112例血液透析患者帶隧道中心靜脈導管置入及使用情況分析

宛家奎 水潤芝 李金玉 章凌云 汪成軍 王群鷗 葉茵 邵玨

安徽省黃山市人民醫院血液凈化科，黃山市 245000

隨著慢性腎臟疾病和終末期腎臟疾病患病率的持續增高，維持性血液透析患者數量持續增加。終末期腎臟疾病患者在進行血液透析治療時，原則上應具有可以使用的自體動靜脈內瘺或移植血管內瘺[1-4]。但美國腎臟數據系統顯示，2012年美國終末期腎臟病患者血液透析采用帶隧道中心靜脈導管(TCDC)進行透析者約占全部血液透析患者的61%[5]，主要是因TCDC更適合于自身血管纖細、血管鈣化嚴重或多次內瘺手術失敗的患者。內瘺血管狹窄、堵塞而不能進行重建的患者，通常一般情況差，存在嚴重低蛋白血癥、心功能極差不能耐受動靜脈分流手術、有腹膜透析相對禁忌證、合并腫瘤預期壽命有限。以往臨床上對維持性血液透析患者常使用不帶隧道的中心靜脈臨時導管(NCDC)進行血液透析治療，但極易發生感染和導管堵塞、滑脫，且需要頻繁更換，而TCDC具有導管質地較柔軟、血流量滿意、再循環率低、感染發生率低、帶管時間長等優勢，因此越來越受到青睞。2015年1月至2017年12月，我院共為112例維持性血液透析患者進行了TCDC置入術或NCDC更換TCDC術，本文就患者的置管及使用維護情況總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2017年12月，在我院進行TCDC置入術或NCDC更換TCDC術進行維持性血液透析的患者共112例。納入標準：自身血管纖細；血管鈣化嚴重不能行血管內瘺手術；多次內瘺手術失?。粌券浹塥M窄堵塞不能重建；嚴重低蛋白血癥；心功能極差；腫瘤患者，預期壽命有限。排除標準：血管條件較好，符合建立血管內瘺要求，無禁忌證。納入分析的患者中男62例、女50例；年齡22～91歲，平均67.82歲；慢性腎小球腎炎患者19例、糖尿病腎病患者41例 、高血壓腎病患者26例、其他腎臟疾病患者26例(包括多囊腎、尿酸性腎病、腎臟腫瘤、腎病綜合征、微血栓性腎病、肝硬化失代償期腎病、梗阻性腎病、剖宮產術后腎病、失血性休克性腎病等)。患者術前均行頸內靜脈B超及心臟超聲檢查，頸內靜脈直徑≥6 mm。

1.2 TCDC置管 TCDC置管在有監護條件的手術室進行，患者首選局部麻醉，不能配合患者采用全身麻醉，術中進行心電監護。深靜脈穿刺：首選右側頸內靜脈，次選左側頸內靜脈和股靜脈。穿刺頸內靜脈(位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭與鎖骨上緣構成的三角內，頸總動脈外側0.5～1 cm處)或股靜脈(位于腹股溝韌帶下方2～3 cm，股動脈內側0.5～1 cm處)后送入導引鋼絲，頸內靜脈導絲插入深度為20～30 cm，股靜脈導絲插入深度為40～75 cm。建立皮下隧道：根據穿刺點位置設計皮下隧道及皮膚開口，置入隧道器，做皮下隧道。將深靜脈穿刺的導絲遠心端穿過皮下隧道至隧道開口處，使用撕脫型擴張器經導絲送入深靜脈，將導絲和擴張器一起退出血管并使軟鞘保留在血管中，再經軟鞘送入導管將軟鞘一分為二撕開退出血管。導管置入后檢測導管動靜脈端是否通暢，不通暢者調整導管頭端位置，通暢后固定導管卡；如調整后導管外露的部分較多，則切開皮膚包埋。根據管腔的容積，用肝素鹽水(肝素總量為12.5～100 mg)封管。術后攝胸片或腹部平片查看體內導管位置及走形，要求經頸內靜脈置入導管時導管頭端位于右心房上端，經股靜脈置入導管時導管頭端位于第一腰椎上緣與第二腰椎下緣水平之間。必要時，在術中使用超聲和超聲造影技術實時確定導管尖端位置，精確放置TCDC導管[6]。NCDC更換為TCDC：從不帶隧道導管外露的靜脈端管腔中送入導引鋼絲，將導管完全退出，后續步驟同TCDC置管。

2 導管置入及使用

2.1 導管置入情況 112例患者共進行124例次TCDC置管，其中新置入TCDC 103例次；NCDC更換為TCDC共9例次(右側頸內靜脈4例、右股靜脈4例、左股靜脈1例)；TCDC更換12例次，全部置管成功。

2.2 置管出血情況 置管過程中出血量≤15 mL者118例次，出血量>15 mL者6例次，出血最多者約30 mL。

2.3 導管的使用和維護 患者手術當天、術后第1天、術后第2天即開始使用留置導管透析，透析肝素用量及透析后封管肝素用量根據患者置管情況及凝血狀況確定，將透析血流量由100 mL/min逐漸上調至250～300 mL/min，同時進行動靜脈端互換查看血流量，如血流量始終<200 mL/min需查明原因，通過調整導管頭端位置等，在血流量滿意后固定導管。術后2周拆除導管隧道出口處縫線及靜脈穿刺入口處縫線(傷口愈合差者適當延長拆線時間)。固定導管的縫線保持1個月，如果脫落或斷裂則重新縫合固定。定時更換敷料。每次使用導管后用肝素或聯合尿激酶封管。一般情況下通過改變患者體位來糾正低流量，特殊情況下使用反接技術來獲得足夠流量[7]。

