急性躁狂發作患者的沖動行為及護理

宋力 磨麗莉

南寧市第五人民醫院，廣西南寧市 530001

【提要】 急性躁狂發作患者精力旺盛、言語動作增多、行為魯莽，容易發生沖動行為。沖動行為是急性躁狂癥患者最常見的臨床表現之一，而攻擊行為是沖動行為中最常見的表現形式，常危害到他人的人身安全。本文就急性躁狂發作患者的沖動行為及護理研究進展進行了綜述，旨為臨床護理提供參考。

急性躁狂發作患者的主要臨床表現為情緒高漲、興奮話多、精力旺盛、動作增多、睡眠減少，患者自感腦子變靈活、人變聰明，說話夸大其詞、眉飛色舞、興高采烈，注意力不集中常隨境轉移，好管閑事，做事有頭無尾，易激惹，無故發脾氣，稍有不順則暴跳如雷，甚至出現沖動行為或攻擊行為[1-2]。攻擊行為是指患者故意傷害周圍人的軀體或破壞其他目標(如物體)的行為，會給患者、醫務人員及病友帶來人身傷害及嚴重后果。躁狂癥發作患者的攻擊行為發生率顯著高于正常人，居精神疾病患者中的第二位，僅次于精神分裂癥患者[1]?；颊呷菀讻_動的主要因素有：患者個性暴躁，既往有攻擊史；患者不適應住院環境，醫務人員管理方法不當激怒患者；合并精神病性癥狀的患者受到被害妄想、命令性幻聽等影響；患者情緒高漲、行為魯莽、興奮躁動但治療依從性差，欲外逃且不聽從解釋[3-4]。躁狂癥發作患者的攻擊行為是精神科病房管理最棘手的問題之一，患者的沖動或攻擊行為往往難以預料，加強對患者攻擊行為危險因素的評估，及時對患者的攻擊行為進行有效干預是精神科危機干預的重要內容。本文就急性躁狂發作患者的沖動行為及護理研究進展進行綜述，旨為臨床護理提供參考。

1 確保住院環境安全

急性躁狂癥患者由于精神障礙、辨認能力和控制能力差，行為盲目，他人對其稍有不同意見則發怒，容易產生攻擊性行為，危害患者自身及周圍人的安全。因此，對急性興奮躁動的患者要盡量單間隔離，保持環境安靜，避免其他患者圍觀吵鬧以免增強患者的興奮性、加重其行為障礙?；颊叩牟》繎h離活動廳，避免患者聽到高亢的音樂或節奏感強烈的電視樂曲而興奮躁動不安，亂喊亂叫或發生沖動及攻擊行為[5-6]。要注意保持患者病房的空氣流通、環境整潔，保持溫度適宜。躁狂發作患者精神活動增加，常好管閑事，好打抱不平；常抱怨或小題大做，瞎指揮，若不按他的意愿行事則容易與人發生沖突，因此醫護人員要盡量滿足患者的合理要求，積極處理患者的訴求?；颊咴谠绞侨硕酂狒[的地方越興高采烈，容易與圍觀者發生肢體接觸或言語相互攻擊而導致傷害事故的發生。盡量不讓躁狂發作者們一起活動，減少患者間高漲情緒的相互感染可有效減少患者興奮沖動行為的發生。對有強烈自殺企圖的患者，要避免安排其在靠墻的床位，以免患者撞墻造成自身傷害；對其進行保護性約束時要定期巡查，避免自行松脫，要讓患者的一切活動在工作人員的視線范圍內[7-9]。在對患者進行護理干預時，態度要和藹、真誠、嚴肅認真，與患者交談時語言要溫和，不要大聲詢問或大聲催促患者，以免患者反感或抵觸而導致攻擊行為的發生。護理人員要時刻提高安全意識，加強病房物品的管理，定期對病區進行安全檢查，包括檢查門窗、病床、窗臺及各個角落，收繳竹筷、飯勺、小玻璃片等能成為患者攻擊工具的各種危險物品，確保病區安全。盡量減少強行約束患者，在患者出現高度激惹或興奮時對其加以約束，易引起患者強烈抵觸或反抗，易導致患者沖動傷人毀物。躁狂發作患者與精神分裂癥患者不一樣，前者情感高漲，自作聰明，趾高氣揚， 大聲講話，高聲唱歌，意見和要求多，如有時會聲稱自己是作家，要紙筆等，對其順從、恭維、或勸說或可收到預期的效果；在患者拍打桌子、亂踢門等時，強行阻攔反而更容易激怒患者而造成其情緒失控、沖動或出現破壞行為，此時可暫時不理會，其發泄情緒后會自行平息。合并精神性癥狀的患者因受幻覺妄想支配，會有沖動行為，可給予藥物治療或暫時加以約束，以保護患者及他人的安全。

