危機管理視角下醫院新發重大傳染病應對能力體系構建思考

薛俊軍，王 珩，2，王存慧，冀艷虎，李念念

1.安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫科大學第一附屬醫院院長辦公室，3.黨委組織部，安徽 合肥 230022；4.安徽醫科大學公共衛生學院，安徽 合肥 230032；5.安徽醫科大學第一附屬醫院科研處，安徽 合肥 230022

新發重大傳染病具有更高的傳染性、更快的傳播速度、更廣泛的傳播范圍和更加多元化的病因，且病情發展較快，因此往往不能及時采取有效的治療措施，導致較高的病死率［1］。官方數據顯示，2015—2018年，我國甲、乙類法定報告傳染病的病死率一直呈現上升趨勢［2］。2019年發生的新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19，以下簡稱新冠肺炎）更是給人民健康、社會穩定和經濟發展造成嚴重影響。醫院作為發現傳染病的前沿陣地、預防控制傳染病的中堅力量、傳染病相關信息的主要來源、救治傳染病患者以及控制傳染病持續擴散的重要場所，對傳染病的應對有著不可替代的作用。本文從危機管理的戰略性角度出發，探討醫院新發重大傳染病應對能力體系建設，以期為醫院應對新發重大傳染病提供借鑒和參考。

一、相關概念界定

（一）危機管理理論

危機管理的概念最早由美國學者于20世紀60年代提出，它起初用于處理國際政治和社會經濟方面事故所采取的政策和措施，一般針對國家安全和國際爭端方面的危機，后廣泛用于政府管理、公共關系等行業。在近60年的研究中，不同學者對危機管理的定義也不盡相同，奧古斯丁［3］提出了危機管理六因素劃分階段理論，即對危機的風險避免、風險準備、風險確認、風險控制、風險解決和從危機中獲利；Mitroff［4］提出了“危機管理五因素模型”，即監測危機信號、預防和應對危機、控制和減少危機危害、恢復階段以及管理、學習危機階段；Robert［5］提出了“4R”模型，即預防和減少危機的能力、預備危機的能力、反應力和恢復力；蘇偉倫認為，危機管理在其職能上主要表現為危機預防、處理和風險評估三項基本職能［6］。總的來說，危機管理是指為應對各種危機情況所進行的風險預警、應急處理及恢復、學習等活動過程。

美國危機管理理論起步最早、發展成熟，其中比較有影響力的學者是Robert［7］，結合他提出的“4R”理論，本文將危機管理分為事前預防、事中處理、事后恢復三個階段。從此視角看，醫院在新發重大傳染病事件發生、發展、結束的不同階段，應具備以下職能［8］。①預防職能。預防新發重大傳染病事件的發生是控制和處理此類事件的重要前提和基礎。預防包括制定相應的醫療應急預案，日常的應急準備以及建立一套可監測突發公共衛生事件緊急信號的預警系統，并確定這些信號的真實性，及時提醒醫院和相關衛生部門采取相應行動。②處理和控制職能。新發重大傳染病事件的處理和控制意味著，當此類事件發生時，醫院可以在短時間內配齊人員、物力和能源，并迅速采取有效措施，將疫情可能造成的損失降至最低水平。③評估職能。新發重大傳染病事件評估是對事件預防、處理的反饋和總結，貫穿于此事件應對工作的整個過程，疫情結束后醫院要對新發重大傳染病預警、應對各階段采取的相應措施進行評估，吸取經驗教訓，從而不斷提高其應對此類事件的能力。

（二）新發重大傳染病

1992年，美國國家科學院醫藥研究所發表的《新發傳染病：細菌對美國公民健康的威脅》，首次提出了新發傳染病（emerging infectious diseases，EID）的概念：主要指已在人群中發展了20 多年并呈逐年增長趨勢的新型、耐藥性疾病［9］。我國2004年頒布的《中華人民共和國傳染病防治法》依據傳染病具體暴發、流行期和死亡的危害和嚴重程度，運用不完全列舉，將人類傳染病疫情分為甲、乙、丙三類，但是對重大傳染病的界定并無具體的統一標準。重大傳染病，不僅指甲類傳染病、乙類和丙類中出現暴發和多例死亡的傳染病、罕見或已消滅的傳染病，臨床及病原學特點與原有疾病特征明顯異常的傳染病以及與新發傳染病具有疑似癥狀的傳染病等均包括其中［10］。據此，本文將新發重大傳染病定義為：近三十年來，人類新發現或新認識的，波及地域廣、危及人口多、發病率顯著超過歷年水平，對社會穩定、公眾健康和公共衛生安全產生嚴重威脅和影響的傳染病，包括新發現的傳染病和再次出現的傳染病兩個范疇。

