中性粒細胞/淋巴細胞比值、超敏C反應蛋白與維持性血液透析患者近期預后的相關性分析*

池小鏗 陳曉婉 陳樹鑫 陳桂賢 麥文霞 麥秋君

廣東省潮州市人民醫院腎內科 521011

近年的臨床研究結果顯示，血清中性粒細胞/淋巴細胞比值(Neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)水平在發生心血管事件的維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者中顯著高于無心血管事件患者。超敏C反應蛋白(Hypersensitive C-reactive protein,hsCRP)作為炎癥反應的非特異性標志物，與一般人群的預后密切相關。本文通過回顧性分析2018年7月—2019年6月我院血液凈化中心MHD患者近期預后與血清NLR、hsCRP的相關，性以評估NLR、hsCRP對MHD患者近期預后的臨床意義。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年7月于我院血液凈化中心就診的196例MHD患者作為研究對象。納入標準：(1)我院行首次血液透析者；(2)維持透析時間≥3個月；(3)每周規律透析2～3次；④年齡≥18歲。排除標準：(1)急、慢性炎癥反應者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)入組前1個月內曾接受過外科手術治療者；(4)入組前1個月內曾發生過腦血管事件及急性冠脈綜合征等急性心腦血管事件者；(5)入組前3個月內曾有輸血史者；(6)肝衰竭者；(7)隨訪期間接受腎臟移植手術者；(8)中途轉外院及轉腹膜透析者；(9)死亡原因不明者。本研究經我院倫理委員會批準，且與所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集 收集患者入組時的臨床資料，包括：(1)一般臨床資料，包括性別、年齡、文化程度、醫療支付類型、原發病、既往史及合并癥等；(2)使用貝爾曼全自動血液分析儀檢測血常規并計算NLR；(3)使用貝爾曼全自動生化分析儀檢測透析前肝功能、腎功能、血脂及hsCRP；(4)記錄血液透析相關資料，包括首次透析時間、透析月齡、隨訪期間發生的心腦血管事件、死亡原因及死亡時間等。

1.3 研究方法 將入組患者按照NLR≥3.50及hsCRP>3mg/L分組隨訪觀察1年，隨訪時間截止至2019年6月30日，以死亡及研究結束作為截尾數據。

1.4 血清NLR、hs-CRP陽性標準 既往有研究顯示，NLR≥3.5是短期心血管事件及全因死亡率的標志[1-2]。參照文獻[1-3]，本研究將NLR≥3.50定義為陽性，將心血管疾病患病高風險組hsCRP>3mg/L定義為陽性。

1.5 心腦血管事件定義 參照文獻[4],心腦血管事件包括心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、心源性猝死及腦血管事件等。

2 結果

2.1 一般臨床資料 共入組患者196例，年齡20～83歲，平均年齡(56.54±12.77)歲，平均隨訪時間(11.41±2.06)個月。不同性別間年齡、原發病、既往心腦血管事件病史、糖尿病病史及透析齡間的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料

2.2 心腦血管事件及死亡情況 MHD患者隨訪期間發生心腦血管事件43例，其中心力衰竭20例，腦血管事件10例，心源性猝死7例，心絞痛3例，急性心肌梗死2例，嚴重心律失常1例；隨訪期間死亡21例，其中感染7例，心源性猝死6例，心力衰竭和腦血管事件均4例。

2.3 NLR、hsCRP與預后的關系 NLR陽性組、hsCRP陽性組患者的心腦血管事件發生率及病死率分別高于NLR陰性、hsCRP陰性組患者，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心腦血管事件和死亡發生率比較[n(%)]

2.4 影響預后的因素分析 196例MHD患者中，以患者觀察期內是否死亡和發生心腦血管事件作為因變量，以性別、年齡、文化程度、醫保支付類型、心腦血管病史、糖尿病病史、透析齡、Ca、P、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、hsCRP和NLR作為自變量分別進行單因素分析。單因素分析結果顯示，影響MHD患者觀察期內死亡的因素為性別、年齡、醫療支付類型、心腦血管病史、hsCRP和NLR；影響MHD患者觀察期內發生心腦血管事件的因素為性別、年齡、心腦血管病史、透析齡、hsCRP陽性和NLR陽性。將單因素分析中P<0.05的自變量納入多因素分析，結果顯示，男性、心腦血管病史、hsCRP陽性和NLR陽性均是影響MHD患者預后的獨立危險因素(見表3、4)。