2.4 透析血流量 124例次TCDC置入，導管透析流量>250 mL/min者116例次，導管透析流量<200 mL/min者8例次。對低流量導管，通過調整導管頭部位置、退出或插入0.5～5 cm導管、導管打折時適當松解皮下組織后，患者的透析流量均滿意。

2.5 導管留置時間及導管更換 全部導管留置中位數時間為10.5個月；更換導管17例次，其中因導管脫出10例次、因導管Y型分叉處開裂、漏血3例次、因導管感染2例次、因導管流量嚴重不足1例次、因自行剪斷導管1例次。

3 討 論

帶隧道血液透析中心靜脈導管的基本結構是借助一隔膜將導管分為互不交通的兩個腔，靜脈開口在前，動脈腔開口在后，動脈腔和靜脈腔各自又有若干側孔，以增加血流量。新型Palindrome帶隧道導管(本研究所用導管類型)為對稱“Z”型開口，因使用了獨特的激光切割側槽設計，動靜脈端可以互換，重復循環率低，約為1%～2%。該型導管總長有36 cm、40 cm、45 cm不等，導管動靜脈端容量相等。導管直徑14.5Fr(4.8 mm)。導管中部距Y型分叉5 cm處有一個滌綸套供結締組織長入，起到了固定導管和防止致病細菌從插管口處進入體內的作用，感染風險降低，使用壽命要明顯長于中心靜脈臨時導管[8]。

將導管送入頸內靜脈有兩種方法，一是由引導導絲送入，一是由導管撕脫鞘送入。第一種方法的主要缺點為隧道入口處組織常常阻礙導管的置入，比較適合NCDC更換為TCDC或階梯狀導管的置入；第二種方法的主要缺點為導管頭部缺少導絲引導，容易打折或誤入其他分支血管，尤其是在股靜脈操作，比較適合頸內靜脈置管及Palindrome長期導管置入。由于下腔靜脈有屬支、左側頸內靜脈有兩處拐彎，將上述兩種方法結合起來尤其適合于股靜脈和左側頸內靜脈置管[9]。先穿刺股靜脈或左側頸內靜脈，置入心臟科專用導絲，在皮下組織擴張后送入撕脫鞘，退出撕脫鞘內支撐支架，將導絲保留在鞘內，再順導絲將中心靜脈導管導入，將導管沿導絲完全送入撕脫鞘，將撕脫鞘撕開抽出，再抽出導引鋼絲。這種方法克服了單用導絲和單用導管撕脫鞘的主要缺點，但因為撕脫鞘逆止閥中卡著導引鋼絲，逆止閥關閉不嚴會導致置管時出血偏多，可通過將撕脫鞘壓癟的方式加以解決。筆者采用該種方法為4例患者(左側頸內靜脈1例、右側股靜脈3例)置管獲得了良好的效果。

美國國家腎臟病基金會建議，透析時間可能超過3周的患者首選植入TCDC[10]，但臨床上常常先使用NCDC，在后期需要時再更換為TCDC。將NCDC更換為TCDC時應注意：(1)徹底消毒，包括導管、導管夾、肝素帽、皮膚穿刺入口；(2)置管時要抽出封管肝素；(3)經靜脈接口置入導絲要足夠深，防止退出臨時導管時導絲也完全退出；(4)退出導管后，再次徹底消毒皮膚入口；(5)原導管皮膚出口處如有感染應新做切口，經切口分離暴露導絲，再次清洗消毒導絲。

導管脫出或導管Y型分叉處開裂、漏血的患者需更換新的TCDC。早期筆者在更換TCDC時，先在原導管位于頸內靜脈穿刺處做切口，游離出導管，用血管鉗夾閉導管外露部分，在血管鉗遠心端剪斷導管棄掉，再以另外一把血管鉗夾住導管管腔壁，放開第一把血管鉗，將導引鋼絲從管腔送入，確保送入后再將殘留的導管順導絲退出，動作輕柔，待導管完全退出后壓迫切口調整導絲的深度。但這種操作過程存在導管殘端脫入上腔靜脈的風險，劉金祥等[11]曾報道1例類似事件。后期筆者更換了退管方法，對皮膚入口卡夫脫出至隧道口的病例，在外露的隧道導管上剪斷導管，經隧道管腔置入導絲；對卡夫固定在皮下的病例，在卡夫處做切口游離出卡夫，在卡夫外側端剪斷導管，從隧道管腔置入導絲，將殘留的導管順導絲退出，動作輕柔，待導管完全退出后再壓迫原頸內靜脈穿刺處并調整導絲的深度。經上述兩種方法處置后，導絲還在原皮下隧道中，可根據新隧道的走形在原頸內靜脈穿刺點皮膚切口附近做切口，經切口分離暴露導絲，將遠心端導絲從切口挑出，可避免殘留的導管滑脫進入頸內靜脈。

在日常使用中，仔細觀察皮下隧道口和外露部分導管，查看隧道口有無紅腫，局部有無壓痛及分泌物；術后2周拆除隧道出口處縫線，若固定導管的縫線從皮膚上脫落后沒有從導管固定翼上脫落，則需及時將其拆除以避免皮下組織感染或導管感染。可通過向導管內持續注入尿激酶溶液或用尿激酶和肝素溶液封管溶解血栓；應用阿加曲班可預防半永久中心靜脈導管血栓形成，效果良好，安全性高，長期應用還可減少炎癥反應[12]。目前使用的新型導管在材料和導管結構設計上得到了進一步的改進，使用Palindrome H新型肝素涂層導管可以明顯降低導管阻塞的發生率[13]。