策略，根據相關調查數據可知，患者預后普遍不甚理想，致殘率、病死率均偏高。改善腦挫裂傷合并腦疝患者預后的關鍵一步在于，能精準找到影響患者開顱術后30 d預后不良的危險因素。本研究經Logistic回歸分析發現，入院時GCS評分<8分、入院時多發腦挫裂傷、入院時出血量≥30 ml、入住ICU時間≥1周、應用甘露醇≥2周、入院前應用過抗凝藥物、入院24 h后行手術治療是影響腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良的危險因素。田景媛等[9]研究表明，依據胰腺導管腺癌術后患者的獨立預后影響因素(如年齡、婚姻狀態、分化程度等)而構建的Nomogram預后模型，具有更高的準確性與臨床獲益。本研究嘗試基于Logistic回歸分析結果，整合多種影響腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良的危險因素，構建能個性化預測腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良的列線圖模型，以圖表形式展示，有助于醫療工作者更加直觀、更加準確地了解各危險因素對腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良的影響程度。

本結果顯示，入院時GCS評分<8分時增加列線圖模型評分65.0分的權重。GCS評分高低一定程度上能反映受試者大腦皮質、腦干的損傷程度，王小剛等[10]研究指出，GCS評分可用于顱腦損傷患者院前快速評估，臨界分值8分，在預測患者住院死亡、遠期預后方面優勢顯著，有著高特異度、高準確度。尹文國等[11]認為，GCS評分能輔助評估急性顱腦損傷的嚴重程度與早期預后。申海龍等[12]研究指出，入院時GCS評分低是影響腦挫裂傷患者早期預后不良的危險因素之一。本研究結果顯示，入院時多發腦挫裂傷時增加列線圖模型評分57.5分的權重；入院時出血量≥30 ml

時增加列線圖模型評分80.0分的權重。入院時多發腦挫裂傷、出血量≥30 ml，則處理棘手，無論采取何種治療策略均有著較高的風險系數，不利于患者預后。如入院時出血量≥30 ml，正處在出血急性期患者極易出現諸多不適(常見有頭痛表現等)，是腦水腫等因素持續刺激硬腦膜所致，隨著出血癥狀持續存在或得不到有效控制，患者不適程度愈加強烈，嚴重情況下較大幾率出現意識障礙。若出血量長時間得不到控制，隨著出血量持續增多，由此形成血塊，并將壓迫局部腦組織，水腫無法消除，血性腦脊液持續存在，此種情況下易造成腦血管痙攣，同時可能誘發炎性反應，進一步損傷腦組織，隨著損傷程度加劇，預后趨于不良。本研究結果顯示，應用甘露醇≥2周時增加列線圖模型評分87.0分的權重。甘露醇是臨床常用藥物，相關文獻報道[13-14]，在恰當時機使用適量甘露醇，有助于快速改善腦血管循環，顯著減輕腦水腫損害程度，利于保護神經功能。張艷等[15]明確指出，甘露醇雖然是現階段腦水腫臨床治療首選藥物，但是在實際應用時仍需要小心、謹慎，警惕甘露醇使用時間、劑量。對腦挫裂傷合并腦疝患者來說，應用甘露醇≥2周反而會造成顱內水腫惡化，預后趨于不良。黃月明等[16]研究表明，顱腦損傷是靜脈血管栓塞發生的獨立因素，通過制定科學防范策略，有效防范靜脈血管栓塞發生是顱腦損傷臨床治療不可或缺的環節。其研究還指出，抗凝藥物雖能預防靜脈血管栓塞發生，但是有可能增加出血風險。

腦挫裂傷是常見的顱腦損傷，在得不到科學、及時診治情況下，潛在風險因素偏多，譬如腦水腫、高顱壓等，在上述潛在風險因素影響下，極有可能形成腦疝，危及生命。腦挫裂傷合并腦疝患者預后普遍不甚理想，由于病情危重，在短時間內快速發生改變，因此，除了要及時制定有效治療策略外，還需要謹慎確定治療時機。現階段，較常采用的治療策略包括保守治療和手術治療。以上兩類治療策略在治療腦挫裂傷合并腦疝方面，臨床效果存在較大不同，患者預后也存在較大差異。隨著類似研究增多，絕大部分學者均主張在腦挫裂傷合并腦疝患者具備手術指征時，建議首選手術治療策略。開顱手術是現階段腦挫裂傷合并腦疝治療的重要策略，但是手術時機依舊是學者爭議的焦點，觀點各異。有學者認為，顱腦損傷患者手術治療時機與臨床結局緊密相關，顱腦損傷患者手術治療時機不同，臨床結局亦不同[17-18]。本研究中，同樣觀察了手術時機對腦挫裂傷合并腦疝患者預后產生的影響，Logistic回歸分析發現入院24 h后行手術治療是影響腦挫裂傷合并腦疝患者預后不良的危險因素；入院24 h后行手術治療時增加列線圖模型評分71.3分的權重。故建議腦挫裂傷合并腦疝患者在具備手術指征的前提下于入院24 h內行手術治療。以往研究表明，對顱腦損傷患者來說，手術時機不同治療效果亦不同，并指出視顱腦損傷患者病情實際，建議進行早期手術治療，多數情況下均能取得更優異的治療效果，顯著改善患者預后[19-20]。進一步驗證了手術時機的重要性，恰當的開顱手術時機，能挽救腦挫裂傷合并腦疝患者生命，患者將有望生存。

除此之外，本研究還對腦挫裂傷合并腦疝患者預后不良的列線圖預測模型進行了驗證。ROC結果顯示，預測腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良的曲線下面積為0.841(95%CI0.776～0.906)，表明該列線圖模型區分度良好。校準曲線斜率接近1，Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗χ2=7.087，P=0.420，表明該列線圖模型具有較好校準度，具有一定臨床應用價值。

綜上所述，本研究基于影響腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良的危險因素而構建的列線圖預測模型，區分度、準確度良好。但本研究納入病例數量較少，推廣該預測模型仍需大規模、多中心的前瞻性研究予以驗證。在今后的研究工作中，還建議進一步篩選腦挫裂傷合并腦疝患者開顱術后30 d預后不良的獨立危險因素，不斷優化該預測模型，以期更好服務于臨床決策。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

申海龍：設計研究方案，課題設計，實施研究過程，論文撰寫；陳云慶：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；張龍：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；胡洋洋：進行統計學分析