病例局限性在臨床教學中的影響及解決方案分析

夏 陽，潘春峰，魏 可，王 俊

南京醫科大學第一附屬醫院胸外科，江蘇 南京 210029

臨床醫學，尤其是外科學，是一門理論性與實踐性相結合的獨特學科。由于其實踐和學習的對象是人，更多時候是具有身心疾病的患者，因此其學習和實踐操作都具有獨一無二的特征性［1］。在臨床醫學的教學過程中，除了需要扎實的理論教學，床邊真實病例的帶教也是臨床醫學教學的重要組成部分［2］。臨床醫學經歷了數百年的發展，形成了以系統分類的完整的學科體系，名目繁多，種類紛繁的病例作為學科體系中的扎實示例，為每一位臨床醫生的成長提供了豐富的學習和實踐機會［3］。外科教學中，真實的在床邊針對具體病例去觀察、問詢，甚至動手進行必要的體格檢查以及有創操作是實習生的理論知識具象化的重要方式。筆者所在南京醫科大學第一附屬醫院，以診治疑難危重病例為特色的三甲醫院定位，在收治病例、診療過程等方面具有顯著的特殊性，所以在實習生的臨床教學中存在著明顯的病例局限性。外科學書本中出現的疾病有很大一部分在臨床教學中找不到真實的臨床病例進行帶教，因此對于很多疾病帶教老師避而不講、講而不透、講不具象，為臨床實習教學帶來缺憾。同時，實習生陷入對很多疾病認識不全、半看半猜、無法身臨其境的尷尬境地，導致理論知識向具體的臨床診療過程轉化時出現瓶頸。針對這樣的情況，本文以作者所在的胸外科為例，針對病例局限性的不同方面，展開了不同角度的局限性分析，并且嘗試性地提出一些解決方案，旨在提高實習生的教學質量。

一、臨床病例種類上的局限性和解決方案

（一）成因分析及教學影響

縱觀作者所在的胸外科，臨床病例種類的局限性可以歸因于以下幾個方面：第一，疾病譜的變化。近年來，胸外科的疾病譜出現了重大變化，肺部小結節疾患的比例出現了大幅度的提高，其他疾病的占比相對降低［4］。這與近年來高分辨率CT 應用于臨床，體檢過程中胸部CT項目的普及以及新型冠狀病毒肆虐引起的胸部CT 檢查數量明顯增多有關［5］。第二，科室收治病例種類的變化。作為江蘇省內首屈一指的三甲醫院，胸外科常年收治各種疑難、復雜病例。在每年進行的常規3 000 余例手術中，以復雜肺段、肺亞段切除為手術方式的復雜肺小結節手術占了其中的50%以上［6］，復雜的食管腫瘤、縱隔腫瘤也是常態，因此病情相對平穩常見的病例占比呈現下降趨勢。第三，分級診療造成的收治病例種類局限。近年來分級診療的逐漸實現也促進了病例種類變化的趨勢。隨著基層醫療體系的逐漸健全，很多以前需要到三甲醫院進行診療的疾病在基層醫院就可以得到很好的治療［7］。同時，隨著通信技術和網絡技術的飛速發展，就算基層醫療本身技術存在不足，也可以通過遠程醫療支持實現遠程指導下的綜合治療。由于上述諸多原因的存在，筆者所在科室臨床病例種類在短時間內出現了以肺結節為主，其他重癥食管腫瘤、縱隔腫瘤夾雜的特點。作為在胸外科只安排短短一兩周實習計劃的本科生，多數時候見到的也是肺小結節、食管腫瘤和縱隔腫瘤等病例。然而，外科學的教學大綱中，胸外科疾病包括了胸部損傷、胸壁疾病、胸膜疾病、肺疾病、食管疾病、縱隔疾病等數十種需要外科診治的疾病種類。因此，很多書本上胸外科疾病在臨床實習中很難見到，實習生不能身臨其境地去體會諸多疾病的診療過程，造成了書本知識在真正遇到需要臨床實際應用的時候，不能用到實處，實習效果大打折扣。

以上成因最終給臨床實習教學帶來的影響顯而易見。由于病例種類的缺陷，首先在參照臨床實習帶教大綱及進行實習帶教準備時就會引起很多困擾與缺陷。大綱中要求但是在特定的科室實習期間卻無法找到的病種，在實習帶教過程中如何準備成了影響實習帶教質量的重大問題。其次，臨床老師在實習帶教的過程中，遇到實習學生提問相關未出現的病例時，無法結合具體的臨床病例進行床邊帶教，帶教質量得不到保證。此外，由于許多重點病例的缺失，直接影響醫學生臨床技能掌握程度，減弱學生對于臨床實習的期待值，甚至進一步影響到實習醫生對于臨床實習工作的積極程度。

