生育文化與醫學風險：高齡三胎的孕產經驗分析

黃奕言，姜柏生

南京醫科大學醫學人文研究院，江蘇 南京 211166

自十九大報告明確提出“健康中國”發展戰略后，我國繼續深化醫療衛生體制改革，以適應人民群眾日益增長的醫藥衛生需求，不斷提高人民群眾健康素質。其中，孕產婦是政策關注的重點人群，高齡孕產婦更是關注的焦點。高齡孕產婦被普遍認為具有較高的生物醫學風險，但她們的風險認知和選擇受到所屬共同體文化的塑造，所以要在文化的視野下分析高齡生育風險，并加強相應文化的建設，為生育創造良好的文化環境。

一、研究緣起

自改革開放以來，我國進入市場經濟，人力資本已經取代自然資源成為經濟增長的源泉，越來越多的女性選擇繼續深造，期望獲得高學歷和高收入，擁有高品質的生活。因此，由于重視自己的個人事業發展及自我價值的實現，許多女性選擇事業有成時結婚及生育，這導致高齡初產婦數量不斷增加。與此同時，由于人口結構的變化，我國的生育政策也進行了重大調整。2021年5月31日，中共中央政治局召開會議，提出進一步優化生育政策，審議《關于優化生育政策促進人口長期均衡發展的決定》，實施一對夫妻可以生育三個子女政策及配套支持措施。從“計劃生育”到“單獨二孩”“全面二孩”政策，再到最近實施的“三孩”政策，使得失獨、單親再婚等群體再生育意愿強烈，于是高齡經產婦的數量也隨之增加。

高齡孕產婦，一般是指妊娠年齡或分娩年齡≥35 周歲的孕產婦，可分為高齡初產婦及高齡經產婦。隨著生物醫學模式的發展，受到國家權力、文化信仰和市場力量等因素的影響，分娩醫學化在這些因素交互作用的過程中逐漸被建構和形塑，并被推廣到全世界。妊娠和分娩的護理被要求體現新的規范和交互標準，女性必須在懷孕期間保持健康并生育健康的胎兒，成了她們的義務［1］。

高齡孕產婦容易出現患病率高、分娩結局不良、生產恢復困難等問題，處于極高的風險之下，因此得到社會的廣泛關注，學界對高齡孕產婦生育風險的研究也逐年增多，但是臨床醫學現在仍是研究的主力軍。因此，在三胎政策出臺之際，我們更需要從多元性、綜合性的視角，基于高齡孕產婦的自我認知，深入挖掘影響她們的文化因素，以跨學科的方式來研究高齡孕產婦的生育風險問題。

二、風險文化理論

在人類文明的發展進程中，文化在許多重要歷史轉折與轉型階段都發揮了舉足輕重的作用。正如習近平總書記指出的那樣，“戰勝前進道路上各種風險挑戰，文化是重要力量源泉。”中國的現代文化發展受到中華傳統文化和外來文化的影響，而生育則是一個典型的案例，所以要從文化角度去理解生育和生育風險。

風險文化理論由英國人類學家瑪麗·道格拉斯（Mary Douglas）提出，她認為風險是一種集體建構，具有普遍性、選擇性和非自愿性等特征，構建并運用網格/群體模型對跨文化群體進行比較，以分析文化對不同群體風險選擇的影響。她關注風險的歸責，并指出其背后的政治和道德聯系。與現實主義者堅持的認知科學和其他技術科學視角不同，道格拉斯批判和反對個人主義和客觀主義的研究方法，堅持從“文化/符號”視角出發看待風險。事實證明，風險“不僅是一個技術和組織的難題，而且有著重要的文化內涵”［2］。作為一名溫和的建構主義者，道格拉斯堅持風險具有社會建構性，是一種社會建構的產物，是對一個客觀存在的現實危險的回應。她在《風險與文化》一書中寫道，風險“在社會過程中形成，是人們選擇性關注的結果。公眾對風險的認知及其可接受程度是集體建構出來的，有點像語言，又有點像審美判斷。”［3］在考慮如何在風險之間進行選擇時，必須優先考慮人們的主觀價值，因為共享的社會價值影響著風險認知。道格拉斯在《風險與責備》中完善了風險的概念。她認為風險存在于現實世界，“風險是可怕的現實，這并不存在爭議，爭論在于風險如何被政治化的”，這一觀點肯定了風險的現實性［4］。道格拉斯試圖證明，風險實際上并沒有隨著時間的變化而增多或減少，只是因為人們的文化偏好發生了變化，所以察覺到風險也隨之變化。