2 加強安全檢查

要主動接觸新入院患者，向其介紹住院環境及有關制度，幫助患者盡快適應環境，向患者介紹作息時間、注意事項，取得患者的配合，可有效減輕患者的焦慮等不良情緒，減少沖動行為的出現。對新入院患者進行安全檢查時，要先做好解釋工作，不宜強行檢查；對不能帶入病區的危險物品可讓其家人帶回或由科室暫時替患者保管，盡量滿足患者的合理要求，盡可能避免患者產生激越行為。與過度躁動患者接觸或交談時，要耐心傾聽，輕聲細語與之交談，不宜大聲呼喚，同時仔細觀察患者的情緒反應及言行變化，努力掌握患者的心理特點和精神行為問題。根據患者的心理問題，做好針對性的預防、心理疏導及各項日常護理工作。對興奮、滔滔不絕的患者，要盡量用簡短的言語交代患者，不宜與其進行過多的交談，不能諷刺或嘲笑，不耐煩對待或不當接觸會招致患者的攻擊，要適當引導和轉移興高采烈患者的注意力，如讓其熟悉其寢室或要求其放置好個人物品等轉移注意力，終止交談[1，10-11]。

3 精神病性癥狀護理

嚴重躁狂發作或雙相躁狂發作患者往往合并有精神病性癥狀，患者在幻覺、妄想狀態下出現不協調的精神運動性興奮，受被害妄想或夸大妄想的影響，不信任他人、懷疑工作人員害自己，出現心理恐懼、精神緊張、憤怒，會出現突然沖動行為或暴力行為，對此要及時判斷并加以處置。將有沖動、傷人、毀物行為史的患者安排在特設病室，密切監護；仔細觀察患者的言語、行為和情緒變化，做好安全防范及日常護理工作[12-13]。處理沖動、有傷人毀物等行為的患者時，可用溫和的語氣對患者說，“你生氣啦？請放下手中的物件，你有什么要求呢？我們可好好談談”；千萬不能與患者正面對抗，而應一邊穩住患者的情緒一邊求援，待馳援人員到場后，可通過轉移患者的注意力從側面搶奪患者的危險物件，或共同約束患者；對患者進行單人安置，防止其與其他患者相互騷擾、攻擊和傷害，注意觀察受約束患者約束部位的血液循環。在對自我評價過高、夸大妄想或激情發作的躁狂發作者護理時，要首先做心理疏導工作，避免指責患者，更不能辱罵、約束、體罰患者，以暴制暴不利于控制病情，反而會引起患者的憤怒情緒及強烈的反抗；對躁動不安、大喊大叫，出現魯莽行為的患者，要千方百計讓其情緒平復，在確保安全的前提下做好解釋工作，讓患者認識到這是其病態的表現。對存在明顯沖動行為先兆的患者，要及時向醫師匯報，及時處置，避免激惹患者；對有幻覺妄想傷人、自殺或自傷風險比較高的患者應嚴密監護， 除請其家人陪護外，必要時采取保護性約束措施， 同時給予心理疏導、心理支持，或與醫生溝通后積極進行藥物治療，以盡快控制其情感癥狀和精神癥狀。對存在關系妄想的患者，不宜與其低聲交談，以免引起患者的猜疑及攻擊。躁狂發作患者的性欲亢進，有追逐異性、裸體行為，女護士要注意防范，不要單獨與其接觸，要盡量與男護士一起查房；對追逐異性及裸體的女患者，男護士要提防其摟抱及挑逗，預防其達不到目的時發生沖動行為、誣告或投訴。

4 日常生活及藥物治療護理

4.1 日常生活護理 急性躁狂發作患者話多、活動多、睡眠時間少，有時極度興奮，經常滔滔不絕說話，整天忙忙碌碌，會消耗患者大量的體力及精力，若不及時補充水分易發生脫水；患者口干舌燥，容易煩躁不安而加重自身的行為障礙，因此要督促患者攝入足夠的水分[6，10]?？簥^患者皮脂腺分泌旺盛、汗多、抵抗力下降易發生感染，護理人員要幫助其搞好洗臉、刷牙、洗澡、洗頭及更換衣物被單等個人衛生，保持皮膚清潔。患者受精神癥狀的支配，常拒食拒藥，及時對其進行鼻飼及注藥可快速控制病情，緩解其精神運動性興奮行為紊亂。部分患者興奮躁動、不知饑飽、暴飲暴食、不注意飲食衛生，對這類患者要督促其按時進餐、定量進餐，保證營養物質的攝入。躁狂發作患者在用餐時會經常走動、大聲喧嚷、反復提意見或給不愿進食的患者喂飯，會影響自身及其他患者進食，有時甚至與病友發生沖突，出現沖動行為，有條件時最好讓其單獨用餐。