二、構建醫院層面新發重大傳染病應對能力體系的意義

醫院作為傳染病防控體系的重要組成部分，在新發重大傳染病防控工作中一直發揮著舉足輕重、不可替代的重要作用，這主要是由于醫療機構在傳染病預防和控制工作中的特殊功能和地位所決定的［11］。新冠肺炎疫情防控的“主戰場”之一就在各級醫院。在新發重大傳染病疫情暴發后，醫院主要承擔對傳染病醫療救治、傳染源隔離、現場感染控制、事件報告和及時協助流行病學調查的各項技術任務，是有效預防傳染病發生和控制傳染病持續擴散的重要中堅力量。醫院的隔離措施是否有效、救治措施是否科學、控制措施是否有力、報告的信息是否及時準確是能否有效控制傳染病疫情發展的關鍵［12］。目前基于國內外醫院角度的新發重大傳染病應對研究主要在公共衛生事件范疇下進行，有學者將危機管理理論應用到公共衛生領域，但缺乏具體針對醫院層面的研究。因此，以醫院為研究對象，以盡快控制疫情、降低疫情損失為導向，參考國內外已有的相關研究和實踐經驗，基于危機管理理論，結合我國醫院的運行環境和發展實際，探索構建科學、有效的基于醫院的新發重大傳染病應對能力體系十分必要。

三、我國醫院層面新發重大傳染病應對能力體系的現狀及存在的問題

（一）我國醫院層面新發重大傳染病應對能力體系現狀

新發重大傳染病一旦流行，會給社會穩定和國民經濟產生嚴重影響，因此，如何實現對新發重大傳染病暴發的早期發現和預警，并及時采取適當的預防和控制措施，對于減少新發重大傳染病暴發造成的損失尤為重要。自2003年重癥急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS，以下簡稱非典）發生以來，中國疾病預防控制中心（center for disease control and prevention，CDC）與國內外許多研究機構合作，根據傳染病法定報告的監測數據開展了預警技術的研究和試點。各省（直轄市，自治區）運行國家自動傳染病預警系統，并建立疫情自動預警和響應機制［13-14］。目前，已實現33 種傳染病監測數據的自動分析、時空聚集的實時識別、預警信號的發送和響應結果的實時跟蹤等功能，并繼續進行定期總結和改善研究［15］。同時，我國在國家傳染病自動預警系統外，還相繼建設了國家傳染病報告信息管理系統，以及其核心子系統國家傳染病網絡直報系統（national infectious disease network direct reporting system，NNDRS），實現了基于醫療衛生機構的法定傳染病病例的實時、在線、直接報告；為了提高監測數據的完整性和準確性，實現電子健康檔案（electronic health records，EHR）、電子病歷（electronic medical record，EMR）等數據的標準化統一采集，也相繼試點和運行四級人口健康信息平臺和其數據交換平臺（區、市、省、國家）；此外，為降低診療醫生填寫傳染病報告卡的難度，又打通了醫院信息系統（hospital information system，HIS）和直報系統，通過診療病歷自動彈出或人工打開填報頁，半自動提交傳染病報告卡。

醫院作為傳染病防控的主體力量，其新發重大傳染病事件應急管理能力直接影響疫情防治工作的開展。以新冠肺炎為例，我國多數醫院應對時沉著冷靜、思路清晰，形成了“統一指揮，反應靈敏，協調有序，運轉高效”的應急管理體系，體現了其較強的應急管理能力［16］。多地醫院都第一時間組織啟動了突發公共衛生事件應急預案，并且按照政府和衛生部門關于新冠肺炎疫情的防控要求，制定了本院應對新冠肺炎醫療救治的應急預案；同時成立醫院疫情應急工作領導小組，實行主要領導責任制和責任追究制，確保權利到人，責任到位，避免了權責混亂，指揮不一致現象的出現，提高了醫院運作效率，確保疫情在可控范圍內［17］。

雖然我國醫院對新發重大傳染病的應對能力，相對于非典時期來說有了很大的提升，但目前仍然缺少新發重大傳染病相關的法律法規，醫院的應急管理體系還缺乏完整性。在實際操作中，暴露出認識不到位、專業應急人才缺失、應急物資調配能力不足和信息溝通不暢等問題。

（二）我國醫院層面新發重大傳染病應對能力體系存在的問題

1.傳染病監測系統面對新發重大傳染病存在不足

我國的傳染病監測系統已經從舊有的人工上報方式發展到信息化上報方式，取得了相當大的進步，但是在面對新發重大傳染病時，仍然存在一些問題［18-20］。第一，傳染病報告卡是一種對已知的ICD-10 診斷編碼的判斷結果，對新發重大傳染病的確認時間周期較長；第二，傳染病報告卡從發現到上報需要三級人工審批，人為干擾因素較多；第三，傳染病預警系統的預警模型本質上是規則模型，只能對已知疾病進行檢測和預警；第四，傳染病上報是逐級審核匯總上報，缺乏透明性，應對新發重大傳染病流行有缺陷。