（二）解決方案淺析

針對臨床病例種類的問題，部分帶教老師采取了病例討論等方式進行解決，然而病例討論的模式依然是理論為主的教學模式，仍然未能解決臨床真實病例局限性的問題。本文覺得可以從以下幾個方面采取解決方案。第一，建立胸外科的實習病例庫，收集一段時間內的具有顯著代表性的胸外科病例，保留完整的診療過程，形成完整的胸外科病例庫，以便在需要時逐一呈現。在實習帶教時，可以以病例分析討論的方式展開典型病例，必要時引入標準化病人（SP），讓實習生身臨其境地完成對典型疾病的認知，系統地進行胸外科典型病例的學習，完成實習帶教工作。第二，打亂既定的單一科室、單一疾病實習的方式，多學科、多科室綜合病例，貫穿整個學年的實習過程，突破病例種類在科室壁壘層面的局限性。例如，在重癥醫學病房中可以見到因為嚴重車禍傷引起多發肋骨骨折的病例，可以很直觀地觀察到多根多處肋骨骨折后引起的反常呼吸現象；在呼吸科病房中可以見到因為腫瘤引起的肺不張、氣胸的病例。這些病例的出現可以為胸外科實習中的病例種類缺陷“打補丁”。第三，根據目前分級診療的大方針指引，結合目前醫聯體等體系，可以增加與三甲醫院聯動的基層醫療單位的實習計劃，讓本科實習生參與到基層的一線臨床中，有條件的情況下，甚至可以安排急診120 部門的跟班實習，讓實習生從病房中解放出來，切身體會書本中一些基層、急診常見胸外科疾病，如肋骨骨折、胸壁損傷等。當然這一過程也離不開帶教老師在其中的聯動與支持，需要帶教老師在平時注意病例的收集整理，與聯動科室之間保持協作，與基層單位保持配合，完成各個角度的臨床帶教。這一過程需要實習生和帶教老師在實習基地的支持下共同努力。

二、臨床病例時間上的局限性和解決方案

（一）成因分析及教學影響

目前胸外科臨床病例住院時間上的局限性可以體現在以下幾個方面。第一，隨著加速康復理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的興起，胸外科已經建立了胸外科加速康復病房［8］。大部分肺部手術患者都是在完善了相關檢查后入院手術，術后1~3 天完成相關的治療即可出院，食管癌患者術后住院康復時間也縮短至1周左右。帶教老師忙于手術，快速周轉的病例為本科實習生的臨床系統學習造成了困難。第二，得益于精湛的手術技術和飛速發展的醫學科技，患者住院時間縮短，這對于醫生和患者而言是極好的，但是對臨床本科實習生而言，反而缺少了很多學習書本上手術并發癥的診斷和治療方法的機會。例如，食管吻合口瘺作為食管癌手術嚴重并發癥之一［9］，在以前發生率甚至可以達到15%以上，而現在臨床上食管癌術后發生吻合口瘺的概率已經下降到3%～4%，能見到的嚴重病例很少，實習生在實習期間能直觀認識學習吻合口瘺的機會極少，在未來的臨床工作中，就很容易忽視一些發現早期吻合口瘺征象的時機。第三，臨床病例住院時間的縮短帶來的床位周轉率提高，臨床工作量增多導致很多臨床帶教老師沒有辦法很詳盡地針對一個病例進行系統的帶教，更多時候學生的臨床實習變成了機械地臨床工作，每天上多臺手術、管理多個患者消耗了大量的精力，難以在工作結束后對所見所學做出綜合的總結。

基于這些因素，盡管病例數量多，但是臨床老師無法做到詳盡地剖析病例和帶教指導，實習生無法做到系統的總結分析，時間上的局限性使得臨床實習生們錯失了從諸多病例中總結歸納、學習提高的機會。同時，機械性的重復勞動使得學生的學習主動性和積極性得不到提高，時間窗的偶然性和隨機性使得實習帶教效果得不到穩定的保障。時間上的局限性造成了帶教老師和實習學生之間雙重的帶教不便，大大削弱了臨床帶教的有效性。

（二）解決方案

針對上述因素，部分醫學院在臨床帶教工作中指定了專職的帶教老師，減少臨床工作量，從而側重于臨床帶教工作，也考慮從整個科室出發，在遇到有代表性的病例時，組織全科的實習病例討論帶教，收到了一定的效果。然而即使如此，帶教老師兼顧臨床與帶教兩方面工作的平衡性也很難得到保證，特定病例的出現也存在著諸多的不確定性。本文思考了一些可行的措施。首先，加速康復的實現，縮減了患者住院時間，加快了病床周轉節奏，同時也為實習生在一兩周實習時間中可以完整地跟蹤一個患者的全程診治過程創造了條件。因此在實習生入科開始時，就可以針對性地安排2 個患者給實習生管理，獨立的全程管理對于臨床診療思維的學習完善具有極其重要的作用。其次，如上文所述，在病例種類收集的過程中，可以注重一些發生典型并發癥的病例，在臨床帶教時結合這些典型病例，在患者床邊進行實景模擬教學，從而加深臨床實習生對于可能發生的并發癥的理解。最后，加強臨床實習帶教老師的業務能力，在臨床工作中，有針對性地對實習生進行系統的帶教，養成良好的帶教習慣，形成系統的帶教方案，采用實景、實境多方面綜合帶教，在“短平快”的臨床工作中，良好地完成帶教工作。在解決這些問題的過程中，也需要積極提升臨床帶教老師和臨床實習生的積極性，形成良好的正反饋，在快節奏的臨床工作和學習中，提高實習的效率，把由于時間局限性帶來的帶教實習損失降到最低，甚至把劣勢轉變為優勢。