可以看出，盡管表達的方式有所不同，但道格拉斯展現出一種核心觀點，即風險與文化息息相關，它是一種基于文化價值觀所做出的選擇。某些風險被一個社會挑選出來以吸引人注意，或者被冠以“風險”的名號，是因為它們違背當下社會流行的道德和政治主張。一些政客通過解決“風險”，能夠以此獲得風險相關群體和利益集團的政治支持，而普通人在進行選擇時已經帶入了自己主觀的文化偏見［5］。在道格拉斯看來，風險是社會產物，人們只有更好地理解自己的文化，才能更好地認知和應對風險。

隨著時代的發展，風險問題愈演愈烈。雖然現代社會的醫療水平比以往有大幅度的提高，但是孕產婦仍然面臨著各種各樣的風險，其中高齡孕產婦比適齡孕產婦面臨的風險更多也更大。由于區域、民族、階層之間的文化差別較大，不同的高齡孕產婦面臨的風險也存在很大差異。因此，不能用統一的客觀標準去理解和判斷高齡孕產婦的風險認知與選擇，而風險文化理論正是我們需要的理論方法。

三、研究方法

2021年6月11日至7月20日，課題組進駐南京市某醫院，在該院婦女保健科工作人員的幫助下，募集參加本課題研究的高齡孕產婦，考慮城鄉、教育程度差異等情況控制樣本數量比例，共招募36名孕24~28 周的高齡孕產婦進行訪談。其中，高齡三胎孕產婦3名。記錄被調查者的聯系方式，以便在她們生產之后補充訪談。研究對象選擇標準為：①35歲及以上的孕產婦；②具有基本溝通能力；③自愿參與本調查。

本研究使用的資料分析方法為案例分析。訪談的主要內容包括四個方面：懷孕和產檢經歷、分娩經歷、生育風險、社會支持，以生育風險為主，主要涉及高齡孕產婦個人的既往史、此次孕期擔心的問題和遇到的問題、風險的認知等。在訪談的基礎上本研究對3名高齡三胎孕產婦如何理解生育風險和為何冒險生育展開分析。對高齡三胎孕產婦的思想解讀，不僅僅局限于她們講述的情景和故事，而是將她們的生活經歷、成長背景置于時代變遷之中去考慮，以更好地把握文化對她們的影響。

四、生育風險的文化建構

通過深度和補充訪談，研究者對3 名高齡三胎孕產婦的生育風險認知有了較為深入的了解。3 名高齡三胎孕產婦都在生育方面擁有豐富的經驗，在和這些受訪者交流的過程中，研究者既是問題的拋出者，也是知識的接收者。在交談的過程，研究者發現她們在風險的認知和選擇上均受到生育文化與醫學化的影響，所以在明知高齡生育伴有風險的情況下，仍然愿意生育三胎。這一發現與道格拉斯的風險文化理論不謀而合，可見風險的認知和選擇與人的社會文化背景息息相關，要從文化的角度去研究風險觀念。

（一）生育文化

1.重男輕女

自我國古代開始，隨著男權社會的發展，產生了“重生男，輕生女”的觀念。盡管計劃生育政策出臺了許多年，但在我國不少地區，“男孩偏好”的傳統生育觀念依舊根深蒂固［6］。女性在第一胎生了女孩后，會被要求生第二胎，若還是女孩，則還會被要求生第三胎。除此之外，為了生男孩，還會想方設法去做性別鑒定，若是女孩就去流產，并不重視流產對女性身體造成的傷害。

在我們的訪談對象中，艷艷就是最受“重男輕女”思想影響的孕產婦。艷艷今年36 歲，在2008年生育一胎，又在2016年底生育二胎，都是女兒。在一胎和二胎之間，她還懷孕過一次，但由于做了胎兒性別鑒定為女就做了流產，導致她的身心都受到了巨大的傷害。艷艷本身并非重男輕女，她認為有一個孩子便足夠了，但整個家庭都充斥著“重男輕女”的生育文化，婆家對她長期地勸說，甚至她的父母也說“生兒子好，生了兒子你在家里地位就穩固了”，給她帶來了一種巨大的壓迫感，使她不得不再次冒險“拼三胎”。艷艷對于整個孕期只有一個擔憂，即這一胎懷的會不會是男孩，于是她又想辦法做了胎兒的性別鑒定，她講道：“我肯定查過性別了，我們不敢冒這個險，我要三個閨女干嘛，不是男孩就打掉了。”雖然知道流產對身體的傷害很大，但她不愿再生第三個女兒。