2.缺乏科學合理的實施方案和應急演練

實施方案是醫院應對新發重大傳染病工作的核心，是實際操作中的理論和行動依據。目前，雖然我國大部分醫院都根據政府和衛生部門的要求，制定了突發公共衛生事件應急預案，也針對不同級別和程度的疫情制定了結合本院實際的實施方案，但實施方案的科學性、完備性和可操作性缺乏實證研究和應急演練。面對此次新冠肺炎，雖然有普通醫院改建定點醫院、建設方艙醫院等措施的落實，但仍出現部分醫院感染防控措施不到位、管理混亂和部分患者無處就醫的現象。

3.缺乏必要的應急物資貯備和協調機制

醫院雖然有一定防護、消毒用品等應急物資的儲備，但是在儲備場所和快速更新調運機制方面還存在明顯不足。面對新發重大傳染病的暴發，特別是在疫情發生的初期，大量患者涌入，很多大型綜合醫院出現了應急準備能力不足、倉促應對的尷尬局面。另外如何平衡醫院應急物資儲備不足和資源浪費，以及解決醫院間物資分配不合理的現象是亟待解決的問題。

4.缺乏專業的應急人員和應急醫療服務

新發重大傳染病疫情期間，我國各級醫院承擔主要的救治職責，其中實驗室、醫學影像科和重癥醫學科的規模直接影響著病重患者的救治成功率。再加上醫務人員的日常培養缺乏綜合導向，科室設置缺乏包括外科、產科、兒科、感染科等多個綜合功能的科室建設，導致醫務人員對多人群、多癥狀、復雜疾病的臨床診斷和綜合治療能力較低。面對此次新冠肺炎疫情，很多醫院在執行應急醫療救援時，通常臨時成立疫情應急工作領導小組，并抽調呼吸內科、重癥監護室、感染科等相關部門和科室的醫護人員組成應急醫療小隊執行應急救援任務，應急醫療隊的成員不固定，隨意組合性強，水平參差不齊。

5.缺乏協調聯動的應急信息系統

應急信息系統是由基礎設施、信息資源、信息應用服務系統、信息技術標準體系及信息安全保障體系等整合成的共享、高效的信息系統，它服務于應急管理的全過程，包含預防、準備、響應和恢復等階段。以此次武漢地區醫院應對新冠肺炎疫情的過程為例，應急信息系統弊端凸顯［21-23］。第一，監測和預警系統依賴于臨床醫生上報病例的被動監測，臨床醫生對該系統的接受程度直接影響病例報告質量和效率；第二，醫院信息披露制度不完善，缺乏有效的下行溝通，社會公眾的知情權不能較好地得以保證；第三，自媒體沒有充分發揮其在疫情防控中的積極作用，在社會公共危機管理中未能充分發揮出尋找危機苗頭、滿足信息需求、引導公眾輿情、營造處置氛圍、創造積極形象的作用［24］；第四，相關疫情信息從最基層的醫院傳輸到最高的決策機構通常需要多個環節，信息傳輸的過程會造成信息的不準確和不及時，影響后續分析，使決策機構失去重要的決策依據。

四、基于危機管理理論，構建我國醫院層面新發重大傳染病應對能力體系

（一）樹立危機管理意識，提升感染防控能力

疫情應對過程中最擔心發生醫院感染［16］。首先，醫院管理人員應結合“4R”危機管理理論，高度重視醫院感染管理工作，加強公共衛生科室和醫院感染科室的建設。其次，對醫務人員進行危機意識培訓，將日常的培訓轉化為習慣，提高醫務人員的感染防控能力，做到“防患于未然”，最大限度降低醫院感染風險。另外，醫院管理人員也必須具有居安思危的意識，對醫院的建筑布局、服務流程、健康教育和院內環境的消毒凈化等方面工作進行評估改造，當發生新發重大傳染病時，這一點就顯得尤其重要。因此，醫院必須樹立危機管理意識，從根本上提高醫院對新發重大傳染病的感染防控能力，為應對突發公共衛生事件做好準備。