表3 MHD患者觀察期死亡影響因素的分析結果

表4 MHD患者觀察期發生心腦血管事件影響因素的分析結果

2.5 生存曲線分析 126例NLR陽性患者中，死亡18例(14.3%)；63例hsCRP陽性患者中，死亡12例(19.0%)。兩組患者的生存分析結果顯示，兩組患者的生存曲線間均無交叉(見圖1)。

圖1 血清NLR和hsCRP與MHD患者近期預后的生存曲線分析

2.6 ROC曲線分析 NLR、hsCRP及NLR聯合hsCRP的ROC曲線下面積分別為0.52、0.64和0.71，均對MHD患者近期預后具有診斷效能(AUC>0.5)。NLR聯合hsCRP的ROC曲線下面積最大，與NLR、hsCRP比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖2。

圖2 NLR、hsCRP及NLR聯合hsCRP評估MHD患者近期預后的ROC曲線分析

3 討論

不同國家和地區間MHD患者的近期預后存在顯著差異[4]。本研究納入的196例患者在1年隨訪期間存活175例，死亡21例，1年生存率為89.29%，低于國內外相關報道[5-6]。通過對患者預后影響因素進行單因素分析發現，性別、年齡及心腦血管病史對患者預后有顯著影響，與既往研究基本一致[7-9]。本研究還發現，醫療支付類型對MHD患者的死亡預后有影響。血液透析是我國終末期腎病患者最主要的腎臟替代治療方式。隨著我國基本醫療保險及大病醫保的普及，MHD患者的經濟負擔較前明顯減輕。然而，醫療保險待遇的差異仍一定程度上影響了MHD患者的透析依從性，限制了透析充分性，最終影響了MHD患者的透析質量，增加了心腦血管事件等并發癥發生的風險。

心腦血管疾病不僅是影響MHD患者預后的獨立危險因素，更是MHD患者的主要死亡原因[5-6，10]。本研究結果顯示，心腦血管事件依然是MHD患者的首位死因，占全因死亡的66.7%，而炎癥反應是導致上述事件的重要因素[11]。NLR作為全身炎癥反應新指標之一，不僅是急性冠脈綜合征及心力衰竭等心腦血管事件的獨立預測因子，而且與MHD患者罹患心血管事件密切相關[12-15]。hsCRP具有免疫調節及活化補體等作用，是普通人群急性心肌梗死的重要預測因子。hsCRP在MHD患者體內呈應激性升高狀態，是導致MHD患者出現營養不良—炎癥—動脈粥樣硬化綜合征的重要因子之一，能夠誘發心腦血管疾病的發生[16]。本研究結果提示，血清NLR陽性、hsCRP陽性患者的心腦血管事件發生率分別為27.0%和33.3%，病死率分別為14.3%和19.0%，分別顯著高于NLR陰性、hsCRP陰性患者。多因素分析結果顯示，NLR陽性和hsCRP陽性均為MHD患者近期預后的獨立危險因素(P<0.05)，即隨著NLR和hsCRP水平的升高，MHD患者的心腦血管事件發生率和死亡率均呈上升趨勢。ROC曲線分析結果提示，NLR、hsCRP和NLR聯合hsCRP均能夠有效預測MHD患者的近期預后(AUC>0.5)，且NLR聯合hsCRP的診斷效能明顯優于NLR和hsCRP(P<0.05)。因此，若MHD患者血清NLR和hsCRP同時呈陽性，則其罹患心腦血管事件及死亡的風險將顯著增加。

綜上所述，部分MHD患者血清NLR、hsCRP水平升高，患者1年生存率明顯下降，血清NLR、hsCRP和NLR聯合hsCRP均可作為評估MHD患者近期預后的臨床指標。MHD患者NLR聯合hsCRP指標的檢測有助于發現高危群體，及時給予早期干預治療，改善患者預后及生活質量。