縱觀中國歷史，女性生育的決策權并不掌握在自己手中，很大程度上被家庭所控制。對于擁有男性性別生育偏好的女性來說，“一個家庭中，一定要生一個男孩才算圓滿”的思想已經烙印在她們的腦海中，盡管這些女性了解高齡生育伴有較高的生物醫學風險，她們卻將生育男孩作為傳承的希望，更想為家庭完成生育一個男孩的夙愿，以此來達到自己作為一位母親的責任和義務。因此，在“重男輕女”思想的影響下，有的女性甚至不顧生命安危都要生育出一個男孩，這種對生育男孩的追求，超過了對自身風險的恐懼，最終引導她們的具體生育行為。

2.多子多福

在生育孩子的數量上，中國傳統的生育觀念是追求多子多孫、多子多福。多子多福、多福多子習習相傳，在人們的觀念里幾乎成了一種心理定勢。直到現代，這種觀念仍然存在于許多人，特別在部分農村地區，多胎生育就是這種觀念的反映［7］。

經過訪談，研究者也發現部分高齡孕婦也有“多子多福”的觀念。比如武姐，今年41 歲，一胎和二胎都是男孩，均是剖宮產，而且在二胎生產時還遇到了危險，經過搶救才挽回生命。因此，武姐的父親不同意她生育三胎，他覺得既然已經有了兩個男孩子，那么女兒沒有必要再冒著風險“拼三胎”。然而，武姐并不認同父親的觀點，她認為孩子多熱鬧，家庭氛圍也好。這是因為她和她的丈夫從小和兄弟姐妹一起長大，他們的成長經歷塑造了他們的家庭觀，享受子女環繞的感覺，盡管二胎的生產經歷十分兇險，她也決定生育三胎。

當前生育觀之所以還保留著“多子多福”的觀念，是因為有相當數量的國民仍然依賴家庭贍養方式，且這種生育觀念依舊占據核心位置。許多女性從小身處在多孩家庭中，接受著“多子多福”觀念的灌輸，感受著熱鬧的家庭氛圍，自然而然地將這一觀念內化于心。除此之外，這一人群中部分女性的母親也具有高齡生育的經歷，所以她們自然認為高齡生育的風險不會很高。在多種因素的作用下，這些女性選擇高齡生育，而不懼風險。

綜上所述，個人的生育文化觀與家庭文化緊密聯系，家庭生育行為往往是家庭成員共同決策的結果。與此同時，傳統生育文化依舊在現代社會中小范圍流行，并通過家庭文化對女性的生育行為進行控制，使女性戰勝了對醫學生育風險的擔憂，即使前面懷孕生產時發生了危險，其仍然愿意再次冒險生育。

（二）醫學文化

隨著醫學技術的迅猛發展，現代醫學文化已發展成熟，滲透到了人們日常生活的方方面面。現代醫學的研究對象是人，注重生物醫學方面的診治，人們相信醫學能解決人體的絕大部分問題。其中，女性分娩受到來自醫學文化的影響極大。在20世紀初，中產階級和上層階級婦女為爭取無痛分娩的基本權利而發起了東莨菪堿和嗎啡的暮年睡眠消費運動。在這些女權主義努力的掩蓋下，懷孕和分娩的醫療化改變了分娩的定位，使其成為非自然的東西，并創造了消費者對醫療干預的需求。歷經近一個世紀的發展，分娩醫學化已經成為女性生命過程醫學化中最為成功的范例，醫療技術的進步使得社會文化、價值觀念不斷重塑，從醫生到孕產婦再到社會公眾都已經最大限度上接受了分娩的疾病話語與風險話語［8］。