（二）完善醫療應急預案，提高應急響應能力

新發重大傳染病出現后，醫院能否以最科學的方案、最大的力度采取最快的預防和控制措施，是預防疫情進一步發展的關鍵。應急預案是醫院應對新發重大傳染病事件的管理要素之一，也是領導其他管理要素的首要要素。醫院管理人員應提高思想站位，根據“4R”危機管理理論的要求和醫院的實際，組織專業人員，在應急預案的基礎上針對各級各類新發重大傳染病，制定出包含轉運路線、患者護理等多方面更詳細、科學的應急操作方案，并做好應急演練工作。另外，在應對新發重大傳染病的過程中，醫院要結合疫情實時情況，不斷完善方案內容。方案可以為醫院應急指揮者和醫務人員在緊急狀態下行使權力、實施行動的方式和重點明確導向，可以減少因新發重大傳染病的不確定性和難以預測性而造成的損失。

（三）建立協同調配機制，確保物資保障水平

面對新冠肺炎疫情，我國各個省市在公共衛生應急投入、應急物資既有儲備、產能儲備以及協同調配機制等方面均暴露出不足，包括武漢在內的多地醫院均出現口罩、護目鏡、防護服、檢測試劑等應急物資的短缺。應急醫療物資是醫院應對新發重大傳染病事件的重要基礎和前提。一方面，醫院應嚴格按照危機管理工作的要求，建立協同調配機制，制定應急采購流程，與衛生部門和產商之間建立專項物資通道，確保重點地區和重點醫院應急物資的供應。另一方面，醫院需設立專門的應急物資儲備場所，優化應急物資儲備結構，從而提高應對新發重大傳染病的能力和速度。另外，醫院應增加公共衛生項目的資金投入，特別是大型綜合醫院，可設立專項發展基金，建立醫院應急物資可持續供給機制，保持其活力。

（四）加強應急隊伍建設，提升醫療救治能力

新發重大傳染病暴發，大量患者涌入醫院，醫院面臨專業人才缺乏、醫務人員能力不足、醫療救治能力不足等困境。為解決困境，醫院應首先對現有醫務人員進行專業技能培訓，以提高實驗室和醫技人員的診斷能力，感染科、急診科、呼吸和危重癥科醫務人員的醫療水平以及外科、產科、兒科等多學科的支持能力；其次，待疫情結束后，醫院應打破傳統觀念，多與醫科高等院校合作，建設公共衛生和疾控相關專業的教學實踐基地，通過有組織的實踐教學以提高學生的應急能力；再者，醫院要加快應急人員的培養工作，增加演練和培訓的強度，以提高醫務人員的反應速度和應急能力。需要注意的是，專業的應急人員不僅必須熟悉疾病預防控制的基本理論知識和技能，還必須掌握現場急救、檢驗、衛生監督執法以及危機溝通等方面的知識。

（五）加強信息系統建設，提高協調聯動能力

應急信息系統服務于醫院應對新發重大傳染病的全過程，包含了“4R”危機管理理論中的預防、預備、響應和恢復等各階段。一個高效的信息系統在提高診療水平、提升工作效率、優化就醫體驗、加強科學管理等方面發揮著不可替代的重要作用。首先，醫院應在完成基礎設施建設的前提下，建立一套可監測新發重大傳染病危機信號的預警系統，要求能夠精確識別危機信號，對收集到的信息進行評估和反饋，精準識別高風險人群并做出預警反應。其次，醫院除內部各科室部門之間要強化協作機制，做到信息互聯共享外，還需主動聯系主管衛生部門及交通、教育等部門做好信息對接工作，建立多部門協調聯動機制。再者，醫聯體內實現數據信息共享是未來發展的趨勢，為保證高速、有效的信息傳遞渠道，牽頭醫院應加快區域醫療信息化建設，盡快實現患者不同醫院就診信息的協同共享，方便對患者持續追蹤監測，利用醫聯體醫療資源提升自身防治新發重大傳染病的能力。

（六）建立評估恢復機制，提高危機管理能力

后疫情時代，醫院應結合“4R”危機管理理論考慮事件全過程的評估和事后恢復問題。建立評估恢復機制，不僅需要做好環境恢復，也要做好心理恢復。環境恢復是指醫院要在確保醫療安全和醫療質量的前提下，盡早恢復正常的醫療活動。并積極召開經驗總結會議，對應對此次危機的措施與效果進行評價，動態反饋調整醫療應急預案，進一步完善醫院應對體系，不斷提高醫院應對新發重大傳染病的危機管理能力。心理恢復是指醫院對參與一線防控工作的醫務人員及其家屬，提供物質或精神獎勵與心理咨詢服務。心理恢復不僅可以恢復醫務人員和患者的信心、減少社會的恐慌，還可以評估疫情期間的得失，總結經驗教訓。

醫院作為疫情防控的前沿陣地，新發重大傳染病的早發現、早診斷、早報告、早隔離和早治療的各個環節都離不開醫院的參與。借助危機管理理論，提高醫院危機管理能力，有序地應對突發事件，開展醫療救治工作，有助于更高效地應對未來可能發生的新發重大傳染病事件。