三、臨床病例手術方式上的局限性和解決方案

（一）成因分析及教學影響

臨床病例手術方式存在一定的局限性。首先，隨著微創外科技術的發展，胸外科的絕大部分手術都實現了微創腔鏡化［10］，手術視野變得更加開闊清晰，在進行手術帶教學習時，實習生可以很清楚地觀察到手術中的重要解剖結構及主要手術操作過程。并且，借助同步直播技術的發展，實習生可以坐在課堂中觀摩手術。然而，微創化的弊端在于，本科實習生的手術上臺機會更少，很難對患者胸部、肺部解剖進行大局上的觀察，也很難對真實視野和腔鏡下的組織做出正確的判斷和對照。其次，手術方式微創化的變革，使得本科實習生上臺進行手術操作機會大大減少，腔鏡手術中，由于對于手術操作精細程度的提高，實習生能扮演好的角色由原來開放手術的協助視野暴露、切開、縫合等操作的第二助手，變成只能在臺下觀摩的旁觀者。洗手、穿衣、上臺、縫合等基本的手術操作機會減少，明顯不利于本科實習生基礎臨床技能的鍛煉和成長。此外，目前許多肺部手術需要借助于術前的三維重建［11］，三維重建技術建立在熟悉的臨床解剖、熟練的軟件操作基礎上，這些都需要長時間的學習和技術積累。很多時候，這些工作是由有經驗的住院醫師或者研究生完成。由于不能參與到重建過程，絕大部分的臨床實習生見到完成的重建3D影像后都無法正確地進行解剖結構識別，很難與臨床帶教老師形成共鳴，更無法結合手術過程中看到的實景進行融合學習。

這些手術方式上的局限性給臨床實習教學帶來了明顯的影響。實習生的臨床工作，尤其是外科實習生的臨床工作積極性會大大減低，導致實習生的臨床工作參與度降低，手術操作鍛煉機會的減少也帶來了實習生臨床操作技能提升的有限性。作為從理論課堂學習到真正臨床工作重要的橋梁，缺失了臨床操作技能的鍛煉機會，臨床實習帶教的意義也就失去了一大半。因此，解決手術方式局限性也是實習帶教過程中的重點問題。

（二）解決方案

針對手術方式上的局限性，帶教老師也進行了一些解決方案上的探討。比如考慮全面培養學生圍手術期的工作能力，讓其掌握手術的適應證、禁忌證；嘗試通過手術視頻來增加實習生的臨床經驗，但是這些都沒有解決直觀的手術及技能操作實操的問題。為此，筆者提出一些解決措施。第一，在觀摩微創手術的過程中，結合臨床模型由臨床帶教老師進行專門的解剖講解。胸腔及肺的模型講解結合真實的手術操作視野可讓解剖理解更加直觀。第二，可以組織專門的臨床實習操作技巧培訓和競賽。微創操作過程精細，手術過程中無法真實體驗的操作可以采取模擬的腔鏡操作器械來實現。可以在觀摩手術后，選擇合適的時間借助于臨床操作技能中心的模擬器械進行操作培訓和競賽。這一過程還可以加入標準手術病例的視頻播放反復學習。與實景觀看了手術后的體會相結合，可以讓操作訓練更加有沉浸感和真實感。第三，可以讓一部分感興趣的臨床本科實習生參與到三維重建的過程中，利用3D 打印技術［12］，打印出部分重建的肺部血管、氣管模型，對照重建進行辨認教學，使實習實踐教學擁有更加具象的特點。手術作為臨床實習過程，尤其是胸外科實習過程中最引人入勝的臨床帶教學習機會，能夠在有限的時間內，把手術的帶教作用最大化，對臨床本科實習生醫學興趣和診療思維的培養可以起到舉足輕重的作用。

四、結 論

由于上文闡述的諸多因素，包括病例的種類、手術方式的局限性、住院周轉的加快等等，都為臨床本科生的實習帶教帶來了不少限制，系統全面地解決臨床病例局限性的方法仍然有待完善。本文嘗試分析了其中的原因，并且從臨床實習帶教老師、帶教方式、實習生等諸多方面提供了一些解決病例局限性的可行方案，當然，這些都離不開醫院管理層的重視、帶教老師的規范化培訓和臨床本科生對自身要求的提高。從改善臨床本科生接觸病例種類、地點、管理時間、手術方式學習等諸多方面的掣肘因素，可以解放單一科室的病例限制，有利于實習生更加完善地系統學習臨床實踐知識，將理論知識轉化到臨床應用。作為醫院、帶教老師、臨床本科實習生、患者等都可以從中受益，從而達到多方面共贏的結果，最終達到突破臨床病例局限性，提高本科生臨床教學的正面效果。