4.2 藥物治療護理 急性躁狂發作患者無自知力、治療依從性差、有潛在的藏藥行為，要耐心對其講明服藥的重要性和必要性，發藥時要認真觀察患者的服藥情況，在患者服藥入口并咽下后才能離去；對服藥后出現嚴重不良反應的患者，要及時通知醫師及時處理。躁狂癥患者思維活躍、反應敏捷、好管閑事，但對自身疾病缺乏正確的認識，擔心治療藥物對身體有不良影響，容易產生焦慮、抵觸情緒，甚至與工作人員作對，產生沖動行為，其行為缺乏目的性，容易傷害他人[14]。鋰鹽是治療躁狂癥患者首選的情緒穩定劑之一，可導致腹瀉、嘔吐等不良反應的發生，加上患者活動過度、多汗，極易導致患者出現低鈉血癥、鋰鹽中毒。鋰鹽中毒所致的中樞神經系統癥狀有意識模糊、對答不切題、口齒不清、手震顫、來回踱步坐立不安、步態搖晃欲摔等，及時給患者停藥、大量補液、補充氯化鈉及營養、補充足夠維生素等可使病情很快好轉，否則會導致患者意識障礙加重、尿便失禁、血壓不穩或進入譫妄狀態，甚至傷人、自傷等的發生。因此，對使用鋰鹽治療的患者，要督促患者服藥時用鹽水送服；對出汗較多的患者要及時補充生理鹽水，同時注意觀察患者的大小便情況(多尿、腹瀉等)[14-15]，確保患者的用藥安全。

5 心理護理及娛樂

現代的康復理念是藥物治療與心理治療、社會康復同步進行。心理護理能幫助患者減少焦慮抑郁情緒，改善睡眠，提高對疾病的認識及自我管理能力[16]。在急性期，可根據患者的癥狀、愛好、不同心理狀態等特點采取不同的心理干預措施進行護理。通過與患者面對面的晤談取得患者信任，在建立良好護患關系的基礎上，為患者提供情感支持、建議、鼓勵及解釋等支持性心理護理服務，從而幫助患者適應環境、適應自我角色的變化，提高應對困難處境的能力[17-20]；鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，積極完成康復治療任務。不良的認知與患者不合作、治療依從性差及攻擊行為的發生密切相關，心理護理能提高患者對治療重要性的認識、改善自知力、提高治療主動性，幫助患者建立良好的認知模式，調動患者的正性情緒，減少不良行為的發生。

通過健康教育，向患者宣講精神衛生相關知識，能幫助患者了解躁狂發作的危害、治療及康復；鼓勵患者以積極的態度接納自我，能幫助患者學會控制情緒及合理宣泄情緒，培養健全的人格，減少無故發脾氣行為；給患者講解整潔的著裝、禮貌待人等在社交中的重要作用，能幫助患者搞好個人清潔衛生，學會整理內務、洗衣服等日常生活。

躁狂癥患者計劃多但做事常有始無終；愛熱鬧，精力旺盛，但情緒急躁；軀體常躁動不安，判斷力及控制能力差，一旦不滿則隨意發泄情緒，甚至出現破壞、傷人及傷己行為?？砂才呕颊邊⒓右恍┬∫幠５墓手委熁顒雍蛻敉饣顒?，使患者的精力和體力得到一定的宣泄和消耗，但要注意避免讓患者參加大型的、熱烈的活動。對患者從正面進行鼓勵，能增強其自尊心，減少其自卑自棄行為；對言語多、激惹性高或不能接受勸告和說服的患者，讓其參加輕松的文娛活動，如下棋、繪畫、書法、寫作、聽輕音樂等，可轉移其注意力，降低其興奮狀性，減少沖動行為的出現。

6 患者出走的護理防范

躁狂發作患者的特點是思維活躍、夸大其詞、活動量增多、行為不顧后果，由于自知力缺乏，會千方百計出走。患者常會尾隨工作人員，趁其不注意搶奪鑰匙以便出走；常常鼓動其他患者鬧事或合謀出走，經常找理由外出或在醫院進行器械檢查時突然逃跑。因此，對初入院的患者應嚴格進行出走行為的評估，采用出走行為評估量表進行評定。量表由既往有外逃病史、強制性入院、常在門口逗留、自知力缺乏等項目組成，總分超過15分的患者為出走高?；颊?。應將出走高危患者安置于重點房間觀察，拆散、斷絕其與同伙的聯系，將他們分住于不同的病區；嚴格交接班制度，將情況向主管醫生匯報以便抓緊治療，在晚間給予患者鎮靜劑助眠；暫時不讓患者參加戶外工娛活動；加強對患者進行疾病健康教育，給患者播放輕松愉快的電視劇，為患者增加室內娛樂性活動。