本次訪談的3 名高齡三胎孕產婦，都不約而同地表達了同一個說法——“聽醫生的”。例如萍子非常直接地說道：“我覺得醫生給我的忠告和風險都是可信的，我自己不會再判斷了，相信醫生就行。”除此之外，她們3 人均對接受的檢查和診斷表示認同，對現有的醫療水平具有極度的信任，堅信如果遇到問題可以通過醫學手段去解決，自己的生育風險能夠大大降低。正是出于對醫學的信任，使她們選擇在高齡時仍冒著醫學風險生育三胎，并對最終的結果抱以極大的期望。

目前，中國的孕產和分娩已經完成了醫學化的轉變。基于對產婦身體機能退化與生育風險上升之間關系的片面強調，醫學正將高齡孕產婦“問題化”，使她們面臨著更多的醫學檢測與醫療介入，這也使得她們依賴醫學技術［9］。一方面，高齡孕產婦認識到自己面臨著生物醫學風險；另一方面，因為醫學為女性安全分娩提供了承諾，女性被要求自覺地采取科學的分娩技術與行為方式，降低生育過程中可能會發生的風險，以保證生育健康的后代［10］；而且，在全面二孩政策實施后，醫療機構對于危重孕產婦的健康管理格外重視［11］，所以她們雖然懼怕風險，但更相信醫學，相信醫護人員和醫療機構能為她們保駕護航，而這正是醫學文化建構她們風險認知和選擇的有力佐證。

五、理論和現實回應

通過分析可知，高齡三胎孕產婦在權衡生育和風險時，受到了生育文化和醫學文化的影響。事實上，不同的高齡孕產婦個體受社會文化背景影響，對風險的感知和選擇也存在很大差異。風險感知是研究女性在高危妊娠背景下所采取行為的邏輯起點，將影響女性關于其懷孕的決定、與醫護人員的關系以及對治療的態度等。道格拉斯的風險文化理論從文化角度出發，為我們分析高齡孕產婦的風險感知提供了極佳的理論工具。她的分類思想不僅能就高齡孕產婦的社會文化背景對她們進行分類，也能夠對高齡孕產婦接觸的那些群體進行分類。一方面可以幫助我們分析和理解高齡孕產婦個人如何選擇風險，另一方面可以幫助我們解釋不同群體是如何認知和歸責高齡孕產婦面臨的風險，從而把握不同社會群體之間相互作用的過程。除此之外，高齡孕產婦所感知到的風險也有其特征，風險文化理論中則對風險的特征有詳盡的描述，正好能對其進行檢驗。

道格拉斯提出的風險觀極具挑戰精神，因為在其所處的年代，客觀主義的發展可謂登峰造極，而道格拉斯卻能從主觀性的角度切入風險研究，并將主觀性和客觀性相結合，這是巨大的突破和創新。而且道格拉斯關注的是風險選擇背后的文化因素，制度、規范和社會過程都是在具體文化背景下形成的，是文化的具體化，通過把握歷史性、民族性和時代性，人們可以更好地理解不同國家和不同時代的風險內涵，所以道格拉斯的文化理論處于更宏觀的一個層面。除此之外，文化主義可以整合主客二重性，也可以整合實證主義與解釋學，從而多角度地分析和解釋風險，使得理論具有更高的解釋力。

在生物醫學全球化的大背景下，醫學已經滲透到社會的各個層面，出現了醫學的社會化和社會的醫學化，風險文化理論通過理解和解釋不同人群和不同國家的認知差異，使得學界能夠對醫學風險背后的社會文化因素進行研究，并為各國政府依據本國國情開展醫學風險評估和醫學風險管理等工作提供建議，也能促進不同群體間和國際間的交流與合作。目前，中國適齡女性的生育意愿相對較低，隨著三孩政策的進一步推廣，高齡孕產婦的數量勢必會繼續增加，高齡孕產婦個人、家庭、醫療機構和社會都面臨著巨大的涉及醫療、經濟、文化等領域的風險挑戰。由于我國是一個由多種文化組成的復雜文化共同體，區域之間、民族之間、階層之間、群體之間的文化分化較大，面臨的風險也存在很大差異，因此不能用統一的客觀標準去分析生育風險，而應從高齡孕產婦個體出發，把握她們的社會文化背景。應該借鑒和發展道格拉斯的風險文化理論，理解和解釋高齡孕產婦的風險認知，并制定符合高齡孕產婦真正需要的制度與政策，使她們更好地應對這一風險挑戰。